История болезни - внутренние болезни - ОРВИ
- Подробности
Клинический диагноз:
Основное заболевание: ОРВИ средней тяжести.
Осложнения основного заболевания: Острый бронхит.
I. Паспортная часть
Фамилия, имя, отчество: ---
Возраст: 52 года (18.12.1957)
Пол: женский
Профессия: служащий
Место постоянного жительства: г. Москва
Дата поступления в стационар: 11.11.09. 22 ч 40 мин
Дата курации: 12.11.09
II. Жалобы на: повышение температуры до 37,50С, приступы сухого кашля, слабость, повышенную утомляемость, потливость.
III. История развития данного заболевания
(anamnesis morbi)
Считает себя больной с 08.11.09, когда в течение дня впервые отметила першение в горле, чувство заложенности в грудной клетке. К вечеру появилась слабость, боли в мышцах, крупных суставах (преимущественно тазобедренных), повысилась температура тела до 37,70С. На следующий день появился сухой кашель, температура тела оставалась субфебрильной, слабость усилилась, боли в мышцах и суставах прекратились, появились сонливость и потливость. Лечилась самостоятельно, принимала жаропонижающие средства (парацетамол). 11.11.09 больная отметила снижение температуры до 36,7 0С, однако приступы сухого кашля участились, сохранялась сильная слабость, дыхание через нос стало затруднено. Вечером 11.11.09 больная почувствовала резкую колющую боль в грудной клетке, не связанную с изменением положения тела и дыханием, сопровождавшуюся сильной слабостью и головокружением. Сердцебиением и чувством перебоев в работе сердца боль не сопровождалась. Была вызвана бригада СМП. Поставлен диагноз гипертонический криз (артериальное давление 150/100 мм рт ст). Больная доставлена в ЦКБ УПД РФ. АД при поступлении 130/90 мм рт ст.
Эпидемиологический анамнез. С 04.11.09 находилась в контакте с лихорадящим инфекционным больным (дочерью). В эндемических и эпизоотических очагах не была. Выезд в страны с тропическим климатом за последний год, переливания крови, ее компонентов и кровезаменителей, контакт с больными животными отрицает.
IV. История жизни больного
(anamnesis vitae)
Краткие биографические данные: родилась в 1957 г. В Москве. В развитии от сверстников не отставала.
Трудовой анамнез: образование высшее, трудовая деятельность с 23 лет.
Бытовой анамнез: удовлетворительный
Питание: умеренной калорийности, разнообразное и регулярное.
Вредные привычки: курение, употребление алкоголя и наркотиков отрицает.
Аллергологический анамнез: аллергия на бисептол (крапивница)
Наследственность не отягощена. Эндокринные и психические заболевания, геморрагические диатезы у ближайших родственников отрицает.
V.Настоящее состояние (Status praesens)
Общий осмотр:
Общее состояние: средней тяжести
Сознание: ясное
Положение: активное
Телосложение: нормостенический конституционный тип, вес 70 кг
Температура тела: 36,7
Кожные покровы: чистые, гиперемированные, влажные, тургор сохранен. Трофических изменений: язв, пролежней нет.
Ногти: форма правильная, розового цвета, их исчерченность отсутствует.
Видимые слизистые: гиперемированные, влажные; высыпаний и дефектов нет;
Тип оволосения: по женскому типу
Подкожно-жировая клетчатка: развита умеренно. Толщина подкожно-жирового слоя на уровне пупка – 1,5 см. Болезненность и крепитация при пальпации подкожно-жировой клетчатки отсутствует. Отеков нет
Лимфатические узлы: не пальпируются.
Зев: розового цвета, отёчности и налётов нет. Миндалины не выступают за дужки, розовые, без отека и налетов.
Мышцы: развиты удовлетворительно. Тонус и сила сохранены. Болезненности и уплотнений при пальпации нет.
Кости: при пальпации безболезненны
Суставы: конфигурация не изменена, при пальпации безболезненны. Отёчности, гиперемии нет. Движения безболезненные, ограничений в движении не наблюдается.
Система органов дыхания
Осмотр.
Нос: форма носа не изменена, дыхание через нос затруднено. Отделяемое из носа слизистого характера.
Гортань: деформаций и отёчности в области гортани нет; голос тихий, чистый.
Грудная клетка: форма грудной клетки нормостеническая. Над- и подключичные ямки выражены. Ширина межрёберных промежутков умеренная. Эпигастральный угол острый. Лопатки и ключицы выступают отчётливо. Грудная клетка симметрична.
Дыхание: тип дыхания - смешанный. Отставания при дыхании нет. Число дыхательных движений- 20 в минуту. Дыхание ритмичное.
