Лейшмании. Лейшманиоз.

Подробности

Лейшмании - паразитические жугтиконосцы, вызывающие у человека лейшманиоз. Лейшмании относятся к типу Sarcomastigophora, подтипу Mastigophora, классу Zoomastigophora, отряду Kinetoplastida.
Это опустошающее заболевание, широко распространенное в тропиках и субтропиках.
Сложности с классификацией. Морфологические признаки бедны. Классификация в основном – на основании вызываемых патологических явлений и симптомов болезни, мест инфекции, вида вектора и резервуарного хозяина. Дополнительно – биохимические и серологические факторы.
Пять основных комплексов видов, 3 в Старом свете и 2 в Новом.

Лейшмании: форма и структура.

Две формы – внутриклеточная амастигота в позвоночном хозяине, и промастиготная – в насекомом-векторе.

Амастиготная: округлая, около 2,5-5 мкм в диаметре, внутри паразитофорной вакуоли в макрофаге. Хорошо выраженное ядро и кинетопласт, цитоплазма вакуолизирована и содержит лизосомы. Внешняя мембрана включает полисихаридную компоненту, но без гликокаликса.

Промастиготная: хорошо различимый жгутик. Поверхностная мембрана имеет молекулы связывания, типа гликопротеинов, и рецепторы манозы. Важно для проникновения в макрофаг. Антитела в плазме связываются с промастиготами и облегчают проникновение в макрофаг. Макрофаги имеют Fc-рецепторы на своей поверхности.

Жизненный цикл лейшманий.

Зараженная муха сем.Phlebotomidae при кровососании на позвоночном хозяине заражает его промастиготной метациклической формой. Очень быстро промастиготы захватываются.
При проникновении в макрофаг промастигота теряет жгутик и превращается в амастиготную форму.
После фагоцитоза паразита фагосома макрофага сливается с лизосомами, формируя фаголизосому.

Выживание лейшманий в макрофагах.

В фаголизосоме – продукты кислородного взрыва (перекись водорода, супероксид, гидроксильные радикалы) и мощные литические ферменты.
Стратегия защиты:

1. детоксификация с помощью антиоксидантных ферментов (трипанотион пероксидаза – уникальный антиокисдантный фермент – детоксификация перикиси водорода);
2. супероксид дисмутаза – удаляет реактивные молекулы супероксида;
3. подавление (down-regulation) – фосфогликаны на поверхности промастиготы взаимодействуют с сигнальными путями и специфически ингибируют протеин киназу С, которая запускает кислородный взрыв в ответ на внедрение паразита.
4. гликопротеины на поверхности лейшмании устойчивы к лизосомальным ферментам;
5. гликопротеины способны также разрушать лизосомальные ферменты.

После проникновения в вакуоль паразит трансформируется в амастиготную форму и начинает размножаться делением надвое. В конечном результате – лизис макрофага, а вышедшие амастиготы заражают новые макрофаги.

Насекомые – векторы (трансмиссивный путь передачи).

Ассоциация с векторами не узкоспецифична, возможны перекрытия.
Москиты видов Phlebotomus. Кровососущие только самки.
Заражение вектора – при кровососании и заглатывании макрофагов.
Старый свет – Phlebotomus sp.
Sergentomyia sp.
Новый свет – Lutzomia sp.
Brumptomyia sp.

В средней кишке насекомого амастиготы выходят из макрофагов и превращаются в промастиготную форму 10-20 мкм длиной. Многократное деление трофозоита – в результате закупорка кишечника, что вызывает движение промастигот в направлении глотки и буккальной полости. В это время – промастиготы прикрепляются к эпителию кишечника с помощью жгутика.
Промастиготы выделяют хитин-литические ферменты, которые ингибируются гемоглобином. Между кровососаниями мухи питаются соками растений, и эти ферменты активизируются. Предположительно, энзимы разрушают кардиальный клапан (в кишечнике), который в норме препятствует обратному движению кровавой пищи. Как результат – при последующем кровососании пища может двигаться в обоих направлениях, позволяя промастиготам попасть в кожу хозяина.

Лейшманиозы.

Большое число видов лейшмании. Разделение по месту развития в кишечном тракте насекомого относительно пилоруса – клапана, отделяющего желудок от задней кишки (ileum).
• гипопилорические – развитие в ileum и прямой кишке;
• перипилорические – развитие и в передней части ileum и в желудке и в глотке (зеве);
• супрапилорические – развитие в желудке и в глотке.

