youtube1

 

Бесплатная школа YouTube 3.0

История болезни - внутрнние болезни - хронический бронхит

Клинический диагноз:

Основное заболевание:

- Хронический бронхит.

- Бронхиолит, ассоциированный с интерстициальной болезнью лёгких.

Фоновое заболевание:

- Общая вариабельная иммунная недостаточность

со снижением IgG и отсутствием IgA

Сопутствующие заболевания:

- Хронический синусит.

- Варикозная болезнь вен нижних конечностей.

- Субсерозная миома матки.

- Идиопатическая (аутоиммунная?) тромбоцитопения,

леченная глюкокортикостероидами в высоких дозах.

I. Паспортная часть

Фамилия, имя, отчество: К.О.Ю.

Пол: женский

Дата рождения: 23.02.1977 г.р.(33 года)

Постоянное место жительства: г. Ульяновск

Профессия: врач-эндокринолог

Дата поступления: 29.11.10

Дата курации: 8.12.2010 - 13.12.2010

II. Жалобы на:

· кашель с гнойной мокротой,

· умеренную слабость во второй половине дня.

III. История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

В 1993 году (в возрасте 16 лет) через 2 недели после реакции Манту развилось гриппоподобное состояние, по поводу чего получала сульфадимезин по 2 табл. 3 р/сут. На фоне приема препарата отметила появление тошноты, рвоты, выраженной слабости. На третий день появилось лимонно-желтое окрашивание кожных покровов, потемнение мочи. Госпитализирована в гематологическое отделение Ульяновской областной клинической больницы №1. При обследовании выявлено снижение гемоглобина до 30 г/л, тромбоцитов до 144,4 тыс/мкл, ретикулоциты 9,6%, повышение СОЭ до 65 мм/ч. Выполнена пункция костного мозга: костный мозг обильноклеточный, полиморфный, эритропоэз по нормобластическому типу. Диагностирована аутоиммунная гемолитическая анемия, гемолитический криз. Назначен преднизолон 60 мг в сутки с полной постепенной отменой в течение 4 месяцев с положительным эффектом. Дважды проводилось переливание эритроцитарной массы. Год наблюдалась у гематолога. Рецидивов гемолиза не было.

До 2001 года жалоб не предъявляла. В 2001 году на фоне приема комбинированных оральных контрацептивов отметила появление на нижней трети голеней экхимозов, гематом, также отметила сильную метроррагию. Выявлено снижение уровня тромбоцитов до 28 тыс/мкл, LE-клетки не обнаружены, антиДНК, АТ к кардиолипину, РФ в пределах нормы. Прием контрацептивов прекращен. В течение 2 месяцев принимала преднизолон по 60 мг в сутки, на фоне которого уровень тромбоцитов нормализовался. Выявлена субсерозная миома матки.

В 2002 году после приема постинора отметила появление мелкоточечной геморрагической сыпи на голенях, сильную метроррагию. Госпитализирована в гематологическое отделение Ульяновской областной клинической больницы №1. При поступлении выявлено: уровень гемоглобина 144 г/л, лейкоцитов 4,7 тыс/мкл, тромбоцитов 9,2 тыс/мкл, СОЭ 32 мм/ч. Поставлен диагноз: системная красная волчанка, хроническое течение, с поражением кожи. Принимала плаквенил 200 мг, преднизолон 40 мг/сут с постепенным снижением дозы в течение 6 месяцев. На фоне терапии уровень тромбоцитов нормализовался.

В конце 2003 года в связи с беременностью прекратила прием всех лекарственных средств. В 2004 году роды, которые протекали без осложнений.