Пальпация: Безболезненная. Грудная клетка эластична. Голосовое дрожание на симметричных участках проводится одинаково. Грудная клетка симметрична. Искривлений позвоночника нет. Перкуссия лёгких: легочный над всей поверхностью грудной клетки.
Топографическая перкуссия:
Верхняя граница лёгких: Высота стояния верхушек спереди на 2 см выше ключицы справа и слева, сзади – на уровне остистого отростка седьмого шейного позвонка, Ширина поле Кренинга – 5 см.
Нижняя граница лёгких:
|
Топографические лини |
Правое лёгкое |
Левое лёгкое |
|
Окологрудинная |
IV межреберье |
— |
|
Срединно-ключичная |
V ребро |
— |
|
Передняя подмышечная |
VI ребро |
VI ребро |
|
Средняя подмышечная |
VII ребро |
VII ребро |
|
Задняя подмышечная |
VIII ребро |
VIII ребро |
|
Лопаточная |
IX ребро |
IX ребро |
|
Околопозвоночная |
Остистый отросток X грудного позвонка |
Остистый отросток X грудного позвонка |
Аусультация: жесткое дыхание над всей поверхностью легких. Хрипы сухие жужжащие и свистящие, в небольшом количестве, с обеих сторон. Шума трения плевры, крепитации не выслушивается.
Система органов кровообращения.
Осмотр шеи: наружные яремные вены и сонные артерии без видимых патологических изменений.
Осмотр области сердца: верхушечный толчок не визуализируется. Сердечный толчок, эпигастральная пульсация не определяются.
Пальпация:
Верхушечный толчок: не пальпируется
Сердечный толчок: не пальпируется.
Эпигастральная пульсация: отсутствует
Дрожание в области сердца: не определяется
Перкуссия:
Относительная тупость сердца:
|
Границы |
|
|
Правая |
По правому краю грудины |
|
Левая |
На уровне 5 межреберья на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии |
|
Верхняя |
III ребро |
Аускультация:
Тоны: Сердечные сокращения ритмичные - ЧСС 78 уд/мин. Экстрасистолии нет.
Тоны звучные, ритмичные. Расщеплений или раздвоений нет. Дополнительных тонов, ритма галопа не выслушивается.
Шумов нет. Шум трения перикарда отсутствует.
Исследование сосудов:
- височные, сонные, лучевые, бедренные, подколенные, заднеберцовые артерии эластичные, безболезненные. Шумы над бедренными и сонными артериями не выслушиваются.
Артериальный пульс на обеих лучевых артериях одинаков, ритмичен, достаточного наполнения и напряжения = 78 уд.\ мин.
Артериальное давление, измеренное методом Короткова на правой и левой плечевых артериях 110/70 мм.рт.ст.
«Шум волчка» не выслушивается.
Вены грудной клетки, передней брюшной стенки, конечностей не расширены, не уплотнены, безболезненны.
Система органов пищеварения.
Диспепсические явления: затруднения глотания, отрыжки, изжоги и вздутия живота нет. Аппетит снижен, отвращения к пище нет.
Стул: 1 раз в сутки, количество умеренное. Кал оформленный, коричневого цвета, нормальной консистенции.
Признаков пищеводного, желудочного, кишечного и геморроидального кровотечений нет.
Полость рта: язык влажный, сосочковый слой сохранен. Дёсны, мягкое и твёрдое небо розового цвета, геморрагий и изъязвлений нет. Запах изо рта отсутствует.
Живот: подкожно-жирового слой развит умеренно, равномерно. Симметричный, участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика отсутствует. Венозных коллатералей нет.
Перкуссия:
Перкуторный звук - тимпанический над всей поверхностью живота, тупой - в правом подреберье. Свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости нет.
Пальпация:
Поверхностная ориентировочная: передняя брюшная стенка не напряжена, безболезненна. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Образцова, Мерфи, Ортнера, френикус-симптом отрицательны.
Расхождения прямых мышц живота нет, пупочной грыжи, грыжи белой линии живота нет. Поверхностно расположенных опухолевидных образований нет.
Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско:
Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1 см. Подвижная, не урчащая, слабо болезненная.
Желудок: большая кривизна методом аускультоперкусии и по шуму плеска определена на уровне 3 см выше пупка. Не пальпируется.
Печень и желчный пузырь.
