История болезни - ОРВИ - острая респираторная вирусная инфекция
- Подробности
Клинический диагноз:
Основное заболевание: Острая респираторно-вирусная инфекция невыясненной этиологии средней степени тяжести
Осложнения основного заболевания: Острый бронхит.
I.Паспортная часть
Фамилия, имя: В.С.
Пол: женский
Возраст: 43 года
Постоянное место жительства: г. Лыткарино, Московская обл.
Дата поступления: 24/12/2010, 13:10
Дата курации: 27-30/12/2010.
II.Жалобы
На момент курации жалобы на повышение температуры тела до 37,3ºС, заложенность носа, кашель с отделением небольшого количества светло-желтой мокроты.
На момент поступления жалобы на общую слабость, повышение температуры тела до 37,7ºС, головную боль, кашель с отделением небольшого количества светло-желтой мокроты, заложенность носа,
III. История настоящего заболевания (anamnesis morbi)
Считает себя больной с 10 декабря 2010 г., когда в течение дня впервые появились заложенность носа, ощущение общей слабости, сухой приступообразный кашель. С 11 декабря присоединилась постоянная субфебрильная лихорадка до 37,7ºС, сохранялись кашель (постепенно стал продуктивным, с отделением небольшого количества, до 25 мл, светло-желтой мокроты), общая слабость, заложенность носа. Больная к врачу не обращалась, лекарств не принимала. 20 декабря присоединилось чувство заложенности в груди, отмечалась сильная головная боль; кашель сохранялся. Принимала тамефлю по 1 таблетке 2 раза в сутки в течение 5 дней, без эффекта. В связи с указанными жалобами 24 декабря 2010 г. больная была экстренно госпитализирована во 2 инфекционное отделение ЦКБ УДП РФ.
IV. История жизни (Anamnesis vitae)
Краткие биографические данные: Родилась в 1967 году в г.Люберцы, Московской области. Росла и развивалась нормально. Образование – высшее. Замужем.
Питание: регулярное, трехразовое, калорийное, разнообразное.
Эпидемиологический анамнез: работает главным бухгалтером. Живет в Московской обл, в благоустроенной квартире, жилищно-бытовые условия хорошие. В начале июня 2010 года на 2 месяца выезжала на Украину (туризм). Контакты с инфекционными больными и контакты с животными отрицает. Парентеральные манипуляции медицинского и немедицинского характера за последние 6 месяцев отрицает.
Перенесенные заболевания: Детские инфекции (ветряная оспа, краснуха). ОРВИ 1 раз в 1-2 года, с 1990 года страдает неспецифическим язвенным колитом.
Гинекологический анамнез: менструации с 14 лет, регулярные, умеренные, безболезненные, продолжительностью 5-6 дней. 3 беременности, 1 дочь.
Аллергический анамнез: Аллергия на амоксиклав (крапивница).
Семейный анамнез: отягощен. Мать страдает от сахарного диабета и гипертонической болезни. Эндокринные и психические заболевания, геморрагические диатезы у прочих близких родственников отрицает.
Вредные привычки: курение, прием наркотиков и алкоголя отрицает
V. Настоящее состояние (status praesens)
ОБЩИЙ ОСМОТР
Общее состояние – средней тяжести, сознание - ясное, положение - активное, телосложение - нормостеническое, рост - 170 см, масса тела - 70 кг, ИМТ – 24,2.
Температура тела - 37,3ОС, выражение лица - спокойное
Кожные покровы бледно-розового цвета. Пигментаций, депигментаций, экзантем, энантем, геморрагий нет. Трофических изменений кожи, видимых опухолей нет. Кожа сухая, тургор сохранен, оволосение по женскому типу. Изменений ногтевых пластинок нет.
Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, равномерно. Отеков нет.
Лимфатические узлы: Пальпируются подчелюстные лимфоузлы справа и слева в виде эластичных, безболезненных, легко смещаемых, округлых образований, размером 1,0 х 1,0 см. Кожа над лимфоузлами не изменена. Затылочные, околоушные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые лимфоузлы не пальпируются.
Мышцы развиты удовлетворительно, тонус сохранен, болезненности и уплотнений при пальпации нет.
Кости не деформированы, болезненности при поколачивании нет.
