youtube1

 

Бесплатная школа YouTube 3.0

История беременности - резус-сенсибилизация, гемолитическая болезнь плода

Диагноз: Беременность 32-33 недели, продольное положение плода, головное предлежание, передний вид II позиции. Рубец на матке после операции кесарево сечение (2009 г.). Rh-сенсибилизация (титр 1:4096). Гемолитическая болезнь плода.

Сопутствующие заболевания: Варикозное расширение вен нижних конечностей.

I. Паспортная часть

1. ФИО – С. Елена Анастасовна, группа крови 0(I), Rh–

2. Возраст – 36 лет (25.03.75)

3. Профессия – домохозяйка

4. Дата и час поступления: 11.05.2011 12:01.

5. Дата и час курации: 19-21.05.2010; 13:10.

6. Жалобы на момент поступления: нет.

II. Анамнез

1. Наследственность: у матери рак прямой кишки.

2. Анамнез жизни: в развитии от сверстников не отставала. Образование высшее. Трудовая деятельность с 22 лет. Бытовые условия и условия труда удовлетворительные. Питание регулярное. Профессиональные вредности и вредные привычки отрицает.

3. Перенесенные общие заболевания: в детстве - краснуха, ветряная оспа; варикозное расширение вен нижних конечностей; пролапс митрального клапана, дорсопатия грудного отдела позвоночника.

4. Менструальная функция: менструации начались в 14 лет, цикл установился через 1 год, по 7 дней через 30 дней, умеренные, безболезненные, регулярные.

5. Половая жизнь с 19 лет. Брак первый, зарегистрирован.

Муж: 36 лет, здоров, группа крови 0 (I), Rh +.

6. Перенесенные гинекологические заболевания: эрозия шейки матки, лазерная коагуляция.

7. Детородная функция. I беременность в 1995 г. – срочные роды, родилась девочка весом 3800 грамм, 54 см, группа крови I(0) Rh+, без осложнений, вводился антирезусный иммуноглобулин.

II беременность в 1997 г. – срочные роды, родилась девочка весом 3550 грамм, 52 см, группа крови I(0) Rh+, без осложнений, вводился антирезусный иммуноглобулин.

III беременность в 2001 г. – замершая беременность на 6 неделе, проведено инструментально удаление плодного яйца, выскабливание матки. Антирезусный иммуноглобулин не вводился. Произошла Rh-сенсибилизация.

IV беременность в 2004 г. – срочные роды, 4360 грамм, 54 см, группа крови I(0) Rh+, Rh-сенсибилизация (титр 1:512), ГБН. После рождения произведено частичное переливание крови, затем заменное переливание крови в объеме двух ОЦК.

V беременность в 2005 г. – анэмбриония на 3 неделе, проведено инструментальное удаление плодного яйца, выскабливание матки. Антирезусный иммуноглобулин не вводился.

VI беременность в 2007 г. – преждевременные роды на 34 неделе, мальчик, 2550 грамм, 47 см, группа крови I(0) Rh+, Rh-сенсибилизация (титр 1:1024), ГБП, внутриутробное переливание 60 мл эритроцитарной массы. После рождения заменное переливание крови в ЦПСиР.

VII беременность в 2008 г. – самопроизвольный аборт при замершей беременности.

VIII беременность в 2009 г. – Rh-сенсибилизация (титр 1:2048), ГБП, проводился кордоцентез, внутриутробное переливание эритроцитарной массы. Кесарево сечение в ЦПСиР на 37 неделе в связи с ГБП (зона IIc по шкале Лили), родился мальчик весом 3500 грамм, 51 см, группа крови I(0) Rh+, проводилось заменное переливание крови.

IХ беременность в 2011 г. – настоящая.

8. Течение настоящей беременности (до момента курации):

· Последняя менструация начало - 01.10.10, конец – 08.10.10. Срок родов по последней менструации (+7 дней – 3 месяца): 08.07.11.