Весной 2006 года отметила появление лихорадки с повышением температуры до 40˚С, появление одышки, кашля, сначала сухого, потом со скудной мокротой. Принимала ампиокс 4 г/сут в/м, парацетамол без существенного эффекта. Госпитализирована в пульмонологическое отделение Ульяновской ОКБ №1. При обследовании: гемоглобин 134 г/л, лейкоциты 6,4 тыс/мкл, тромбоциты 151 тыс/мкл, СОЭ 25 мм/ч, СРБ – отр., на рентгенограмме – признаки правосторонней очаговой пневмонии. Начата терапия цефтриаксоном внутрь, который из-за развития аллергической реакции в виде кожной сыпи заменен на эритромицин 1 г/сут в/в. Несмотря на положительную динамику клинических проявлений – нормализовалась температура тела, уменьшились слабость, кашель, боль в грудной клетке – на контрольной рентгенограмме через 10 дней лечения отмечена отрицательная динамика в виде нарастания инфильтративных изменений, плевральные наложения с обеих сторон. Эритромицин заменен на ампициллин по 1,0 6 р/сут в/м. На четвертые сутки отметила появление мелкоточечной сыпи в области голеностопных суставов, экхимозов. В ОАК выявлено снижение тромбоцитов до 1 тыс/мкл. Переведена в ревматологическое отделение Ульяновской ОКБ№1, где проводилась терапия плаквенилом 200 мг/сут, преднизолоном 60 мг/сут. Уровень тромбоцитов нормализовался, жалобы на кашель, боль в грудной клетке, одышку, повышение температуры тела в ходе терапии отсутствовали. В тесение 5 месяцев доза преднизолона была снижена до 10 мг/сут, в данной дозе пациент принимала препарат до 2009 года.

В январе 2008 года госпитализация в Ульяновскую ОКБ№1 по поводу правосторонней нижнедолевой пневмонии. В ОАК: уровень гемоглобина 121 г/л, лейкоцитов 11,7 тыс/мкл, тромбоцитов 119 тыс/мкл, СОЭ 15 мм/ч, СРБ ++. Проводилась терапия эритромицином в/в. В октябре 2008 года – правосторонняя среднедолевая пневмония, лечение цефотаксимом. Сама больная отмечает, что с 2006 года минимум два раза в год болела пневмониями, по поводу некоторых из которых даже не обращалась в медицинские учреждения. Также отмечает с 2006 года ежегодно по 5-6 случаев риносинуситов. С 2006 года неоднократно (до 10 раз в год) самостоятельно проводились курсы антибактериальной терапии (панклав, спарфло, таваник).

Весной 2010 года появились носовые кровотечения, метроррагия, лихорадка до 38,8˚С. Госпитализирована в ревматологическое отделение Ульяновской ОКБ№1. При обследовании отмечено снижение уровня гемоглобина до 101 г/л, тромбоцитов до 28 тыс/мкл; СОЭ 37 мм/ч, AHHA – отр., LE-клетки трехкратно – не найдены, АТ к ДНК, ЦИК, АТ к кардиолипинам – в норме. Обнаружены АТ к тромбоцитам. 3 дня принимает селлсепт по 0,5 мг/день. Состояние больной обсуждалось на консилиуме. Точный диагноз не поставлен, рекомендована госпитализация в НИИ ревматологии РАМН. С 18 августа по 16 сентября госпитализирована в НИИ ревматологии РАМН. По результатам обследования наличие системного заболевания соединительной ткани не подтверждается. На КТ органов грудной клетки от 14.09.2010: на фоне диффузно-уплотненного междолькового интерстиция определяются многочисленные узлы различных размеров, расположенные хаотично, с тенденцией к слиянию и периваскулярному распространению. Многочисленные плевро-диафрагмальные спайки и сращения. Определяютя конгломераты слегка увеличенных лимфатических узлов среднего средостения. Селезенка увеличена в размере до 15.9-10.5-8.7 см. В воротах легких увеличенные лимфоузлы (?), паренхима однородна. Заключение: КТ картина может соответствовать фиброзирующей пневмоцистной пневмонии, менее вероятен аспергиллез легких, либо лимфоцитарная интерстициальная пневмония. Выписана с диагнозом: Идиопатическая тромбоцитопения. Варикозная болезнь вен. Субсерозная миома матки больших размеров.

15 ноября 2010 года обратилась в ГНЦ «Институт иммунологии ФМБА России», где амбулаторно проведены исследования: ПЦР на токсоплазму, хламидии, микоплазмы, Streptococcus pneumoniae – отр., АТ к аспергиллам, токсоплазме – отр. Впервые выявлено практически полное отсутствие иммуноглобулинов A и G, гипогаммаглобулинемия. Поставлен диагноз общая вариабельная иммунная недостаточность.

29 ноября госпитализирована в клинику им. Е.М.Тареева для обследования и уточнения диагноза.