Суставы не деформированы, дефигурации нет, объем активных и пассивных движений в пределах физиологической нормы.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
О С М О Т Р
Грудная клетка цилиндрической формы, нормостеническая, над- и подключичные ямки выполнены, лопатки находятся на одном уровне и плотно прилегают к грудной клетке, эпигастральный угол прямой, ширина межреберных промежутков умеренная. Грудная клетка симметричная, искривления позвоночника нет.
Окружность грудной клетки при спокойном дыхании - 79 см, при глубоком вдохе – 83 см, при максимальном выдохе – 75 см. Экскурсия нижнего края легкого по задней подмышечной линии: 4+4=8см.
Дыхание грудного типа, отставания одной из половин грудной клетки при дыхании нет, вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует. Число дыхательных движений – 20 в минуту в покое. Дыхание глубокое, ритмичное.
П А Л Ь П А Ц И Я
Грудная клетка безболезненна, эластична. Голосовое дрожание на симметричных участках проводится одинаково.
П Е Р К У С С И Я
Сравнительная перкуссия: на симметричных участках грудной клетки определяется одинаковый ясный легочный перкуторный звук.
Топографическая перкуссия.
Верхняя граница лёгких:
Правое лёгкое |
Левое лёгкое |
|
Высота стояния верхушек спереди |
3 см |
3 см |
Высота стояния верхушек сзади |
На уровне остистого отростка VII шейного позвонка |
На уровне остистого отростка VII шейного позвонка |
Нижняя граница лёгких:
Топографические линии |
Правое лёгкое |
Левое лёгкое |
Окологрудинная |
V межреберье |
— |
Срединно-ключичная |
VI ребро |
— |
Передняя подмышечная |
VII ребро |
VII ребро |
Средняя подмышечная |
VIII ребро |
VIII ребро |
Задняя подмышечная |
IX ребро |
IX ребро |
Лопаточная |
X ребро |
X ребро |
Околопозвоночная |
Остистый отросток XI грудного позвонка |
Остистый отросток XI грудного позвонка |
А У С К У Л Ь Т А Ц И Я
Дыхательные шумы: на симметричных участках грудной клетки выслушивается жесткое дыхание, небольшое количество рассеянных сухих басовых хрипов.
Бронхофония: одинаковая с обеих сторон над симметричными участками грудной клетки.
СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ
О С М О Т Р
Осмотр шеи: сосуды шеи не изменены; положительного венного пульса, "пляски каротид" нет.
Осмотр области сердца: сердечный горб не определяется, видимой пульсации нет.
П А Л Ь П А Ц И Я
Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1.5 см кнутри от левой среднеключичной линии, не усилен, не разлитой.
Сердечный толчок не определяется.
Эпигастральная пульсация не определяется
Дрожания в области сердца на верхушке, на основании сердца не определяется. Пальпаторной болезненности в прекордиальной области нет.
П Е Р К У С С И Я
Относительная тупость сердца.
Границы относительной тупости сердца: правая – IV межреберье, на 1 см кнаружи от правого края грудины; левая - V межреберье, на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии, верхняя - на уровне III ребра.
Поперечник относительной тупости сердца - 10 см, ширина сосудистого пучка - 4 см, конфигурация сердца - нормальная.
Абсолютная тупость сердца.
Границы абсолютной тупости сердца: правая - по левому краю грудины, левая - на 1 см кнутри от левой границы относительной тупости, верхняя - на уровне IV ребра.
А У С К У Л Ь Т А Ц И Я
Тоны сердца ритмичные, число сердечных сокращений – 74 в 1 минуту, тоны сердца не изменены. Дополнительных тонов нет. Шумы не выслушиваются.
И С С Л Е Д О В А Н И Е С О С У Д О В
Исследование артерий. Пульсация височных, сонных, лучевых, подколенных артерий и артерий тыла стопы сохранена. Пульсации аорты в яремной ямке не определяется, двойного тона Траубе, двойного шума Виноградова-Дюрозье на бедренных артериях не выслушивается.
Артериальный пульс на лучевых артериях одинаковый справа и слева, удовлетворительного наполнения и напряжения, 76 в 1 минуту.
Артериальное давление - 120/70 мм рт.ст. на обеих руках.
Исследование вен. Расширения вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей нет.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ
Аппетит сохранен, отвращения к каким-либо продуктам нет.