· Течение первой половины беременности: без осложнений. Женскую консультацию посещала регулярно.

· Течение второй половины беременности. Впервые в женскую консультацию обратилась 01.03.11, посещала регулярно. Группа крови 0(I) Rh-, RhAb в титре 1:4096 (обнаружены 02.03.11). С 20 недели токсикоз легкой степени и анемия беременных, принимала Магне В6, йодинол, витамин Е, мальтофер. Повышения артериального давления, протеинурии, отеков не отмечалось. С 21 недели угроза прерывания беременности, принимала но-шпа, папаверин, на 29 неделе поступила в ЦПСиР с угрозой преждевременных родов. Повышения артериального давления, протеинурии, отеков не отмечалось. Реакция Вассермана отрицательная; HCV, HBV, RW, HIV, реакция на токсоплазмоз отрицательные на протяжении всей беременности. 26.04.11 при проведении УЗИ обнаружены признаки ГБП: увеличение печени до 42 мм, максимальной скорости кровотока в СМА до 60 см/с. C целью профилактики респираторного дистресс-синдрома у новорожденного введено 24 мг дексаметазона (по 12 мг через 12 часов 2 раза). Показатели крови плода после переливания: Ht – 44,3, Hb – 17. Исследование околоплодных вод 27.04.11 показало, что оптическая плотность билирубина ΔЕ450 составляет 0,143, зона IIc, диапазон от 0,121 до 0,195. 27.04.2011 проведен кордоцентез, внутриутробное переливание крови, ПМП 1400 грамм, всего перелито 60 мл эритроцитарной массы I(0) Rh-. Проведено лечение матери: гинипрал 5,0 + физ.раствор 45,0 в/в инфузоматом №4, гинипрал ½ табл. х 6 р/день, финоптин ½ табл. х 3 р/сут. Общая прибавка в весе – 12 кг. Психопрофилактическая подготовка к родам проводилась.

· Течение беременности с момента поступления до момента курации: отеков нет, давление поддерживается на уровне 110/70 мм рт. ст.

III. Объективное обследование

A. Общее исследование:

1. Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36,4. Телосложение нормостеническое. Рост 172 см. Вес 71,3 кг. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розового цвета. Пигментаций, отеков нет, варикозное расширение вен нижних конечностей. Форма живота овоидная. Полосы беременности не выражены. На передней поверхности брюшной стенки рубец после нижней срединной лапаротомии от операции кесарево сечение. Молочные железы нагрубшие, безболезненные при пальпации, из сосков выделяется молозиво. Щитовидная железа не увеличена.

2. Органы дыхания. Дыхание везикулярное, побочных дыхательных шумов нет.

3. Органы кровообращения. Пульс 76 уд/мин, ритмичный удовлетворительного наполнения. АД 110/70. Тоны сердца ясные.

4. Органы пищеварения. Диспепсических явлений нет. Язык чистый влажный. Стул регулярный. Живот мягкий, не вздут, безболезненный. Рубец на матке не определяется, при пальпации область его безболезненна. Печень не увеличена, безболезненна. Селезенка не пальпируется.

5. Органы мочевыделения. Дизурии нет. Мочеиспускание свободное, не учащенное, безболезненное. Симптом Пастернатского отрицательный с обеих сторон.

6. Нервная система и органы чувств. На момент курации жалоб нет.

