История болезни - психиатрия - шизофрения

Подробности

Клинический диагноз: Шизофрения, параноидная форма, приступообразное течение. Синдром Кандинского-Клерамбо. Аффективно-бредовой синдром на фоне выраженных личностных изменений.

I. Паспортные данные

Фамилия, имя, отчество – С.И.О.

Пол – женский

Возраст – 46 лет (23.11.1964)

Постоянное место жительства – г. Москва

Профессия – не работает

Дата поступления – 16.03.2011

Дата курации - 27.04.11– 29.04.11

II. Жалобы

На момент осмотра предъявляет жалобы на подавленное моральное состояние из-за одержимости бесом, который со слов пациентки находится внутри неё в левой половине грудной клетки.

III. Анамнез жизни и анамнез заболевания (со слов больной и по сопроводительной документации)

Психопатологическая наследственность - отец неоднократно лечился в психиатрической больнице.

Беременность у матери протекала нормально, роды в срок, без осложнений. Родилась в Москве, в семье была первой из 2 детей.

Росла и развивалась в соответствии с возрастом. Посещала детские дошкольные учреждения. Была активной, общительной, упрямой, имела много подруг и знакомых.

В школу пошла в 7 лет, закончила 8 классов. Успеваемость хорошая, ничем серьезно не увлекалась. После школы поступила в ПТУ №35 на специальность электромонтер. Затем в течение 8 лет работала на АТС. Параллельно с работой поступила и училась в техникум связи.

С 1992 года увлекалась нетрадиционными методами лечения, обращалась к целителям, занималась черной и белой магией, после чего, со слов пациентки, «Бог разгневался на нее, она стала одержима бесами». Затем стала испытывать негативное воздействие от окружающих, предполагала порчу, колдовство. Со слов пациентки она стала слышать голоса бесов, говорила, что они управляют ей, что она сама себе не принадлежит. По ночам бесы выходили из нее, во время этого пациентка громко и подолгу кричала, вследствие чего была госпитализирована в НЦПЗ с галлюцинаторно-бредовой симптоматикой. Была выписана с улучшением, поддерживающую терапию не принимала. В дальнейшем заболевание протекало волнообразно с периодическими ремиссиями в 6-8 месяцев. Во время улучшений постоянно посещала различные храмы, пытаясь «избавиться от бесов». Во время обострений периодически госпитализировалась в НЦПЗ. В 2000 году определена вторая группа инвалидности. В 2005 году закончила лечебный факультет МГМОУ. В 2006 году прошла интернатуру по терапии. На работу по специальности устроится, не смогла, работала курьером. Состояние оставалось неустойчивым, эпизодически испытывала «воздействие беса», лекарственную терапию не принимала. В 2007 году перестала работать. Появилась бессонница, отмечала усиление негативного влияния воздействия «беса», стала застывать в вычурных позах, вела себя нелепо, в течение двух месяцев находилась на лечении в ЦМОКПБ №1, выписана с улучшением. Нигде не работала, ничем не занималась. Впоследствии 4 раза была госпитализирована в ЦМОКПБ №1 в связи с обострениями заболевания. Последние несколько дней состояние изменилось, стала кричать по ночам, разговаривая с невидимыми собеседниками, считает, «что в животе у нее живут бесы, а Иисус Христос помогает от них избавиться». Сестрой была доставлена в ЦМОКПБ №1.

Состояние при поступлении: пациентка была гневлива, замахивалась на врачей, в беседу вступала спонтанно, на вопросы отвечала вне плана, громко кричала, разговаривала с невидимыми собеседниками, говорила, «что в животе у нее живут бесы, а Иисус Христос помогает от них избавиться». Отмечались паралогичность суждений («я заболела шизофренией потому что занималась нетрадиционной медициной»), резонерство (долго рассуждала о черных и белых «магах», каратэ, ушу и нетрадиционной медицине), расплывчатое мышление (на поставленные вопросы отвечала по большей части неконкретно, размыто) и амбивалентность («одержимость бесами это болезнь», «одержимость бесами это Божья кара»).

В процессе лечения стала более спокойной, контактной, более упорядоченной в поведении, обман восприятия и галлюцинаторно-бредовая симптоматика сохранились.

Перенесенные заболевания: детские инфекции, ОРВИ, наружный отит. Менструации с 12 лет, цикл установился сразу, регулярные, безболезненные. Начало половой жизни с 19 лет.

IV. Соматический статус

Общее состояние: удовлетворительное. Положение: активное. Телосложение: нормостенический конституционный тип, рост 170см, вес 65 кг, ИМТ 22,5. Температура тела: 36,7° С Кожные покровы: нормальной окраски. Кожа сухая, тургор сохранен. Ногти: Изменений ногтевых пластинок нет. Видимые слизистые: нормальной окраски, влажные. Подкожно-жировая клетчатка: развита умеренно, отложение ее равномерное, преимущественно в абдоминальной области. Отеков нет. Лимфатические узлы: Подчелюстные, затылочные, задние шейные, околоушные, передние шейные, подъязычные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются. Зев: бледно-розового цвета, отёчности и налётов нет. Миндалины не выступают за дужки, бледно-розовые, без отека и налетов. Мышцы: развиты удовлетворительно. Тонус и сила сохранены. Болезненности и уплотнений при пальпации нет. Кости: не деформированы, при пальпации и поколачивании безболезненны. Суставы: не деформированы, дефигурации нет, объем активных и пассивных движений в пределах физиологической нормы.

Система органов дыхания: Жалоб нет. Дыхание глубокое, ритмичное. Число дыхательных движений - 16 в минуту. Границы легких в пределах нормы. Ясный легочный звук над всей поверхностью грудной клетки. Выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.

