Признаки беременности. Акушерское обследование. Техника осмотра в гинекологии.

Подробности

Для ведения беременности важно знать, во-первых, ее признаки, а также уметь производить гинекологический осмотр беременной.

Плацента: материнская часть (звернистая, без пуповины) / плодовая часть (гладкая, с сосудами и пуповиной)
ПЛОД В МАТКЕ:
1)    Членорасположение (мелкие части) – сгибательное/разгибательное
2)    Положение (продольные оси плода и матки) – продольное/поперечное/косое
3)    Позиция (спинка к правой/левой стороне матки) – первая (спинка слева)/вторая (справа)
4)    Вид позиции (спинка к передней/задней стороне матки) – передний (спинка кпереди)/задний (спинка кзади)
5)    Предлежание (отношение крупной части ко входу в малый таз) – головное/тазовое
Продолжительность беременности – 280 дней

Признаки беременности:
ПРЕДПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ – тошнота, изменение обоняния, сонливость, пигментация, учащение мочеиспускания, увеличение живота и мол.желез
ВЕРОЯТНЫЕ (объективные) – вторичная аменорея, увеличение молочных желез и молозиво, цианоз влагалища и шейки, изменения матки:
                    Увеличение матки – с 5-6 нед
                    с. Горвица-Гегара – 6-8 нед – размягчение перешейка (бимануальное исследование)
                    пр. Снегирева – изменчивость консистенции
пр. Пискачека – асимметрия матки
пр. Губарева-Гауса – подвижная шейка
пр. Гентера – перегиб матки кпереди
+ пальпация мол.желез, исследование в зеркалах, влагалищное, бимануальное
ДОСТОВЕРНЫЕ (2я пол. беременности) – пальпирующиеся части плода, сердечные тоны (с 18-19 нед), движения плода (с 18-20 нед), УЗИ (с 4-5 нед)

ТЕХНИКА ОСМОТРА

(Таблица с полосой прокрутки. На мобильных устройствах передвигайте таблицу нажатием на экран)

ИССЛЕДОВАНИЕ ОТДЕЛЯЕМОГО ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ.
До начала антибиотикотерапии стерильным одноразовым тампоном

1) Наружные половые органы, преддверие: до мануального исследования, тампонами с патологически изменённых участков

2) Влагалище: после введения зеркала тампоном из заднего свода или с патологически изменённых участков слизистой оболочки; с целью культурального исследования тампон помещают в стерильную пробирку. С целью микроскопии пробу переносят на предметное стекло, перекатывая тампон, чтобы материал распределился равномерно; мазок высушивают на воздухе, фиксируют 96% раствором этанола (2–3 капли на мазок до полного испарения), маркируют стекло и в закрытой ёмкости отправляют в лабораторию.

3) Шейка матки: после обнажения шейки матки в зеркалах её тщательно обрабатывают ватным тампоном, затем стандартный ватный тампон вводят в шеечный канал (корнцангом?), берут отделяемое, вынимают тампон, не касаясь стенок влагалища, и помещают его в пробирку с транспортной средой. Иногда - специальным тампоном-щёточкой, который вводят в канал после удаления слизистой пробки. После введения тампона-щёточки в цервикальный канал на 1–2 см его вращают несколько раз, чтобы получить клеточный соскоб, не допуская скарификации.

4) Матка: при использовании специального устройства, имеющего наружное покрытие на шприце-аспираторе. Соблюдая правила асептики, проходят цервикальный канал и в полости матки раскрывают наружную оболочку шприца, после чего аспирируют содержимое. После этого закрывают наружную оболочку и вынимают зонд из матки.

ОБСЛЕДОВАНИЕ БЕРЕМЕННОЙ:
1)    Опрос (возраст, жалобы, условия, наследственность, заболевания, менструации, выделения, половая функция, муж, паритет и теч. берем.)
2)    Осмотр (рост, телосложение, кожа, молочные железы, осмотр живота)
3)    Исследование других систем
4)    Измерения:
ОКРУЖНОСТЬ ЖИВОТА – на уровне пупка
ВЫСОТА СТОЯНИЯ ДНА МАТКИ – до лонного сочленения

