История болезни - хронический гепатит - внутренние болезни

Подробности

Клинический диагноз:

Основное заболевание:

Хронический гепатит неуточненной этиологии.

Сопутствующие заболевания:

Миома матки.

I. Паспортная часть

Фамилия, имя, отчество: пациентка К

Пол: женский

Дата рождения: 14.08.1973 г.р.(36 лет)

Постоянное место жительства: г. Москва

Профессия: домохозяйка

Дата поступления: 17.01.11

Дата курации: 10.02.11

II. Жалобы на:

· общую слабость;

· быструю утомляемость;

· тошноту;

· изжогу;

· подъемы температуры тела по вечерам (до 37,2˚С);

· эпизоды тупой боли в правом подреберье.

III. История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

В 2003 году проводилась ринопластическая операция. У больной выявили антитела к вирусу гепатита С. Определение HCV-RNA методом ПЦР дало отрицательный результат.

Считает себя больной с января 2010 года, когда отметила появление слабости, быстрой утомляемости, тошноты, дискомфорта в правом подреберье, увеличение температуры до 37,2˚С, желтуху. В поликлинике по месту жительства был поставлен диагноз острый вирусный гепатит А. Тест на HCV Ab положительный, на HBs Ag отрицательный, HCV-РНК не обнаружена. В мае 2010 года проведен биохимический анализ крови, все показатели в норме. В сентябре 2010 года уровень АЛТ 32,8 Е/л (N 0-31,0 Е/л), АСТ 26,3 Е/л (N 0-32,0 Е/л); в октябре 2010 АЛТ 48,3 Е/л, АСТ 34,1 Е/л, ГГТ, ЩФ, билирубин крови в норме; в декабре АЛТ 92,3 Е/л, АСТ 43,7 Е/л. В иммунологическом исследовании от декабря 2010 ASMA, AT к LKM-1 – отриц., IgG 23,5 г/л (N 6,0-20,0 г/л), IgM 2,1 г/л (N 0,4-2,0 г/л), IgA 3,9 г/л (N 0,5-3 г/л), SLA/LP 3,9 МЕ/мл (N <12 ME/мл), ANA-HEp2 1/320 sp (N <1/160 sp); электрофорез белков от декабря 2010 года: белковая фракция альбуминов 53,3% (N 54-66%), альфа-2 глобулинов 5,32% (N 6-12%), гамма-глобулинов 25,61% (2,05г/дл) (N 13-22%). По данным УЗИ от декабря 2010 года печень без патологических изменений, по данным ЭГДС выявлена субатрофическая гастропатия. С конца ноября 2010 года начат прием урсосана по 500 мг/день в течение 1,5 месяца, без существенного эффекта. 17 января 2011 года госпитализирована в Университетскую клиническую больницу №3 для обследования и подбора терапии.

IV. История жизни (Anamnesis vitae)

Краткие биографические данные. Родилась в 1973 г. в г. Новокузнецк Кемеровской области. В развитии от сверстников не отставала. Образование высшее экономическое.

Трудовой анамнез. Начала работать с 23 лет экономистом в банке, затем в страховой компании. Сейчас не работает.

Семейный анамнез. Родители живы, отец 58 лет, страдает артериальной гипертензией, мать 59 лет, здорова. Брат 25 лет, здоров, дочь 19 лет, здорова, муж болел гепатитом С, умер в марте 2010 года от алкогольного цирроза печени.

Гинекологический анамнез: Месячные с 12 лет, установились сразу, по 4 дня через 28 дней, умеренные, безболезненные. Последняя менструация 03.01.11. Вдова, беременностей 4 (роды – 1, аборты – 3). Миома матки. В мае 2010 года – эндоскопическая резекция яичника по поводу кисты.

Бытовой анамнез и характер питания удовлетворительные.

Вредные привычки. Курение, злоупотребление алкоголем и прием наркотиков отрицает.

Перенесенные заболевания, операции. Детские инфекции: ветрянка. В 2003 году ринопластика. В январе 2010 года гепатит А.

Эпидемиологический анамнез без особенностей. Контактов с больными вирусным гепатитом и туберкулезом не было. Кровь и ее компоненты не переливались.

Аллергологический анамнез. Аллергия на Колдакт по типу крапивницы.