Стул регулярный, 1 раз в сутки, кашицеобразный, слизь с примесью крови (НЯК).
О С М О Т Р
Полость рта: язык красно-розового цвета, влажный, сосочковый слой сохранен, налетов, трещин, язв нет. Зубы санированы, сохранены. Десны, мягкое, твердое небо бледно-розового цвета, геморрагий, изъязвлений нет.
Живот правильной формы, симметричный, активно участвует в акте дыхания, видимой перистальтики, венозных коллатералей нет.
Окружность живота на уровне пупка – 75см.
П Е Р К У С С И Я
Над всей поверхностью живота определяется тимпанический перкуторный звук; свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости не определяется.
П А Л Ь П А Ц И Я
Поверхностная ориентировочная пальпация: живот мягкий, чувствительный по ходу толстой кишки; расхождения прямых мышц, грыж, пальпируемых опухлевидных образований не определяется. Симптом Щеткина-Блюмберга, Менделя отрицательный.
Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого, плотноватого, безболезненного цилиндра диаметром около 2 см, легко смещается, не урчит. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде гладкого, мягкого, эластической консистенции, безболезненного цилиндра диаметром около 3 см, легко смещается, урчит.
Поперечно-ободочная, восходящая, нисходящая ободочная кишка не пальпируются. Нижняя граница желудка методом аускульто-перкуссии определяется на 3 см выше пупка. Большая кривизна желудка и привратник не пальпируются.
А У С К У Л Ь Т А Ц И Я
На всей поверхности живота выслушивается живая перистальтика, 1-2 перистальтических шума в 1 сек. Шума трения брюшины, сосудистых шумов не выслушивается.
ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ
О С М О Т Р
Выбухания в правом подреберье, ограничения этой области в дыхании нет.
П Е Р К У С С И Я
Границы печени по Курлову:
Верхняя граница абсолютной тупости печени по правой срединно-ключичной линии - на уровне VI ребра.
Нижняя граница абсолютной тупости печени: по правой срединно-ключичной линии - на уровне края реберной дуги,
по срединной линии - в точке, разделяющей верхнюю и среднюю трети расстояния от мечевидного отростка до пупка
по левой реберной дуге – на уровне окологрудинной линии.
Симптом Ортнера отрицательный.
П А Л Ь П А Ц И Я
Край печени пальпируется по правой срединно-ключичной линии уровне реберной дуги, по срединной линии - в точке, разделяющей верхнюю и среднюю трети расстояния от мечевидного отростка до пупка, заострен, мягоэластический, гладкий, безболезненный.
Размеры печени по Курлову:
по правой срединно-ключичной линии - 9 см,
по передней срединной линии - 8 см,
по левой реберной дуге - 7 см
Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Кера, Лепене, френикус-симптом - отрицательны.
А У С К У Л Ь Т А Ц И Я
Шума трения брюшины в области правого подреберья нет.
СЕЛЕЗЕНКА
Боли в левом подреберье нет. Выбухания в левом подреберье, ограничения этой области в дыхании нет.
Продольный размер селезенки по ходу X ребра - 6 см,
поперечный размер селезенки - 4 см.
Шума трения брюшины в области левого подреберья нет.
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА
Болей в верхних отделах живота, в том числе опоясывающего характера нет.
СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ
Боли в поясничной области, нарушения мочеиспускания, отеков нет.
Припухлости, выбухания, гиперемии кожи, асимметрии поясничной и надлобковой области нет.
Поясничная область: поколачивание в поясничной области безболезненно.
Надлобковая область: над лоном определяется тимпанический перкуторный звук.
Почки: в положение стоя и лежа почки не пальпируются.
Мочевой пузырь: не пальпируется.
Болезненности при пальпации по ходу мочеточника и в реберно-позвоночной точке не определяются.
ЛОР – ОРГАНЫ
Нос: форма носа не изменена, дыхание через нос затруднено, имеется гиперемия видимых слизистых носа. Отделяемого из носа нет.
Слизистые ротоглотки гиперемированы, миндалины без особенностей. Энантем, налетов нет.
Гортань: в области гортани деформации и отечности нет. Охриплости, афонии нет.
ГЛАЗА
Веки не отечны, птоза нет. Слезотечения нет. Конъюнктива бледно-розового цвета, кровоизлияний нет. Зрачки D=S, зрачковые рефлексы сохранены. Роговица прозрачная. Нарушений зрения нет.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ
Головокружения, нарушения сна, нарушений двигательных функций, чувствительности нет.