Система органов кровообращения: Жалоб нет. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца ясные, ритмичные; ритм правильный; ЧСС - 82 уд/мин. Дополнительные тоны и шумы не выслушиваются. Артериальное давление 114/70 мм.рт.ст. на обеих руках.

Система органов пищеварения: Жалоб нет. Язык влажный, не обложен. Живот симметричный, участвует в акте дыхания. При пальпации живот безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены. Стул в норме.

Мочевыделительная система: Жалоб нет. Мочеиспускание не затруднено, дизурические расстройства отсутствуют. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательны с обеих сторон. Моча светло-желтого цвета, прозрачная.

V. Неврологический статус

В анамнезе ЧМТ. Зрачки D=S, реакция на свет сохранена. Нарушений двигательных функций, дрожи, судорог и других непроизвольных движений нет. Нарушения кожной чувствительности, боли по ходу нервных стволов, корешковых болей нет. Грубой неврологической симптоматики: диплопии, асимметрии носогубных складок, расстройства глотания, девиации языка не выявляется. Менингеальных симптомов нет, в позе Ромберга устойчива, изменения тонуса и симметрии мышц нет. Рефлексы симметричны с обеих сторон. Координаторные пробы выполняет.

VI. Психический статус

Больная ориентирована во времени, собственной личности, времени и окружающей обстановке. Внешне – неряшлива, неопрятна, выглядит старше своих лет. В беседе заинтересована, не соблюдает дистанцию, хватает врача за руки, легко раздражается, во время разговора демонстрирует «как из нее выходят бесы»: наклоняется к врачу и издает громкий звук «А-А-А». Речь с напором, монотонная, неэмоциональная в виде монолога. Отмечается резонерство (долго рассуждала о черных и белых «магах», каратэ, ушу и нетрадиционной медицине), паралогичность («я заболела шизофренией потому что занималась нетрадиционной медициной») и расплывчатость суждений (на поставленные вопросы отвечала по большей части неконкретно, размыто). Суждения амбивалентны («одержимость бесами это болезнь», «одержимость бесами это Божья кара»). На вопросы отвечает вне плана, часто с грубыми соскальзываниями. Настроение неустойчивое, упряма, раздражительна, быстро становится в оппозицию. Заявляет, что «она здорова, сестра упекла ее в ПБ», «сестру бы на ее место». Считает, что много лет «была одержима бесами», а сейчас «бесы просачиваясь через энергетические каналы покинули ее тело», связывает свое «выздоровление с тем, что обратилась к Иисусу, он помогает». Обманы восприятия сохранились. Суицидальные мысли отрицает, критики к состоянию нет.

VII. Лабораторные и инструментальные исследования

ОАК от 16.03 ускорение СОЭ до 40 мм/час

ОАК от 06.04 ускорение СОЭ до 35 мм/час

ОАМ от 18.03 гипостенурия, белок отсутствует

Б/Х от 06.04 гипоальбуминемия 31 г/л, общий белок 79 г/л, билирубин, холестерин, креатинин, электролиты в пределах нормы. Умеренно повышены индексы АЛТ, ЩФ и ГГТ.

VIII. Обоснование диагноза

Клинический диагноз: Шизофрения, параноидная форма, приступообразное течение. Аффективно-бредовой синдром на фоне выраженных личностных изменений. Синдром Кандинского-Клерамбо.

Диагноз шизофрении поставлен на основании наличия у больной осевого симптомокомплекса:

1) нарушение мышления (паралогичность, резонерство, расплывчатое мышление, амбивалентность)

2) остановка онтогенетического развития (длительное время не работает, не стремится найти работу, ничем не увлекается)

3) падение энергетического потенциала (не смогла устроить по специальности после интернатуры, пошла работать курьером, вскоре стала безработной)

4) изменение эмоционального резонанса (без сожаления и каких-либо эмоций говорит о смерти своего отца от голода)

5) изменение социальных связей (длительное время не заводит новых знакомств, общается только с сестрой)

6) дереализация и деперсонализация (считает, что «одержима бесами, разговаривает с ними, они управляют ей»)

Параноидная форма шизофрении поставлена на основании: бреда архаического (бреда одержимости бесами), наличия висцеральных псевдогаллюцинаций («в животе у нее живут бесы»).

Синдром Кандинского-Клерамбо поставлен на основании: наличия псевдогаллюцинаций, бреда воздействия («бесы управляют ей»); психических автоматизмов («она сама себе не принадлежит»).

Приступообразное течение поставлено, исходя из характера течения болезни – неуклонное развитие болезни с нарастающим эмоционально-волевым дефектом личности, с периодическими ремиссиями длительностью 6-8 месяцев.

IX. Дифференциальный диагноз

С эпилепсией: Нет данных о наличии в анамнезе эпилептических припадков или их эквивалентов, эпизодов сумеречного помрачении сознания, амбулаторных автоматизмов. Отсутствует эпилептоидное изменение личности. ЭЭГ-признаков эпилепсии нет.

С маниакально-депрессивным психозом: Псевдогаллюцинации, нарушение мышления, остановка онтогенетического развития, падение энергетического потенциала, изменение эмоционального резонанса, изменение социальных связей, дереализация и деперсонализация характерны для шизофрении, но не для МДП. Для МДП характерно соответствие между аффективными, двигательными, идеаторными и вегетативно-соматическими расстройствами, сезонность обострений, чего у данной пациентки не наблюдается.

X. Лечение

1) Медикаментозная терапия

· Нейролептики – галоперидол.

· Анксиолитики – седуксен.

2) Немедикаментозная терапия – трудотерапия, социальная реабилитация (после стабилизации состояния – домашние отпуска).