Страховой анамнез: Страховой полис имеется.

V. Настоящее состояние (Status praesens)

Общий осмотр

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное.

Телосложение нормостеническое. Рост – 168 см. Масса тела – 60 кг. ИМТ – 21,5 (норма). Осанка прямая, походка быстрая. Температура тела 37.0˚С

Выражение лица спокойное.

Кожные покровы нормального цвета, чистые, нормальной влажности. Тургор сохранен. Оволосение по женскому типу. Ногти правильной формы (симптома «часовых стекол» и «барабанных палочек» нет), бледно-розового цвета, ломкость и исчерченность отсутствует. Видимые слизистые розового цвета, влажные, высыпаний на слизистых (энантем) нет.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Отеков нет. Болезненность подкожно-жировой клетчатки не выявлена, крепитации нет. Подчелюстные, затылочные, околоушные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые лимфоузлы не пальпируются. Кожа над лимфоузлами не изменена, болезненности при пальпации нет.

Зев не гиперемирован, миндалины не выступают из-за передних дужек. Отёчности и налёта нет.

Мышцы развиты удовлетворительно. Тонус и сила сохранены. Болезненности и уплотнения при пальпации не выявляется.

Форма костей не изменена. Деформации отсутствуют. Болезненности при пальпации и поколачивании нет.

Суставы нормальной конфигурации, болезненности, гиперемии кожи, отечности над суставами нет. Активные, пассивные движения в суставах в пределах физиологической нормы, хруста при движениях нет.

Система органов дыхания

Форма носа не изменена. Дыхание через нос свободное, не затруднено. Гиперемии слизистых, отделяемого из носа нет. Гортань не деформирована, не смещена, не отечна. Голос громкий, чистый, охриплости и афонии нет.

Грудная клетка нормостеническая. Эпигастральный угол близок к прямому. Лопатки на одном уровне, плотно прилегают к грудной клетке. Грудная клетка симметрична, конической формы. Искривлений позвоночника нет. Окружность грудной клетки 86 см, дыхательная экскурсия 6 см.

Тип дыхания смешанный. Дыхательные движения симметричны, вспомогательная мускулатура не задействована. Число дыханий – 17 в минуту в покое. Дыхание ритмичное, глубокое, с одинаковой продолжительностью фазы вдоха и выдоха.

Грудная клетка при пальпации безболезненна, эластична. Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки одинаково, не изменено.

Над всей поверхностью грудной клетки определяется ясный легочный перкуторный звук.

Верхняя граница легких:	Справа	Слева
высота стояния верхушек спереди	на 2,5см выше ключицы	на 2,5см выше ключицы
высота стояния верхушек сзади	на уровне остистого отростка VII шейного позвонка	на уровне остистого отростка VII шейного позвонка
Нижняя граница легких:
по окологрудинной линии	VI межреберье	не определяется
по среднеключичной линии	VI ребро	не определяется
по передней подмышечной линии	VII ребро	VII ребро
по средней подмышечной линии	VIII ребро	VIII ребро
по задней подмышечной линии	IX ребро	IX ребро
по лопаточной линии	X ребро	X ребро
по околопозвоночной линии	остистый отросток XI грудного позвонка	остистый отросток XI грудного позвонка
Экскурсия нижнего края легких по лопаточной линии	3+3=6 см	3+3=6 см

Над всей поверхностью грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет. Шума трения плевры, плевроперикардиального шума и крепитации нет. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки одинакова, не изменена.

Система органов кровообращения

Вены шеи не набухают. Симптомы положительного венного пульса и "пляски каротид" не выявляются.

Сердечного горба нет, верхушечный толчок, сердечный толчок и эпигастральная пульсация, пульсация во II межреберье справа, слева, в яремной ямке визуально не определяются. Атипичной пульсации: парадоксальной, отрицательной пульсации нет.

Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии, не ослаблен. Площадь около 2 см².

Сердечный толчок, эпигастральная пульсация пальпаторно не определяются.

Дрожания в области сердца на верхушке, на основании сердца не определяется.

Патологической пульсации во II межреберье справа, слева, в яремной ямке не определяются. Пальпаторной болезненности в прекардиальной области нет.

