Сепсис. Классификация, клиника, диагностика, лечение.
- Подробности
Сепсис - тяжелое инфекционное заболевание, вызываемое различными возбудителями с однотипной клинической картиной, не заразно, не имеет определенных сроков инкубации; системная реакция на инфекцию.
Тяжелый сепсис (сепсис-синдром) - сепсис с органной дтсфункцией, гипоперфузией (возможено: ацидоз, олигурия, угнетение сознания),АД<90
Септический шок - сепсис с некорректируемым ↓АД и ↓перфузии. летальность 90%
Гр- :эндотоксины ->спазм прекапилляров -> ишемия и ацидоз -> парез капилляров и коллапс
Гр+ :экзотоксины -> клеточный протеолиз -> высвобождение плазмокининов -> парез...
Синдром полиорганной дисфункции - тяжелое состояние с нарушением функций органов и невозможностью самостоятельного поддержания гомеостаза
Бактериемия - наличие жизнеспсобных бактерий в крови
Синдром системной воспалительной р-ции (ССВР): проявляется 2 или более признаками
1. T>38 T<36
2. ЧСС >90
3. ЦДД>20 рСО2>32 мм рт. ст.
4. лейкоциты>12х109/л или палочкоядерных нф>10%
ТЕОРИИ
1. Бактериологическая - результат развития гнойного очага и бактериемии
2. Токсическая - все из-за экзо- и эндотоксинов
3. Аллергическая - аллергия на токсины
4. Нейротрофическая
5. Цитокиновая Ertel 1991 - микроб приводит к чрезмерному поступлению в кровоток цитокинов, а главное ↑TNFa → Il1,6,8 → формирование ССВР
А потом иммунодепрессия из-за ↓ Il2
Классификация
• Первичный (криптогенный) и вторичный (на фоне гнойного очага)
• По локализации очага - хирургический, гинекологический, урологический и тд
• По виду возбудителя
• По источнику: раневой, послеоперационный, внутренние болезни (ангина), воспалительный (флегмона)
• По времени развития: ранний (до 14 дней от повреждения) и поздний
• По клиническому течению:
1. молниеносный - через 12-24 часа после поражения, длится 5-7дней - смерть
2. острый - клинические симптомы появляются в течение нескольких дней, дл. 2-4 недели
3. подострый - дл. 6-12 недель
4. хронический - годы с ремиссиями
По р-ции организма:
1. гиперергический
2. нормергический
3. гипоергический
По клинико-анатомическим признакам
1. септицемия
2. септикопиемия (с метастатическими гнойными очагами)
По фазам клинического течения
1. фаза напряжения - стимуляция гипофизарноадреналовой системы
2. катаболическая - нарушение метаболизма, преобладает катаболизм, нарушение КОС и водно-электролитного
3. анаболическая - с 10-12 дня - восстановление обменных процессов (особенно протеины)
4. реабилитационная - полное восстановление обменных процессов
Этиология:
Сначала патогенные микроорганизмы, микробные ассоциации. У Гр- важную роль играет эндотоксин. На 2-3 неделе происходит смена доминирующей микрофлоры - главная роль у эндогенных анаэробов
Продукты распада тканей ведут к интоксикации и дегенеративным изменениям органов.
Патогенез:
1. микробиологический фактор - вид, вирулентность, длительность воздействия, резистентность (например, при нерациональной АБ терапии)
2. состояние и размер очага внедрения, его кровоснабжение
3. реактивность организма
Токсин вызывает чрезмерную воспалительную реакцию.
Клиника:
Жалобы: жар, озноб; высокая Т при не нарушенном оттоке гноя из раны - при септикопиемии - гектическая лихорадка; слабость, потеря аппетита и тд
Объективное исследование:
1. осунувшийся, землистый/желтоватый цвет кожи; сухой язык с налетом
2. АД нормально или ↓
3. увеличение селезенки
4. вторичные гнойные чаги - септикопиемия
5. прогрессирующее ухудшение и истощение
Первичный очаг: вялость, кровоточивость и бледность грануляций, задержка отторжения некр. тканей
Лабораторные данные:
1. лейкоцитоз со сдвигом влево
2. ↓Hb и эритроцитов, иногда тромбоцитов.
3. пртотеинурия, цилиндрурия, гематурия, лейкоциты
4. посев крови 3р/день 3 дня подряд
Для оценки степени тяжести - SAPS - оценка отклонения основных параметров (14 штук) от нормальных в сторону уменьшения и увеличения оценивается в баллах 0-4.
Диагностика:
Алгоритм:
1) общие симптомы: T>38 T<36, ЧСС >90, ЦДД>20 рСО2>32 мм рт. ст., лейкоциты>12х109/л или палочкоядерных нф>10%
2) признаки органной недостаточности
3) легкие: необходимость ИВЛ
4) Сердечно-сосудистая: АД<90
5) кровь: ↓тромбоцитов
6) ЖКТ - динамическая кишечная непроходимость, рефрактерная и медикаментозная терапия больше 8 часов
7) печень - трансаминазы>в 2р, билирубин>34мкмоль/л
8) почки - ↑креатинин и олигурия
Хирургический сепсис синдром:
1. значимый очаг
2. 3 общих симптома
3. 1 признак органной недостаточности
Маркеры:
- анемия, ↓Hb на 60% ниже нормы - вероятность выздоровления - 10%
- ↓лейкоцитов, влево; ↑лимфоцитов говорит об улучшении
- интегральные показатели интоксикации
- ↓тромбоцитов
- ↑СОЭ - прогрессирование
- ↓ фосфата
- ↑ лактата
- активация протеолиза
- концентрация средних молекул (300-500 Да)
- TNF Il
- CРБ и прокальциотонин
Лечение:
Местное:
удалить некроз - максимально широко, можно ампутировать
после операции - физиотерапия и промывание антисептиком
- глухое или частичное закрытие шва с промыванием АБ и антисептиками
- снижение контакта с госпитвльными штаммами
- уменьшение рассеивания инфекции
- профилактика раневого истощения
1. открытый способ ведения раны (основной)
2) видно как там поживает воспаление
3) если нельзя выполнить полную некрэктомия за 1 раз
4) при вероятности анаэробной инфекции
- иммобилизация, гипербарическая оксигенация
Общее:
- антибактериальная терапия
1) С первого дня 2 препарата первой (полусинт. пенициллины+аминогликозиды) очереди и 1 - второй (например, цефалоспорины)
2) парентерально, мин 1 препарат - в/в
3) Если неэффективно - препарат резерва (карбапенемы и тд)
4) целесообразны комбинации
- Инфузионно-трансфузионная терапия
5) КОС и вода
6) детоксикация, в т.ч. форсированный диурез, гемофильтрация
7) питание
8) Иммунокоррекция
- пентаглобин
- зигрис - протеин С
- гемотрансфузии
- препараты тимуса
- Igy
- Il 2
- полиоксидоний: влияет на макрофаги и нейтрофилы
- глюкокортикоиды
9) Компенсация функций органов и систем
ИВЛ, для реалогиия, питание, глюкокортикоиды, НПВС