Сознание не нарушено, ориентирована в окружающей обстановке, месте и времени. Интеллект сохранен.
Грубой неврологической симптоматики: диплопии, асимметрии носогубных складок, расстройства глотания, девиации языка не выявляется. Менингеальных симптомов нет, в позе Ромберга устойчива, изменения тонуса и симметрии мышц нет.
Чувствительность сохранена.
VI. Предварительный диагноз и его обоснование
Предварительный диагноз – острая респираторно-вирусная инфекция средней степени тяжести – поставлен на основании
- анамнеза заболевания: острое начало заболевания
- жалоб пациентки на повышение температуры тела до максимальных значений 37,7ºС, кашель (сначала – сухой, затем - с отделением небольшого количества, до 25 мл, светло-желтой мокроты), головную боль, общую слабость, чувство заложенности в груди
- данных объективного осмотра: лихорадка 37,3°С; гиперемия слизистых ротоглотки, гиперемия и отечность слизистых носа.
Диагноз острый бронхит легкой степени тяжести – может быть поставлен на основании:
: острое начало заболевания
- жалоб пациентки на приступообразный кашель (сначала – сухой, через несколько дней стал продуктивным с отделением небольшого количества, до 25 мл, светло-желтой мокроты)
- данных объективного осмотра: при аускультации грудной клетки на симметричных участках грудной клетки выслушивается жесткое дыхание, небольшое количество рассеянных сухих басовых хрипов
Необходимо провести дифференциальный диагноз между следующими респираторно-вирусными заболеваниями:
При гриппе заболевание начинается более остро, интоксикация выражена в большей степени. Температура обычно выше 38°С, максимальная в первые 24-36 часов; отмечаются выраженная слабость, ломота в мышцах; интенсивные головные боли с локализацией в лобной и надглазничной областях, симптомы трахеита – чувство саднения за грудиной, першение в горле.
Очень характерным симптомом парагриппа является поражение всех отделов верхних дыхательных путей, в особенности гортани. Характерны интенсивный кашель, охриплость, осиплость, боли в горле. Нередко наблюдается увеличение и болезненность периферических ЛУ (подчелюстных, заднешейных, подмышечных).
При риновирусной инфекции характерны выраженные местные проявления со стороны слизистой оболочки дыхательных путей. Главный симптом – водянистая ринорея, которая сопровождается покраснением и мацерацией наружных носовых ходов, затруднением носового дыхания, слезотечением и отечностью век.
Для аденовирусных инфекций характерны вовлечение в патологический процесс лимфатических узлов (увеличение, уплотнение), последовательное появление симптомов, возможное поражение конъюнткивы и роговицы; более длительный инкубационный период (5-6 дней, иногда – 9-11 дней).
При коронавирусной инфекции основным симптомом является ринит, непродолжительное течение заболевания (несколько дней), приступообразный сильный кашель и сухие свистящие хрипы.
Для респираторно-синцитиальной инфекции характерны температура преимущественно до 38°С, небольшой ринит, сухой приступообразный кашель, чувство тяжести в грудной клетке. Восстановление нормального дыхания обычно наступает через 7-10 дней (болезнь может затягиваться до трех недель). В легких на фоне жесткого дыхания выслушиваются сухие рассеянные хрипы.
Для точной постановки диагноза требуется проведение серодиагностики, однако это не имеет решающего значения в подборе терапии.
Исключить очаговую пневмонию позволяет отсутствие признаков очагового поражения легких, т.е. усиления голосового дрожания и бронхофонии, притупления перкуторного звука, бронховезикулярного дыхания, влажных мелко- и среднепузырчатых хрипов; необходимо проведение рентгенографии грудной клетки.