Заражающие человека – в основном в группе супрапилорических, и несколько в группе перипилорических.
5 основных видов, вызывающих лейшманиозы у человека.
Кожный лейшманиоз (болезнь Боровского, восточная язва, пендинская язва) – L.tropica, L.major.
Сходный жизненный цикл и сходные симптомы заболевания, но разное распространение.
Комплекс major – Сев. Америка, Ср.Восток, Западная Индия, Судан.
Комплекс tropica – Эфиопия, Индия, Европейский средиземноморский район, Ср.Восток, Кения, Сев. Африка.

В месте укуса амастиготы размножаются в ретикулоэндотелиальной системе кожи. Инкубационный период от одного дня до нескольких месяцев.

Симптомы развивающегося заболевания – появление красных узелков, как результат развитие тонких корочек на коже в месте укуса, под которыми скрывается развивающаяся язва. Близкие зараженные участки могут сливаться в обширные язвы. Если нет дополнительного заражения – спонтанно заживают в течение 2 месяцев – одного года. Однако – часто язвы оказываются местами вторичной инфекции, что может приводить к постоянному обезображиванию. Часто – заражение спирохетами или личинками мух (миазы).

После выздоровления – иммунитет.
Распространение зависит от условий обитания и распространения вектора и резервуарного хозяина. В местах плотного проживания – собаки могут быть резервуарами. В дикой природе – песчанки и другие мелкие грызуны.

Диагностика лейшманиоза.

Определение амастигот в макрофагах из соскобов тканей из инфицированных мест.

Лечение - основные принципы.

Лучше – естественное затягивание ран, так как основные – это сурьмяные препараты с сильным токсическим эффектом.
Контроль вектора и резервуарного хозяина – оба варианта сложны.

Висцеральный лейшманиоз (детский, кала-азар, кара-азар) – L.donovani.
Примерно 500 тыс. ежегодно. 90% в Бангладеш, Индии, Непале, Судане. Обнаружена и в Новом Свете – Бразилия.
Амастиготы в ретикулоэндотелиальных клетках внутренних органов: селезенке, лимфатических узлах, печени и кишке.

Инкубационный период – от 10 дней до года, обычно – 2-4 месяца. Симптомы – медленно развивающаяся лихорадка и общим недомоганием. Прогрессивное изнурение пациента с анемией. Другие классические симптомы – выпячивание абдомена из-за увеличения печени и селезенки. Без лечения – смерть через 2-3 года.

Более острая форма – 6-12 месяцев. Клинические симптомы – отек легких, лица, кровотечения слизистых оболочек, осложнение дыхания, понос.
Невысокий процент выздоравливает спонтанно, часто с пост-Кара-азарным симптомом – сильно обезображивающий дерматит лица.

Диагностика лейшманиозов.

Выявление ЛД телец, но связано со сложностью получения мазков путем биопсии. Иммунодиагностика, но есть кросс-реакция с трипаносомами. Также трудно различить заболевание и постинфекционный период.
Симптомы сходны с таковыми брюшного тифа, малярии, сифилиса, туберкулеза и возвратного тифа.

Лечение - препараты и местная терапия.

Сурьмяные препараты. Совместно с хорошим питанием белковой пищей и витаминами. При незаконченном лечении – возможны рецидивы: поэтому период лечения длительный и трудный.
Кожно-слизистый лейшманиоз – L.braziliensis, L.mexicana.
Новый Свет – Боливия, Бразилия, Перу.
L.braziliensis - Первичной поражение – места укусов. Вторично – поражение слизистых носа и глотки. В результате – сильное обезображивающее поражение губ, носа, голосовых связок. Смерть – в результате вторичной инфекции.

Диагностика трудна – не видны ЛД тельца, требуется культивирование пораженных тканей для точной диагностики. Лечение сходное, но возможно длительное (несколько лет) сохранение дремлющих стадий в слизистых.
L.mexicana – кожные формы, иногда – в слизистых. Чаще – спонтанное выздоровление спустя несколько месяцев, за исключением странных поражений уха. В последнем случае – сильное обезображивание и течение болезни до 40 лет.