ИССЛЕДОВАНИЕ ТАЗА:
1)    РОМБ МИХАЭЛИСА (11 Х 10)
Верх – между остистым отростком L5 и началом среднего крестцового гребня
Бока – задневерхние ости подвздошных костей
Низ – Верхушка крестца
2)    ФОРМА ЛОБКОВОГО УГЛА – (90-100^о) – лежа на спине, ноги согнуты к животу, ладон.поверх. больших пальцев к ниж. краю симфиза)
3)    НАРУЖНАЯ ПЕЛЬВИОМЕТРИЯ (Тазомером (прямой – обычным, поперечный – перекрещ.ветвями), при подозрении на сужение выхода)
– лежа на спине, ноги согнуты к животу и разведены

Прямой размер выхода: От середины нижнего края симфиза до верхушки копчика    11 (истинный = 11 – 1,5 = 9,5) см
Поперечный размер выхода: Между внутренними поверхностями седалищных бугров    9,5 (истинный = 9,5 + 1,5 = 11) см

4)    КОСЫЕ РАЗМЕРЫ (при кососуженном тазе)
- от передневерхней ости подвздошной кости одной стороны до задневерхней другой
- от верхнего края симфиза до задневерхних остей
- от надкрестцовой ямки до передневерхних остей
5)    ИНДЕКС СОЛОВЬЕВА (14 см) – окружность запястья

6)    НАРУЖНАЯ ПЕЛЬВИОМЕТРИЯ (Тазомером)

А) Женщина лежит, ноги вытянуты и вместе (пропальпировать соотв.точки и прижать пуговки тазомера):
             
Distantia spinarum: Между передневерхними подвздошными остями    25 см
Distantia cristarum: Между наиболее отдаленными точками гребней подвздош. костей    28 см
Distantia trochanterica: Между большими вертелами подвздошных костей    31 см
Разница – 3 см                
           
Б) Лежа на боку, нижняя нога согнута, верхняя вытянута

Conjugata externa = наружная конъюгата
(прямой размер таза) От верхушки ромба Михаэлиса до верхненаружного края симфиза    20 см

*** СПОСОБЫ ОПЕДЕЛЕНИЯ ИСТИННОЙ КОНЪЮГАТЫ:
1)    Наружная конъюгата (от верхушки ромба Михаэлиса до верхненаружного края симфиза) – 9 см (20-9 = 11)

2)    Диагональная конъюгата (при влагалищном исследовании: II-III палец во влагалище, ребро ладони упирается в симфиз, фиксировать точку пальцем другой руки: от нижнего края симфиза до самой выдающейся точки мыса) – 1,5 см (12,5-1,5 = 11)
в норме мыс не всегда достигается

3)    По величине вертикального размера ромба Микаэлиса (равен ей) – 11 см

4)     По индексу Франка (от яремной вырезки до ост.отростка 7 шейного позвонка, равен ей) – 11 см

ПРИЕМЫ ЛЕОПОЛЬДА

Первый прием Леопольда. 1 – высота стояния дна матки (срок), части плода в дне матки (положение, косвенно – предлежание)
Второй прием Леопольда. 2 – позиция плода (и состояние круглых маточных связок)
Третий прием Леопольда. 3 – предлежащая часть
Четвертый прием Леопольда. 4 – предлежащая часть, положение головки, степень вставления (баллотирование)

АУСКУЛЬТАЦИЯ: акушерским стетоскопом, с 20 недели, лучше выслушивается ближе к спинке (кроме лицевого предлежания) и к голове

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПРЕДПОЛАГАЕМОЙ МАССЫ ПЛОДА: масса (г) = окружность живота (см) х высота дна матки (см)

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СРОКА БЕРЕМЕННОСТИ
1)    По 1 дню последней менструации (1 день 1 ненаступившей менструации – 14-16 д)
2)    По 1 шевелению (18-20 нед)
3)    По 1 явке в женскую консультацию (по УЗИ:)
4)    По величине матки (6 месяц – до пупка, 38 недель максимум, 40 – вниз)
5)    По УЗИ (бипариетальный размер, окружность головки, длина бедренной кости)

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СРОКА РОДОВ
1)    По 1 дню последней менструации (1 день последней менструации – 3 мес + 7 д)
2)    По 1 дню ненаступившей менструации (1 день ненаступившей менструации – 14-16 д + 273-274 д)
3)    По 1 шевелению (+ 5 мес для первобеременных, 5,5 для повторнобеременных)
4)    По предвестникам (центр тяжести кпереди, опущение живота за 2-3 нед, выпячивание пупка, изменения нервной системы, потеря 1-2 кг за 2-3 дня, тянущие боли, слизистая пробка, зрелая шейка (шкала Бишопа и др.)

0-2 = незрелая, 3-4 = недостаточно зрелая, 5-8 = зрелая