IV. История жизни (Anamnesis vitae)

Краткие биографические данные. Родилась в 1977 г. в Екатеринбурге. В развитии от сверстников не отставала. Образование высшее, медицинское.

Трудовой анамнез. Начала работать с 22 лет врачом-эндокринологом в г.Ульяновске. Работает в поликлинике и стационаре, имеет дело с экстренными больными. Отмечает профессиональную вредность в виде возможного контакта с инфекционными больными.

Семейно-половой анамнез. Месячные с 13 лет, установились сразу, по 3-5 дней, через 28 дней, регулярные, обильные, болезненные. Первый брак в 23 года, 3 года. Второй брак до сегодняшнего дня. Субсерозная миома матки с 2001 года. Имела одну беременность, закончившуюся в 2004 году нормальными родами, абортов и выкидышей не было.

Бытовой анамнез и характер питания удовлетворительные.

Вредные привычки. Алкогольными напитками не злоупотребляет, не курит. Употребление наркотических веществ отрицает.

Перенесенные заболевания. Детские инфекции: ветряная оспа. Гемолитический криз в 1993 году. С 2001 года субсерозная миома матки. В 2002 и 2010 случаи аутоиммунной тромбоцитопении. СКВ с 2002 года, диагноз снят в 2010 году. С 2006 года частые пневмонии, синуситы.

Эпидемиологический анамнез без особенностей. Контакт с больными вирусным гепатитом и туберкулезом отрицает. В 1993 дважды проводилось переливание эритроцитарной массы.

Аллергологический анамнез. По типу крапивницы на цефтриаксон.

Наследственность: Отец, 58 лет, страдает ИБС, стенокардией напряжения. Мать, 59 лет, страдает диффузным токсическим зобом. Брат, 29 лет, здоров. Дочь, 6 лет, здорова.

Страховой анамнез: Страховой полис имеется.

V. Настоящее состояние (Status praesens)

Общий осмотр

Состояние на момент осмотра удовлетворительное. Состояние психики не изменено. Сознание ясное. Положение активное.

Телосложение нормостеническое. Рост – 165 см. Масса тела – 62 кг. ИМТ – 22,9 (норма). Осанка прямая, походка быстрая. Температура тела 36.6 ОС

Выражение лица спокойное. Кожный покров нормального цвета, влажный. Тургор сохранен. Оволосение по женскому типу. Ногти правильной формы, розового цвета, ломкость и исчерченность отсутствует. Видимые слизистые розового цвета, влажные, высыпаний на слизистых (энантем) нет.

Подкожно-жировая клетчатка развита умерено, распределена равномерно. Отеки голеней. Болезненность подкожно-жировой клетчатки не выявлена, крепитации нет. Подчелюстные, затылочные, околоушные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые лимфоузлы не пальпируются. Кожа над лимфоузлами не изменена, болезненности при пальпации нет.

Зев не гиперемирован, миндалины не выступают из-под передних дужек. Отёчности и налёта нет.

Мышцы развиты удовлетворительно. Тонус и сила сохранены. Болезненности и уплотнения при пальпации не выявляется.

Форма костей не изменена. Деформации отсутствуют. Болезненности при пальпации и поколачивании нет.

Суставы нормальной конфигурации, болезненности, гиперемии кожи, отечности над суставами нет. Активные, пассивные движения в суставах в пределах физиологической нормы, хруста при движениях нет.

Система органов дыхания

Форма носа не изменена. Дыхание через нос затруднено, через обе ноздри. Гнойное отделяемое из носа. Боли у корня носа, на местах лобных и гайморовых пазух самостоятельные или при давлении и поколачивании не отмечаются. Гортань не деформирована, не смещена, не отечна. Голос громкий, чистый, охриплости и афонии нет.

Грудная клетка нормостеническая, конической формы. Над- и подключичные ямки выражены. Ширина межреберных промежутков умеренная. Лопатки на одном уровне, плотно прилегают к грудной клетке. Грудная клетка симметрична. Искривлений позвоночника нет. Окружность грудной клетки 86 см. дыхательная экскурсия 6 см.

Тип дыхания смешанный. Дыхательные движения симметричны, вспомогательная мускулатура не задействована. Число дыханий – 16 в минуту в покое. Дыхание ритмичное.