Б. Специальное акушерское исследование:

  1. Размеры таза:

Distantia spinarum (D.sp.) – расстояние между передневерхними остями подвздошных костей – 28см (N=25-26 см);

Distantia cristarum (D.cr.) – расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей – 30см (N=28-29 см);

Distantia trochanterica (D.tr.) – расстояние между большими вертелами бедренных костей – 33см (N=31-32 см);

Conjugata externa (С.ext.) – расстояние от середины верхненаружного края лобкового симфиза до надкрестцовой ямки – 22 см (N=20-21 см)

  1. Крестцовый ромб (ромб Михаэлиса) – площадка на задней поверхности крестца: верхний угол - углубление между остистым отростком V поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня; боковые углы соответствуют задним остям подвздошных костей, нижний – верхушке крестца. 11*11см.
  2. Индекс Соловьева – окружность запястья в области лучезапястного сустава, определяет толщину костей – 14см.
  3. Высота стояния дна матки над лоном 33см.
  4. Окружность живота 101 см.
  5. Предполагаемый вес плода (ВСДМ*ОЖ) 3300 г, ПМП по данным УЗИ 1800±100 г.
  6. Для определения положения, позиции и вида предлежания плода используют наружные приемы акушерского исследования (приемы Леопольда).

- Первый прием – определение высоты стояния дна матки и части плода, находящейся в ее дне. Ладонные поверхности обеих рук располагают на матке таким образом, чтобы они плотно охватывали ее дно с прилегающими областями углов матки, а пальцы обращены ногтевыми фалангами друг к другу. В дне матки определяется крупная тазовая часть плода, следовательно, плод находится в головном предлежании.

- Второй прием – определение позиции плода по месту нахождения спинки и мелких его частей. Руки спускают со дна матки на правую и левую ее стороны до уровня пупка и ниже. Аккуратно надавливая ладонями и пальцами обеих рук на боковые стенки матки, определяют в какую сторону обращены спинка и мелкие части плода. Спинка обращена вправо и кпереди, следовательно плод располагается во 2 позиции, переднем виде.

- Третий прием – определение характера предлежащей части и ее отношения к малому тазу. Правой рукой охватывают предлежащую часть, далее осторожно производят движения этой рукой вправо и влево. Предлежащая часть - головка, находится над входом в малый таз.

- Четвертый прием - определить предлежащую часть, место ее нахождения (над входом в малый таз, во входе или глубже) и в каком положении находится головка (согнутом или разогнутом). Исследующий становится лицом к ногам беременной или роженицы и кладет руки плашмя по обе стороны нижнего отдела матки, пальцами проникает между предлежащей частью и боковыми отделами входа в таз и пальпирует доступные участки предлежащей части, определяет симптом баллотирования, степень вставления головки плода. Над входом в малый таз пальпируется баллотирующая головка в согнутом положении.

В результате, с помощью приемов Леопольда выявлено: продольное положение плода, головное предлежание, II позиция, передний вид.

  1. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140/мин, выслушивается на уровне чуть выше пупка справа.
  2. Наружные половые органы сформированы правильно, оволосение по женскому типу.
  3. Влагалищное исследование: шейка матки отклонена кзади, длиной 2 см. Цервикальный канал проходим для кончика пальца. Плодный пузырь цел. Головка над входом в малый таз. Мыс не достигается. Экзостозов в малом тазу нет.

В. Лабораторные данные и заключения специалистов.

Общий анализ крови (13.05.11)

Показатели

Значение

Норма

Единицы

Эритроциты (RBC)

3,79

3,80-5,80

1012/L

Гемоглобин (HGB)

108

110-165

g/L

Гематокрит (HCT)

29,9

35,0-50,0

%

Тромбоциты (PLT)

276

150-440

109/L

Лейкоциты (WBC)

7,6

3,5-10,0

109/L

Биохимический анализ крови (13.05.11)

Показатели

Результат

Норма

Единицы

Общий белок

63

66 – 83

г/л

Мочевина

3,4

1,7-8,3

мМ/л

Креатинин

55

55-80

mМ/л

Общий билирубин

9,7

До 20,5

mМ/л

АСТ

19

10-31

ед/л

АЛТ

13

9-37

ед/л

Глюкоза

4,0

3,9-6,4

мМ/л

Общий анализ мочи (13.05.11)

Показатели

Значение

Норма

Единицы

Цвет

солом. желт.