VII. План обследования:
Общеклинический анализ крови
Общеклинический анализ мочи
Биохимический анализ крови
Рентгенография грудной клетки и придаточных пазух носа
ЭКГ
VIII. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования, консультации специалистов:
Общеклинический анализ крови
Анализ |
25.12.10 |
29.12.10 |
Норма |
Ед-цы измерения |
Лейкоциты |
13,4 |
11,6 |
4 – 8,8 |
10**9 /л |
Нейтрофилы, кол-во |
9,25 |
8,23 |
2,04 – 5,9 |
10**9 /л |
Нейтрофилы |
69 |
71 |
48 – 78 |
% |
Палочкоядерные нейтрофилы |
23 |
14 |
1 – 6 |
% |
Сегментоядерные нейтрофилы |
46 |
53 |
47 – 72 |
% |
Эозинофилы |
0 |
0 |
0,5 – 5 |
% |
Эозинофилы, кол-во |
0 |
0 |
0,02 – 0,3 |
10**9 /л |
Базофилы |
0 |
0 |
0 – 1 |
% |
Базофилы, кол-во |
0 |
0 |
0 – 0,065 |
10**9 /л |
Лимфоциты |
22 |
30 |
19– 37 |
% |
Лимфоциты, кол-во |
2,95 |
2,81 |
1,2 – 3 |
10**9 /л |
Моноциты |
9 |
8 |
3 – 11 |
% |
Моноциты, кол-во |
1,21 |
0,93 |
0,09 – 0,6 |
10**9 /л |
Гемоглобин |
126 |
121 |
130 – 160 |
г/л |
Эритроциты |
4,38 |
4,37 |
4 – 5,6 |
10**12 /л |
Средний объем э/ц |
87 |
87 |
78 – 100 |
Фл |
Среднее сод. Hb в э/ц |
28,5 |
27,9 |
26 – 34 |
пг |
Средняя конц. Hb в э/ц |
328 |
328 |
300 – 380 |
г/л |
Показатель анизоцитоза э/ц |
16,1 |
16,1 |
11,5 – 14,5 |
% |
Гематокрит |
38,1 |
38,4 |
40 – 48 |
% |
Тромбоциты |
308 |
319 |
180 – 320 |
10**9 /л |
СОЭ (по Вестергрен) |
21 |
20 |
5 -18 |
мм/ч |
Общеклинический анализ мочи
Анализ |
25.12.10 |
29.12.10 |
Норма |
Ед-цы измерения |
Химический анализ мочи |
||||
Относительная плотность |
1030 |
1030 |
1002 – 1030 |
мг/см3 |
Реакция (рН) |
5 |
5 |
6 – 7 |
Ед |
Белок |
130 |
110 |
0-100 |
мг/л |
Глюкоза |
0 |
0 |
0 |
ммоль/л |
Реакция на кровь |
5-10 эр/мкл |
5-10 эр/мкл |
отрицательная |
|
Реакция на лейкоциты |
75 лейк/мкл |
55 лейк/мкл |
отрицательная |
|
Реакция на билирубин |
отрицательная |
отрицательная |
отрицательная |
|
Реакция на уробилин |
в норме |
в норме |
в норме |
|
Реакция на кетоны |
15 ммоль/л |
отрицательная |
отрицательная |
|
Реакция на нитриты |
отрицательная |
отрицательная |
отрицательная |
|
Микроскопия осадка |
||||
Эритроциты |
3-5 в поле зрения |
3-5 в поле зрения |
Единичные в препарате |
|
Лейкоциты |
8-10 в поле зрения |
9-12 в поле зрения |
< 4 в поле зрения |
|
Цилиндры |
Не найдены |
Не найдены |
Не найдены |
|
Клетки почечного эпителия |
Не найдены |
Не найдены |
Не найдены |
|
Клетки переходного эпителия |
Единичные в препарате |
Единичные в препарате |
Единичные в препарате |
|
Бактерии |
Не найдены |
Не найдены |
Не найдены |
|
Кристаллы солей |
Не найдены |
Не найдены |
Не найдены |
ЭКГ
Ритм синусовый, 76 ударов в минуту. Нормальное положение ЭОС. Патологических изменений нет.
Рентгенография грудной клетки (27.12.10)
На обзорной рентгенограмме грудной клетки в прямой и левой боковой проекции отмечается усиление легочного рисунка в прикорневых и наиболее в медиальных отделах с двух сторон за счет бронхососудистого компонента, на фоне которого очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. Корни легких структурны, не расширены. Диафрагма расположена обычно. Синусы свободны. Жидкости в плевральной полости нет. Тень средостения не расширена. Сердце в размерах не увеличено, со сглаженной талией. Аорта без особенностей. Заключение: картина в легких соответствует признакам бронхита. В грудном отделе позвоночника остеохондроз.