Грудная клетка при пальпации безболезненна, эластичность не снижена. Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки одинаково, не изменено.

Над всей поверхностью грудной клетки определяется ясный легочный звук.

Верхняя граница легких:

Справа

Слева

высота стояния верхушек спереди

на 2,5см выше ключицы

на 2,5см выше ключицы

высота стояния верхушек сзади

на уровне остистого отростка VII шейного позвонка

на уровне остистого отростка VII шейного позвонка

Нижняя граница легких:

   

по окологрудинной линии

VI межреберье

не определяется

по среднеключичной линии

VI ребро

не определяется

по передней подмышечной линии

VII ребро

VII ребро

по средней подмышечной линии

VIII ребро

VIII ребро

по задней подмышечной линии

IX ребро

IX ребро

по лопаточной линии

X ребро

X ребро

по околопозвоночной линии

остистый отросток

XI грудного позвонка

остистый отросток

XI грудного позвонка

Экскурсия нижнего края легких по лопаточной линии

3+3=6 см

3+3=6 см

Над всей поверхностью грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание. Над всей поверхностью грудной клетки выслушиваются непостоянные единичные сухие хрипы. Шума трения плевры, плевроперикардиального шума и крепитации нет. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки одинакова, не изменена.

Система органов кровообращения

Вены шеи не набухают. Симптомы положительного венного пульса и "пляски каротид" не выявляются.

Сердечного горба нет, верхушечный толчок, сердечный толчок и эпигастральная пульсация, пульсация во II межреберье справа, слева, в яремной ямке визуально не определяются. Атипичной пульсации: парадоксальной, отрицательной пульсации нет.

Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии, не усилен, площадь около 1,5 см2.

Сердечный толчок, эпигастральная пульсация пальпаторно не определяются.

Дрожания в области сердца на верхушке, на основании сердца не определяется.

Патологической пульсации во II межреберье справа, слева, в яремной ямке не определяется. Пальпаторной болезненности в прекардиальной области нет.

Границы относительной тупости сердца: слева – на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии (в V межреберье), сверху - на уровне III ребра, справа - на 0,5 см кнаружи от правого края грудины. Поперечник относительной тупости сердца – 14 см, ширина сосудистого пучка - 5 см. Конфигурация сердца нормальная.

Ритм правильный, число сердечных сокращений – 78 в минуту. I и II тоны в соответствующих точках нормальной громкости, расщепления, раздвоения нет. Акцент второго тона не выслушивается. Дополнительных тонов, ритма галопа не выслушивается.

Шумы сердца и шум трения перикарда не выслушиваются.

Пульсация периферических артерий сохранена, ритмичная. Артерии эластичны, не извиты, артериальные стенки гладкие. Пульсации аорты в яремной ямке не определяется.

Шумы или патологические тоны над бедренными и сонными артериями (двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье и др.) не выслушиваются.

Артериальный пульс на лучевых артериях одинаковый справа и слева, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, 78/мин. Дефицита пульса нет.

Артериальное давление на плечевых артериях - 125/80 мм рт.ст.

Подкожные вены ног в районе голеней варикозно расширены. Варикозного расширения вен грудной клетки, брюшной стенки нет. Болезненности, уплотнений по ходу вен не выявляется. «Шум волчка» на ярёмных венах не выслушивается, их набухания, положительного венного пульса нет.

Желудочно-кишечный тракт

Аппетит хороший, отвращения к каким-либо продуктам нет. Стул регулярный, 1 раз в сутки, умеренного количества, оформленный, коричневый. Признаков кровотечения нет.

При осмотре: язык влажный, обложен темным налетом, сосочковый слой сохранен, трещин, язв нет. Зубы санированы. Десны, мягкое, твердое небо розового цвета, геморрагий, изъязвлений нет. Запаха нет.

Живот увеличен в объеме от надлобковой до пупочной области в связи с миомой матки больших размеров. Живот активно участвует в акте дыхания; видимой перистальтики, венозных коллатералей нет. Грыж белой линии и пупочного кольца, стрий на передней брюшной стенке нет. Пупок втянут. Окружность живота на уровне пупка – 96 см.

Над поверхностью живота определяется тимпанический перкуторный звук, притупление над увеличенной за счет миомы маткой; свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости не определяется. Болезненности нет.