Перкуссия
Границы печени по Курлову:
|
Верхняя граница |
Нижняя граница |
|
|
Правая средне-ключичная линия |
V ребро |
По краю реберной дуги |
|
Передняя срединная линия |
— |
На 2 см ниже мечевидного отростка. |
|
Левая рёберная дуга |
— |
До левой парастернальной линии. |
Пальпация:
Размеры печени по Курлову
|
Линии |
Размеры |
|
Правая среднеключичная |
9/0 см |
|
Передняя срединная |
8 см |
|
Левая рёберная дуга |
7 см |
Нижний край печени по краю реберной дуги, при пальпации с безболезненный, эластичной консистенции с закруглённым краем.
Желчный пузырь не пальпируется. .
Аускультация:
Шума трения брюшины в области правого подреберья нет.
Селезёнка.
Осмотр: выбухания в левом подреберье, ограничения этой области в дыхании нет
Перкуссия. Длинник – 9 см, поперечник -4 см.
Мочевыделительная система.
Мочеиспускание не затруднено.
В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Гиперемии, припухлости нет. Набухания в надлобковой области нет.
Пальпация:
Почки не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется. При пальпации в рёберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников болезненности нет. Поколачивание в поясничной области безболезненно.
Нервная система и органы чувств.
Сознание не нарушено, ориентирована в окружающей обстановке, времени и собственной личности. Интеллект сохранен.
Грубой неврологической симптоматики: диплопии, асимметрии носогубных складок, расстройства глотания, девиации языка не выявляется. Менингеальных симптомов нет.
Предварительный диагноз. Основное заболевание: ОРВИ средней тяжести.
Осложнение основного заболевания: Острый бронхит.
VII. План обследования.
1)общий анализ крови
2) Биохимический анализ крови
3)общий анализ мочи
4) ЭКГ
5) рентгенография грудной клетки
VII. Данные лабораторных и инструментальных методов обследования
Общий анализ крови
|
Анализ |
12.11.2009 |
17.11.2009 |
норма |
|
Лейкоциты |
4,11 |
5,44 |
4-8,8 109/л |
|
Нейтрофилы |
53 |
65 |
48-78 % |
|
Нейтрофилы(кол-во) |
2,18 |
3,54 |
2,04-5,9 109/л |
|
Палочкоядерные |
8 |
1 |
1-6 % |
|
Сегментоядерные |
45 |
64 |
47-72 % |
|
Эозинофилы |
1 |
1 |
0,5-5 |
|
Эозинофилы(кол-во) |
0,41 |
0,54 |
0,02- 0,3 109/л |
|
Базофилы |
1 |
0 |
0-1 % |
|
Базофилы (кол-во) |
0,41 |
0 |
0- 0,65 109/л |
|
Лимфоциты |
37 |
23 |
19-37 % |
|
Лимфоциты (кол-во) |
1,52 |
1,25 |
1,2-3 109/л |
|
Моноциты |
8 |
11 |
3-11 % |
|
Моноциты (кол-во) |
0,33 |
0,6 |
0,09-0,6 109/л |
|
Гемоглобин |
137 |
127 |
120-150 г/л |
|
Эритроциты |
4,31 |
4 |
3,7-4,7 1012/л |
|
Средний объем эритр. |
91,7 |
92,1 |
80-100 фл |
|
Среднее содерж Hb в эритр. |
31,8 |
31,8 |
26-34 пг |
|
Средняя концентр Hb в эритр |
347 |
346 |
300-380 г/л |
|
Показатель анизоцитоза эритр |
13,4 |
13,5 |
11,5-14,5 % |
|
Гематокрит |
39,6 |
36,8 |
36-42 |
|
Тромбоциты |
219 |
262 |
180-320 109/л |
|
СОЭ |
15 |
20 |
6-20 Мм/ч |
Биохимический анализ крови
|
14.01.2009 |
единицы |
Норма |
|
|
Щелочная фосфатаза |
58,0 |
32 – 92 |
ед/л |
|
АСТ |
22 |
0 – 40 |
ед/л |
|
АЛТ |
18 |
0 – 40 |
ед/л |
|
Креатинин |
88,1 |
53-97 |
Мкмоль/л |
|
Глюкоза |
5,35 |
3,9 – 5,5 |
ммоль/л |
|
Мочевина |
4,1 |
3,2 – 8,2 |
ммоль/л |
|
КФК |
81,6 |
24-145 |
Ед/л |
|
ЛДГ |
182,2 |
88-230 |
Ед/л |
|
холестерин |
5,09 |
3-6,2 |
Ммоль/л |
Общий анализ мочи от 12.11.2009
Относительная плотность 1025, реакция – слабо-кислая, белок - нет, глюкоза – нет, реакция на кровь 25 эр/мкл, реакция на лейкоциты отрицательная, реакция на кетоновые тела – отрицательно, реакция на билирубин – нет, реакция на уробилин в норме, реакция на нитриты отрицательная, клетки почечного эпителия не найдены, клетки переходного эпителия единичные в препарате, лейкоциты – 1-2 в поле зрения, эритроциты 2-4 в поле зрения, цилиндры гиалиновые не найдены, бактерии не найдены, кристаллы солей не найдены
Общий анализ мочи от 17.11.2009
Относительная плотность 1025, реакция – слабо-кислая, белок - нет, глюкоза – нет, реакция на кровь 5-10 эр/мкл, реакция на лейкоциты отрицательная, реакция на кетоновые тела – отрицательно, реакция на билирубин – нет, реакция на уробилин в норме, реакция на нитриты отрицательная, клетки почечного эпителия не найдены, клетки переходного эпителия единичные в препарате, лейкоциты – 1-2 в поле зрения, эритроциты 0-1 в поле зрения, цилиндры гиалиновые не найдены, бактерии не найдены, кристаллы солей не найдены
Электрокардиографическое исследование 11.11.09:
Синусовая брадикардия. Горизонтальное положение ЭОС. Умеренные изменения миокарда. При сравнение с ЭКГ от 02.11.09 синусовая тахикардия не регистрируется, положительная динамика конечной части желудочкового комплекса в грудноых и стандартных отведениях.