Границы относительной тупости сердца: слева – на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии( в V межреберье), сверху - на уровне III ребра, справа - на 0,5 см кнаружи от правого края грудины. Поперечник относительной тупости сердца - 11 см, ширина сосудистого пучка - 6 см. Конфигурация сердца нормальная.

Ритм правильный, число сердечных сокращений – 72 в 1 минуту. I и II тоны не приглушены, расщепления, раздвоения нет. Акцента второго тона нет. Дополнительных тонов, ритма галопа не выслушивается.

Шумы сердца и шум трения перикарда не выслушиваются.

Пульсация периферических артерий сохранена, ритмичная. Артерии эластичны, не извиты, артериальные стенки гладкие. Пульсации аорты в яремной ямке не определяется, шумы на сонных артериях не выслушиваются.

Шумы или патологические тоны над сонными артериями (двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье и др.) не выслушиваются.

Артериальный пульс на лучевых артериях одинаковый справа и слева, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, 72/мин. Дефицита пульса нет.

Артериальное давление на плечевых артериях - 120/75 мм рт.ст.

Варикозного расширения вен нет. Болезненности, уплотнений по ходу вен не выявляется. «Шум волчка» на ярёмных венах не выслушивается, их набухания, положительного венного пульса нет.

Желудочно-кишечный тракт

Аппетит хороший, отвращения к каким-либо продуктам нет. Стул регулярный, 1 раз в сутки, умеренного количества, оформленный, коричневый. Признаков кровотечения нет.

При осмотре: язык влажный, не обложен, сосочковый слой сохранен, трещин, язв нет. Зубы санированы. Десны, мягкое, твердое небо розового цвета, геморрагий, изъязвлений нет.

Живот симметричный, участвует в акте дыхания; видимой перистальтики, венозных коллатералей нет. Грыж белой линии и пупочного кольца, стрий на передней брюшной стенке нет. Окружность живота на уровне пупка – 72 см.

Над всей поверхностью живота определяется тимпанический перкуторный звук; свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости не определяется.

При поверхностной пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в правой подвздошной области и при пальпации справа от пупка. Симптом Щеткина-Блюмберга, Менделя отрицательный.

Сигмовидная, слепая, поперечная ободочная кишка не пальпируется.

Восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки не пальпируются.

На всей поверхности живота выслушивается живая перистальтика, 1-2 перистальтических шума в 1 сек. Шума трения брюшины, сосудистых шумов не выслушивается.

Печень

Изменения окраски кала, мочи, кожного зуда нет.

Выбухания в правом подреберье, ограничения этой области в дыхании нет.

Границы печени по Курлову:

Верхняя граница абсолютной тупости печени по правой срединно-ключичной линии - на уровне VII ребра. Нижняя граница абсолютной тупости печени: по правой срединно-ключичной линии – на уровне нижнего края реберной дуги, по срединной линии – на границе верхней и средней третей расстояния от мечевидного отростка до пупка, по левой реберной дуге – по левой парастернальной линии. Размеры печени по Курлову: 10/0-9-8 Нижний край печени закруглен, поверхность гладкая, эластичный, болезненные ощущения в правой подвздошной области при проведении пальпации.

Желчный пузырь

Не пальпируется, болезненности нет. Симптом Кера, Мерфи, Мюсси, Василенко, Лепене, Курвуазье, Ортнера - отрицательны.

Шума трения брюшины в области правого подреберья нет.

Селезенка

Выбухания в левом подреберье, ограничения этой области в дыхании нет.

При перкуссии продольный размер селезенки по ходу X ребра - 8 см, поперечный размер селезенки - 4 см. Селезенка не пальпируется.

Шума трения брюшины в области левого подреберья нет.

Поджелудочная железа

Область проекции поджелудочной железы на переднюю брюшную стенку безболезненна.

Система органов мочеотделения

Мочеиспускание свободное, безболезненное. Дизурических расстройств нет. Моча янтарного цвета.

Припухлости, выбухания, гиперемии кожи, ограниченных выбуханий в надлобковой области нет. Симтом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон

Почки не пальпировались. Мочевой пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации по ходу мочеточника не определяется.