При поверхностной пальпации живот мягкий, расхождения прямых мышц живота, грыж белой линии, пупочной грыжи нет, пальпируется опухлевидное образование над маткой. Симптом Щеткина-Блюмберга, Менделя отрицательный.

Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью, шириной 2,5 см. Подвижная, не урчащая, безболезненная.

Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 4 см, подвижная, не урчащая, безболезненная.

Поперечная ободочная кишка не пальпируется.

Восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки не пальпируются.

На всей поверхности живота выслушивается 1-2 перистальтических шума в 1 мин. Шума трения брюшины, сосудистых шумов не выслушивается.

Печень и желчный пузырь

Изменения окраски кала, мочи, кожного зуда нет.

Выбухания в правом подреберье, ограничения этой области в дыхании нет.

Границы печени по Курлову:

Верхняя граница абсолютной тупости печени по правой срединно-ключичной линии - на уровне VI ребра. Нижняя граница абсолютной тупости печени: по правой срединно-ключичной линии – на уровне нижнего края реберной дуги, по срединной линии - на границе верхней и средней третей расстояния от мечевидного отростка до пупка, по левой реберной дуге - по левой парастернальной линии. Размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии – 10/0 см, по передней срединной линии - 9 см, по левой реберной дуге - 8 см. Нижний край печени пальпируется под правой реберной дугой, при пальпации безболезненный, эластичный, с закругленным краем.

Желчный пузырь не пальпируется, болезненности нет. Симптом Кера, Мерфи, Мюсси, Василенко, Лепене, Курвуазье, симптом Шофара, Грота, Ортнера - отрицательны.

Шума трения брюшины в области правого подреберья нет.

Селезенка

Выбухания в левом подреберье, ограничения этой области в дыхании нет.

При перкуссии продольный размер селезенки по ходу X ребра - 14 см, поперечный размер селезенки - 9 см. Селезенка не пальпируется.

Шума трения брюшины в области левого подреберья нет.

Поджелудочная железа

Болезненности в области проекции на переднюю брюшную стенку, увеличения и уплотнения поджелудочной железы нет.

Система органов мочеотделения

Количество мочи за сутки примерно 1 литр – мочеиспускание нормальное. Дизурических расстройств нет. Моча соломенно-желтого цвета.

Выбухание в надлобковой области в связи с миомой матки. Симптомы поколачивания и Пастернацкого отрицательные. Надлобковая область: над лоном определяется тимпанический перкуторный звук с притуплением.

Почки в положении стоя и лежа почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в реберно-позвоночной точке и по ходу мочеточника не определяется.

Эндокринная система

Нарушений роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела, акромегалии нет. Жажды, чувства голода, постоянного ощущения жара, ознобов, судорог, повышения температуры тела нет.

При пальпации щитовидной железы перешеек щитовидной железы определяется в виде безболезненного подвижного эластичного тяжа шириной 0,5 см. Правая и левая доли не пальпируются.

Нервная система и органы чувств

Сознание ясное, ориентирована в окружающей обстановке, месте и времени. Интеллект сохранён. Больная уравновешена, общительна, спокойна. Отмечает снижение работоспособности. Походка быстрая. Нарушений речи нет. Нарушения сна, нарушений двигательных функций, дрожи, судорог нет. Признаков вегетативной лабильности: потливости, дерматографизма нет. Вкус, обоняние, слух не нарушены. Чувствительность сохранена.

Грубой неврологической симптоматики: диплопии, птоза, асимметрии носогубных складок, расстройства глотания, девиации языка, дисфонии не выявляется. Менингеальных симптомов нет, изменения тонуса и асимметрии мышц нет.

VI. Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования

Биохимический анализ крови:

Показатель

Значение

Разряд

Норма

Белк.фрк.альб.