Обзорная рентгенограмма грудной клетки 11.11.09.
На обзорной рентгенограмме грудной клетки в прямой и левой боковой проекции отмечается усиление легочного рисунка в прикорневых и наиболее в медиальных отделах с двух сторон за счет бронхососудистого компонента, на фоне которого очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. Корни легких: справа – тяжистый в хвостовой части, не расширен, левый – прикрыт срединной тенью. Диафрагма расположена обычно. Синусы свободны. Жидкости в плевральной полости нет. Тень средостения не расширена. Сердце в размерах не увеличено, со сглаженной талией. Аорта без особенностей. Заключение: картина в легких соответствует признакам бронхита.
VIII Клинический диагноз и его обоснование:
Основное заболевание: ОРВИ средней тяжести.
Осложнение: Острый бронхит.
Обоснование диагноза.
Диагноз поставлен на основании
1)жалоб больной на общую слабость, повышенную утомляемость, потливость, боли в мышцах и суставах, повышение температуры до 37,50С, затрудненность дыхание через нос, ринорею со скудным отделяемым, приступы сухого кашля
2) данных осмотра: насморк со скудным отделяемым, влажные кожные покровы, жесткое дыхание с сухими хрипами в небольшом количестве над всей поверхностью легких с двух сторон
3) анамнеза заболевания: начало заболевания после контакта с инфекционной больной
4) лабораторных данных: относительный лимфоцитоз говорит о вирусной этиологии заболевания, небольшой палочкоядерный сдвиг влево указывает на участие бактериальной флоры в развитии острого бронхита, на рентгенограмме органов грудной клетки картина острого бронхита.
Дифференциальный диагноз:
· Грипп
Грипп чаще всего начинается внезапно, ознобом и быстрым повышением температуры до высоких значений, характеризуется головной болью с локализацией в области лба и глазниц. Интоксикационный синдром является ведущим и имеет более выраженный характер, чем при других ОРВИ. Для гриппа характерно в ОАК выраженный лимфоцитоз с лейкопенией.
· Парагрипп
При парагриппе поражается преимущественно гортань и возникает ларингит в виде осиплости голоса и грубого сильного кашля. Нередко наблюдается увеличение и болезненность периферических ЛУ (подчелюстных, заднешейных, подмышечных).
· Среди вирусных болезней дыхательных путей данная клиническая картина наиболее близка к клинической картине респираторно-синцитиальной инфекции (меньшая выраженность катаральных изменений в слизистой оболочке носоглотки; дужки и мягкое небо не гиперемированы; в клинике преобладают явления бронхита), тогда как отсутствуют характерные для аденовирусной инфекции явления тонзиллита и конъюктивита, увеличение регионарных лимфатических узлов, большая длительность лихорадочного периода (8-12 дней), а так же характерные для ринофирусной инфекции обильных серозных выделений из носа, слезотечения, при отсутствии явлений трахеобронхита. Однако для точной постановки диагноза требуется проведение серодиагностики, что невозможно в связи с поступлением больной на пятый день болезни, а также не имеет решающего значения в подборе терапии.