IX. Лечение
Рекомендации: полупостельный режим в боксе, обильное теплое питье (не менее 2 литров в сутки)
Дезинтоксикационная терапия: S.Glucosae 5% - 200 ml + S. Acidi ascorbinici 5 ml в/в капельно
Антибиотикотерапия: S.Claforani 1,0 – 4 раза в день в/м (Цефалоспориновый антибиотик III поколения. Действует бактерицидно, нарушая синтез клеточной стенки микроорганизмов. Обладает широким спектром действия). Антибиотикотерапия показана вследствие возникновения острого бронхита предположительно бактериально-вирусной этиологии. Она показана при явных признаках бактериального поражения бронхов (выделение слизисто-гнойной мокроты и увеличение её количества, нарастание признаков интоксикации).
Симтоматическая терапия: S. Naphtizini – в носовые ходы по 3 капли 2 раза в день. Нафтизин - альфа-адреностимулирующее средство, оказывает быстрое, выраженное и продолжительное вазоконстрикторное действие в отношении сосудов слизистых оболочек (уменьшает отечность, гиперемию, экссудацию). Облегчает носовое дыхание. S. Acetylcysteini – внутрь 600 мг в сутки в 2 приема. Ацетилцистеин – муколитическое средство, разжижает мокроту и значительно улучшает ее отхождение.
В связи с отсутствием выраженной бронхообструкции назначение бронходилатирующих средств не показано.
Физиотерапия: УФО, электрофорез на область верхнечелюстных пазух
X. Клиническое наблюдение за больной:
27.12.10 – состояние средней тяжести, стабильное. Предъявляет жалобы на заложенность в носу, кашель с отделением небольшого количества светло-желтой мокроты. Отмечает положительную динамику (с момента госпитализации) – прошло чувство заложенности в груди, слабость и головная боль больше не беспокоят. Слизистые ротоглотки гиперемированы; незначительная гиперемия слизистых носа. Температура тела нормальная. В легких симметрично – везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД 20 в мин. Сердечные тоны нормальной звучности, ритм правильный. ЧСС 76 в мин. АД 120/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, чувствительный по ходу толстой кишки. Отеков нет. Стул регулярный, кашицеобразный, слизь с примесью крови в кале. Диурез адекватен водной нагрузке, дизурических явлений нет.
30.12.10 - состояние удовлетворительное. Жалоб на момент осмотра не предъявляет. Дыхание через нос не затруднено. Слизистые ротоглотки и носа не гиперемированы. Температура тела нормальная. В легких симметрично – везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД 17 в мин. Сердечные тоны нормальной звучности, ритм правильный. ЧСС 70 в мин. АД 120/75 мм.рт.ст. Живот мягкий, чувствительный по ходу толстой кишки. Отеков нет. Стул регулярный, кашицеобразный, с примесью слизи. Диурез адекватен водной нагрузке, дизурических явлений нет.
XI. Заключительный диагноз:
Диагноз острая респираторно-вирусная инфекция невыясненной этиологии средней степени тяжести – поставлен на основании
- анамнеза заболевания: острое начало заболевания после переохлаждения
- жалоб пациентки на повышение температуры тела до максимальных значений 37,7ºС, кашель (сначала – сухой, затем - с отделением небольшого количества, до 25 мл, светло-желтой мокроты), головную боль, общую слабость, чувство заложенности в груди
- данных объективного осмотра: лихорадка 37,3°С; гиперемия слизистых ротоглотки, гиперемия и отечность слизистых носа
- данных лабораторного исследования: нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ (по данным общего анализа крови)
Диагноз острый бронхит– может быть поставлен на основании:
- анамнеза заболевания: острое начало заболевания, наличие фактора риска (курение)
- жалоб пациентки на приступообразный кашель (сначала – сухой, через несколько дней стал продуктивным с отделением небольшого количества, до 25 мл, светло-желтой мокроты)
- данных объективного осмотра: при аускультации грудной клетки на симметричных участках грудной клетки выслушивается жесткое дыхание, небольшое количество рассеянных сухих басовых хрипов
- данных лабораторного и инструментального исследования: нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ (по данным общего анализа крови); отсутствие инфильтративно-очаговых изменений по данным рентгенографии грудной клетки.