65,2

%

54,8-66,8

α1-глобулины

7,2

%

3,1-5,9

α2-глобулины

15,7

%

6,8-11,4

β-глобулины

9,5

%

8,5-13,1

γ-глобулины

2,4

%

11,0-17,0

Кальций

2,32

ммоль/л

2,08-2,65

Железо

19

мкг/дл

40-160

Трансферрин

243

мг/дл

220-440

%насыщения железом

5,5

%

20-55

Щелочная фосфатаза

106

ед/л

0-270

Г-ГТ

10

ед/л

2-60

АСТ

24

ед/л

0-40

АЛТ

13

ед/л

0-40

Холинэстераза

9432

ед/л

3650-12920

Общ. белок

59,1

г/л

57-82

Альбумин

42,1

г/л

32-48

Креатинин

1,00

мг/дл

0,5-1,2

Азот мочевины

4,8

ммоль/л

3,2-8,2

Мочевая кислота

340,2

мкмоль/л

148,75-416,5

Глюкоза

6,0

ммоль/л

3,9-5,5

Общ. Билирубин

8,2

мкмоль/л

5-21

Натрий

144

мэкв/л

132-146

Калий

4,1

мэкв/л

3,5-5,5

КФК

60,7

ед/л

32-294

п

р

о

б

а

Р

Е

Б

Е

Р

Г

A

креат.крови

1,0

мг/дл

0,5-1,2

креат.мочи

81,5

мг/дл

 

конц.индекс

81,5

   

сут.диурез

1150

мл

 

мин.диурез

0,80

мл/мин

 

фильтрация

65

мл/мин

80-120

реабсорбция

98,8

 

90-99

Общий анализ крови

Параметр

Значение

Параметр

Значение

WBC

 

7,33

10^9/L

RBC

 

5,197

10^12/L

NE%

 

48,54

%

HGB

L

119,9

g/L

LY%

 

38,22

%

HCT

L

35,89

%

MO%

H

9,60

%

MCV

L

69,0

fL

EO%

 

3,12

%

MCH

aL

23,08

pg

BA%

 

0,52

%

MCHC

 

33,43

g/dL

       

PLT

L

124,7

10^9/L

Иммуноглобулины E, A, M, G:

Параметр

Значение

Разряд

Норма

Ig Е

0

МЕ/мл

0-100

Ig А

0

мг/дл

50-300

Ig М

155

мг/дл

40-200

Ig G

130

мг/дл

600-2000

Онкомаркеры

Параметр

Значение

Разряд

Норма

АФП

4,52

нг/мл

0-14,4

РЕА(РЭА)

0,14

нг/мл

0-5

СА 19-9

0

Е/мл

0-37

СA 125

81,78

Ед/мл

0-35

СА 15-3

55,11

Е/мл

0-30

Ревмопробы

Параметр

Значение

Разряд

Норма

РФ(кач)

отр.

МЕ/мл

отр.

Антистрептолизин-0

0

МЕ/мл

0-125

СРБкол

0,938

мг/дл

0-0,8

АТк Кл

Параметр

Значение

Разряд

Норма

АТкКЛ Ig M

1,2

ME/мл

0-7

АТкКЛ IgG

2,22

ME/мл

0-10

А/т к ДНК

Параметр

Значение

Разряд

Норма

А/т к нат. ДНК(кол)

0,69

ME/мл

0-20

Анализ мочи:

SG

1.015

pH

6

LEU

1-3

NIT

neg

PRO

neg

Glu

norm

KET

neg

UBG

norm

BIL

neg

ERY

neg

Коагулограмма

Параметр

Значение

Разряд

Норма

АЧТВ (нормализованное отношение)

0,96

 

0,75-1,25

Протромбиновый индекс

112

%

85-110

Агр.Т., индуцированная АДФ

28

%

26-86

Агр.Т., индуцированная коллагеном

70

%

80-100

ФВД

Заключение: Убедительных данных за наличие рестриктивных и бронхообструктивных нарушений не выявлено. Признаки наличия синдрома гипотонической трахеобронхиальной дискинезии. ЖЕЛ – 3,40 (94,0%), ОФВ1 – 2,84 (91,8%), Индекс Тиффно –83,5%, ПОС 5,49 (78,7%)

ЭКГ

Заключение: ЭОС не отклонена. Ритм синусовый, правильный. Нерезко выраженные изменения миокарда.

КТ исследование грудной клетки

Во всех отделах легких определяется утолщение и уплотнение стенок сегментарных и субсегментарных бронхов; признаки утолщения перибронхиального, периваскулярного и междолькового интерстиция, визуализируются центрилобулярные очаги низкой плотности и множественные перибронховаскулярные и субплеврально расположенные фокусы уплотнения, размерами до 15,0 мм в поперечнике, с симптомом «воздушной бронхографии». Изменения нарастают по направлению от верхушек к базальным отделам легких.