Эндокринная система

Нарушений роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела, акромегалии нет. Жажды, чувства голода, постоянного ощущения жара, ознобов, судорог, повышения температуры тела нет.

При пальпации щитовидной железы перешеек щитовидной железы не определяется. Правая и левая доли не пальпируются.

Нервная система и органы чувств

Сознание ясное, ориентирована в окружающей обстановке, месте и времени. Интеллект сохранён. Больная уравновешена, общительна, спокойна. Отмечает снижение работоспособности. Походка быстрая. Нарушений речи нет. Нарушения сна, нарушений двигательных функций, дрожи, судорог нет. Признаков вегетативной лабильности: потливости, дерматографизма нет. Вкус, обоняние, слух не нарушены. Чувствительность сохранена. Грубой неврологической симптоматики: диплопии, птоза, асимметрии носогубных складок, расстройства глотания, девиации языка, дисфонии не выявляется. Менингеальных симптомов нет, в позе Ромберга устойчива, изменения тонуса мышц нет.

VI. Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования

Общий анализ крови

Параметр		Значение		Параметр		Значение
WBC		5,37	10^9/L	RBC		4,436	10^12/L
NE%		56,58	%	HGB		122,3	g/L
LY%		32,18	%	HCT	L	35,57	%
MO%		8,04	%	MCV		80,1	fL
EO%		2,68	%	MCH		27,57	pg
BA%		0,52	%	MCHC		34,39	g/dL
				PLT		226,4	10^9/L

Общий анализ мочи:

SG	1.020
pH	6
LEU	0-1
NIT	neg
PRO	neg
Glu	norm
KET	neg
UBG	norm
BIL	neg
ERY	1-3

Исследование мочи по Нечипоренко.

Лейкоциты 250

Эритроциты 3500

Цилиндров нет

pH 6,5

Биохимический анализ крови:

Дата	19.01.11	03.02.11	норма	Единицы
Общий белок	80,6	81,5	57-82	г/л
Альбумин	43,6	43,9	32-48	г/л
Креатинин	0,81	0,86	0,5-1,2	мг/л
Глюкоза	6,0	5,2	4,1-5,9	ммоль/л
Азот мочевины	5,1	5,5	3,2-8,2	ммоль/л
Мочевая кислота	255,9	235,3	148,75-416,5	мкмоль/л
Общий билируб	8,7	9,0	5,0-21,0	мкмоль/л
Натрий	143	142	132-149	мэкв/л
Калий	4,2	4,7	3,5-5,5	мэкв/л
ГГТ	12	13	5-61	ед/л
АСТ	31	26	0-40	ед/л
АЛТ	43	32	0-40	ед/л
ЩФ	110	42	0-270	ед/л
Кальций	2,35	2,42	2,08-2,65	ммоль/л
Железо	107	-	50-170	мкг/дл
Холинэстераза	8156	8608	3650-12920	ед/л
ЛДГ	311	308	240-480	ед/л
КФК	-	138,7	38-174	ед/л
Амилаза	34	-	25-125	ед/л

Иммунологический анализ крови:

Параметр	Значение	Ед.измерения	Норма
Ig A	460	мг/дл	50-300
Ig M	105	мг/дл	40-200
Ig G	2600	мг/дл	600-2000
СРБ	отр	мг/дл	отр
РФ(кол)	61,9	МЕ/мл	0-20
ANA	Отр		Отр
Комплемент	29	Гем.ед	20-40
АТ к нативной ДНК	3,78	МЕ/мл	0-20
Криоглобулины	Отр		Отр
АФП	4,43	нг/мл	0-14,4

Электрофоретическое исследование белков сыворотки крови:

Дата	XII.2011	19.01.11	Единица	Норма
Белк. фрак. альбум.	53,3	53,0	%	54,8-66,8
Альфа-1		3,7	%	3,1-5,9
Альфа-2	5,32	7,4	%	6,8-11,4
Бета		11,6	%	8,5-13,1
Гамма	25,61(2,05г/дл)	24,3(1,98г/дл)	%	11,8-17,8
Триглицериды		1,51	ммоль/л	0,57-2,28
Общ.холестирин		4,43	ммоль/л	3,88-6,47
ЛПВП-хс		1,29	ммоль/л	0,7-2,3
ЛПНП-хс		2,8	ммоль/л	2,6-4,2
ЛПОНП-хс		0,30	ммоль/л	0,114-0,342