· Корь
При кори на фоне выраженной интоксикации всегда поражается респираторный тракт (ринит, фарингит, ларингит, трахеит, иногда и бронхит). Однако ряд признаков (конъюнктивит и особенно пятна Филатова-Бельского-Коплика на слизистой оболочке щек, отсутствующие у пациентки) позволяют диагностировать корь до появления характерной коревой экзантемы.
· Менингококковая инфекция
Для менингококковой инфекции, ее локализованной формы - назофарингита свойственны умеренные проявления общей интоксикации, першение, боли в горле, насморк, затруднение носового дыхания. При осмотре - яркая гиперемия и отечность слизистой оболочки задней стенки глотки, слизистой оболочки носа, повышенная кровоточивость слизистой носа, сукровичные корки. В крови - лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, увеличенная СОЭ. Отсутствие признаков трахеита.
· Стенокардия, ИМ, миокардит, перикардит исключаются в связи с отсутствием изменений на ЭКГ, единственным эпизодом появления болей за грудиной, которые самостоятельно купировались. Для инфекционного эндокардита характерен длительный лихорадочный период, появление болей в области сердца после формирования аортального или митрального порока сердца.
· Пневмония, перикардит исключаются в связи с отсутствием аускультативных признаков, а так же изменений на рентгенограмме.
План лечения:
Полупостельный режим, молочно-растительная витаминизированная диета, обильное питье теплой подкисленной жидкости.
Лекарственная терапия:
Дезинтоксикационная терапия:
1)Глюкоза 5% 200 мл + аскорбиновая кислота 5 мл в/в капельно
Показана антибактериальная терапия, вследствие возникновения острого бронхита предположительно бактериально-вирусной этиологии. Антибиотикотерапия показана при явных признаках бактериального поражения бронхов (выделение гнойной мокроты и увеличение её количества, возникновение или нарастание одышки и нарастание признаков интоксикации).
2) Клацид 500 мг в/в капельно №3 (Полусинтетический макролидный антибиотик широкого спектра действия. Нарушает синтез белка микроорганизмов (связывается с 50S субъединицей мембраны рибосом микробной клетки).)
Отхаркивающие средства:
3)Настой травы термопсиса 50,0 по 1 столовой ложке 3 раза в день
В связи с отсутствием выраженной бронхообструкции назначение бронходилатирующих средств (эуфиллин) на данном этапе не показано.
Симтоматическая терапия:
4) Нафтизин — 1-2 капли в каждый носовой ход 3 — 4 раза в день. (Альфа-адреностимулирующее средство, оказывает быстрое, выраженное и продолжительное вазоконстрикторное действие в отношении сосудов слизистых оболочек (уменьшает отечность, гиперемию, экссудацию). Облегчает носовое дыхание при ринитах.)
Прогноз. Для жизни и для выздоровления благоприятный.
Клиническое наблюдение за больной:
13.11.2009
Состояние средней тяжести. Сохраняются жалобы на общую слабость, потливость, кашель с трудноотделяемой слизисто-гнойной мокротой. Ринорея стала менее интенсивной. Слизистая ротоглотки не гиперемирована. Дыхание жесткое. Сохраняются сухие рассеянные хрипы в небольших количествах над всей поверхностью легких, со значительным уменьшением после откашливания.
АД 120/70 мм рт ст, ЧСС=Ps=60 уд/мин, Т(у)=36,4 С. ЧД = 18 /мин
Тоны сердца ритмичны, звучные.
Язык розовый, влажный. Живот не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный. Дизурии нет. Стул 1 раз за сутки.
16.11.2009
Состояние удовлетворительное. Сохраняются жалобы на общую слабость, кашель со слизисто-гнойной мокротой. Слизистая ротоглотки не гиперемирована. Дыхание жесткое. Сохраняются сухие рассеянные хрипы в небольших количествах над всей поверхностью легких, со значительным уменьшением после откашливания, в небольших количествах прослушиваются влажные незвучные хрипы.
АД 110/70 мм рт ст, ЧСС=Ps=60 уд/мин, Т(у)=36,4 С. ЧД = 17 /мин
Тоны сердца ритмичны, звучные.
Язык розовый, влажный. Живот не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный. Дизурии нет. Стул 1 раз за сутки.
17.11.2009
Состояние удовлетворительное. Жалобы на общую слабость, редкий кашель с хорошо отделяемой слизистой мокротой в небольшом количестве.Слизистая ротоглотки не гиперемирована. Дыхание везикулярное, хрипов нет.
АД 120/70 мм рт ст, ЧСС=Ps=60 уд/мин, Т(у)=36,4 С. ЧД = 18 /мин
Тоны сердца ритмичны, звучные.
Язык розовый, влажный. Живот не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный. Дизурии нет. Стул 1 раз за сутки.