Просветы трахеи и крупных бронхов свободно проходимы.

Структуры средостения и корней легких дифференцированы. Визуализируются немногочисленные паратрахеальные лимфоузлы размерами до 9,0 мм, парааортальные лимфоузлы размерами до 7,0 мм, бифуркационные лимфоузлы размерами до 8,0 мм. Контуры лимфоузлов четкие. Структура однородная.

Жидкости в плевральных полостях и в полости перикарда нет. Листки плевры неравномерно уплотнены, деформированы спайками.

Форма и размеры сердца соответствуют возрасту пациента. Перикард по задней стенке левого желудочка утолщен до 4,0 мм, в области верхушки до 7,0 мм, нельзя исключить наличие небольшого количества частично осумкованной жидкости. Магистральные сосуды обычного калибра.

На уровне сканирования визуализируется увеличенная селезенка, с поперечным размером 15,5х7,0 см. В аксиллярных областях с обеих сторон визуализируются немногочисленные лимфоузлы размерами до 8,0 мм справа и до 5,0 мм слева.

Структура скелета исследованного уровня без особенностей.

Заключение: Выявленные при КТ изменения у пациентки с иммунодефицитом, в первую очередь, требуют проведения дифференциального диагноза между инфекционным бронхиолитом (вызванным небактериальным или грибковым возбудителем), инвазивным аспергиллезом, пневмоцистной пневмонией.

VIII. Клинический диагноз и его обоснование

Основное заболевание: Хронический бронхит.

Бронхиолит ассоциированный с интерстициальной болезнью лёгких (пневмонией?).

Фоновое заболевание: Общая вариабельная иммунная недостаточность

со снижением IgG и отсутствием IgA

Сопутствующие заболевания: Хронический синусит.

Варикозная болезнь вен нижних конечностей.

Субсерозная миома матки.

Идиопатическая (аутоиммунная?) тромбоцитопения

леченная глюкокортикостероидами в высоких дозах.

Обоснование диагноза:

Диагноз хронический бронхит поставлен на основании:

- жалоб на кашель с гнойной мокротой с 2006 года чаще 3-х месяцев в году;

- аускультативно выявляемых непостоянных сухих хрипов;

- данных рентгенограмм, КТ (определение во всех отделах легких утолщения и уплотнения стенок сегментарных и субсегментарных бронхов);

- данных исследования ФВД: снижение ПОС 5,49 (78,7%)

Диагноз бронхиолит ассоциированный с интерстициальной болезнью лёгких (пневмонией?) поставлен на основании:

- наличия у больной хронического синусита, часто ассоциированного с бронхиолитом

- наличия первичного иммунодефицита в сочетании с возможной иммуносупрессией, вызванной длительным приемом глюкокортикостероидов, что повышает риск развития бронхиолита и интерстициальной пневмонии с небактериальной (пневмоцисты, аспергиллы) этиологией.

- данных рентгенограмм, КТ (определение во всех отделах легких признаков утолщения перибронхиального, периваскулярного и междолькового интерстиция, визуализация центрилобулярных очагов низкой плотности и множественных перибронховаскулярных и субплеврально расположенных фокусов уплотнения, размерами до 15,0 мм в поперечнике, с симптомом «воздушной бронхографии»);

Для постановки окончательного диагноза необходимо определение возбудителя. С этой целью рекомендовано проведение бронхоскопии с бронхиальным лаважом. В случае неэффективности этой процедуры необходимо направить пациента на консультацию к торакальному хирургу для решения вопроса о проведении биопсии.

IX. План лечения и его обоснование.

Иммуноглобулин человеческий 10,0 в/в 2 раза в неделю не более 6 раз, далее в той же дозе 1 раз в месяц.

Иммуноглобулин назначен в качестве заместительной терапии при первичном иммунодефиците, а также иммуномодулирующей терапии для лечения тромбоцитопении. Перед применением препарата необходимо проведение аллергических диагностических проб, так как при низком уровне IgA возможна непереносимость данного препарата.

Для назначения этиотропной терапии необходимо определение возбудителя.

youtube2

Авторский видеокурс по заработку на YouTube от 1000 долларов в месяц.
Гарантия результата.