Спектр маркеров гепатита B и C:

HBs Ag	Отр
HBs Ab	Отр
HBcor Ab (сумм.)	Полож
HBcor Ab (IgM)	Отр
HBe Ab	Отр
HCV Ab	Полож
HCV-RNA	Отр

Коагулограмма

Параметр	Значение	Разряд	Норма
АЧТВ (нормализованное отношение)	1,04		0,75-1,25
Протромбиновый индекс	101	%	85-110
Фибриноген	2,31	г/л	1,8-4,0

КСР на сифилис: РПР отр., ИФА отр.

Рентгенограмма органов грудной полости:

Заключение: Легкие без свежих очаговых и инфильтративных изменений. Легочный рисунок прослеживается во всех отделах. Корни структурны. Диафрагма обычно расположена. Плевральные синусы свободны. Тень средостения в пределах нормы.

УЗИ органов брюшной полости и почек(24.11.09):

Печень не увеличена: левая доля 58х57мм, правая доля 108х105мм, хвостатая доля 32х20мм, контуры ровные, паренхима однородна, не изменена. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Сосудистый рисунок сохранен. Печеночные вены 6 мм, кровоток по ним HV0 тип, не изменен. Нижняя полая вена (печеночный отдел) 14,5 мм в диаметре, кровоток не изменен HV0 тип. Кровотока в проекции круглой связки печени не определяется. Воротная вена 8 мм, направление кровотока правильное, средняя скорость кровотока 21 см/с.

Желчный пузырь не увеличен, поперечник 32 мм, в просвете пузыря камней не выявлено. Гепатикохоледох не расширен.

Поджелудочная железа не увеличена, контуры ровные, паренхима неоднородна, гиперэхогенна. Главный панкреатический проток не расширен.

Селезенка не увеличена, размерами 96х41 мм, структура однородная. Селезеночная вена 5 мм, увеличенных лимфоузлов в брюшной полости не определяется.

Заключение: незначительные диффузные поджелудочной железы.

ЭКГ (17.01.11)

Заключение: ЭОС расположена вертикально. Ритм синусовый, правильный. Нерезко выраженные изменения миокарда.

Эластография печени

F₀ стадия фиброза печени по шкале METAVIR (фиброз отсутствует)

VIII. Клинический диагноз и его обоснование

Клинический диагноз:

Основное заболевание: хронический гепатит неуточненной этиологии.

Сопутствующие заболевания: миома матки.

Обоснование диагноза:

Хронический гепатит неуточненной этиологии поставлен на основании:

- жалоб на общую слабость, быструю утомляемость;

- истории настоящего заболевания (эпизодическое нарастающее повышение уровня АСТ и АЛТ в конце 2010 года),

- биохимического анализа крови (повышение IgG, IgA, ревматоидного фактора);

- данных электрофореза белков (повышение фракции гаммаглобулинов).

Диагноз аутоиммунного гепатита отвергнут на основании:

- отрицательных тестов на тканевые антитела;

- отсутствия изменений в печени по результатам УЗИ;

- нормального уровня АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТ по результатам биохимического теста, проведенного в УКБ№3.

Диагноз хронического вирусного гепатита отвергнут на основании:

- отрицательных результатов тестов на маркеры вирусного гепатита B и С;

- отсутствия изменений в печени по результатам УЗИ;

- нормального уровня АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТ по результатам биохимического теста, проведенного в УКБ№3.

Учитывая остутствие признаков холестаза, цитолиза, a также изменений печени по результатам УЗИ, выявляемое ранее повышение активности трансаминаз можно трактовать как затянувшееся течение острого вирусного гепатита A, по данным истории болезни перенесенного в январе 2010 года, что требует динамического наблюдения. Также выявляемое ранее повышение активности трансаминаз, повышение гамма-глобулинов, жалобы больной могут быть связаны со злоупотреблением алкоголем или перенесенной ОРВИ.

IX. План лечения и его обоснование.

Обоснований для назначения лечения нет. Пациентке показан динамический контроль клинического и биохимического анализа крови и наблюдение у гепатолога по месту жительства. Рекомендован отказ от алкоголя.