   

Прозрачность

прозрачная

   

Относительная плотность

1020,0

1018,00-1030,00

 

Реакция

6,0

   

Белок

abs

 

г/л

Глюкоза (моча)

abs

 

мМ/л

Эпителий плоский

немного

   

Лейкоциты

2-3

   

Бактерии

немного

   

Коагулограмма: (13.05.11)

Показатели

Значение

Норма для III трим.

Единицы

АЧТВ

31,0

24-30

сек

Протромбиновый

индекс

96

92-131

%

Тромбиновое время

16,1

14,5- 16,3

сек

Фибриноген плазмы

4,71

4,2-6,9

г/л

 

УЗИ (11.05.11)

Один плод в головном предлежании. БПР-80 мм (31-32 нед), ОГ-296 мм (32-33 нед), ОЖ-276 мм (31-32 нед), ДБ-61 мм (31-32 нед). Гестационный возраст 31-32 нед. Предполагаемая масса плода 1800±100г. Сердцебиение +. Плацента прикреплена по передней стенке матки над областью рубца, 1-2 степени зрелости, 35 мм. Количество околоплодных вод несколько больше нормы (В зона). Нижний сегмент в области рубца 3,1 мм (N не менее 2,8 мм), контуры четкие, гиперэхогенные включения. Печень плода 46 мм, Vmax в СМА 64 см/с (зона IIc).

Консультация эндокринолога (01.03.11)

ТТГ – 2,428 мЕд/л (N 0,4-4,0), Т4св – 11,17 пмоль/л (N 9,0-22,0).

КТГ (16.05.11)

Базальный ритм 140 уд./мин. Децелерации отсутствуют, спонтанные акцелерации. Частота мгновенных колебаний 8-10/мин., амплитуда 5-7 уд. 9 баллов по шкале оценки сердечной деятельности (норма).

IV. Диагноз и его обоснование

Диагноз: Беременность 32-33 недели, продольное положение плода, головное предлежание, передний вид II позиции. Рубец на матке после операции кесарево сечение (2009 г.). Rh-сенсибилизация (титр 1:4096). Гемолитическая болезнь плода.

Сопутствующие заболевания: Варикозное расширение вен нижних конечностей.

Обоснование:

Диагноз беременность поставлен на основании достоверных признаков:

  1. пальпирующиеся части плода;
  2. ясно слышимые сердечные тоны плода;
  3. данные УЗИ.

Срок беременности (32-33 недели) определен по:

  1. анамнестическим данным - дата последней менструации (01.10.10)
  2. данным УЗИ (гестационный возраст 31-32 нед на 11.05.11).

Продольное положение плода, головное предлежание, передний вид 2 позиции определены при помощи наружных приемов акушерского исследования (приемов Леопольда), данных УЗИ.

Рубец на матке подтверждают:

  1. анамнестические данные - в 2009г. – преждевременные роды (37 нед.), разрешенные при помощи экстренной операции кесарево сечение;
  2. данных общего осмотра – рубец на передней поверхности живота от пупка до лонного сочленения, рубец на матке пальпаторно не определяется, область его безболезненна.
  3. Данных УЗИ – нижний сегмент в области рубца 3,1 мм (N не менее 2,8 мм).

На основании вышеприведенных данных рубец состоятелен.

Rh-сенсибилизация поставлена на основании высокого титра антител к резус фактору (1:4096);

Гемолитическая болезнь плода поставлена на основании:

  1. Резус-сенсибилизации матери (1:4096)
  2. Данных УЗИ – печень плода 46 мм, Vmax в СМА 64 см/с.

V. Этиология и патогенез

Гемолитическая болезнь плода развивается в том случае, если кровь матери резус-отрицательная, а кровь плода резус-положительная. Однако заболевание возможно также при резус-положительной крови матери и резус-отрицательной крови плода, при сенсибилизации к антигену с.

Как правило, ГБП и ГБН возникают после предшествующей резус-иммунизации, которая может наступить после попадания даже небольшого количества эритроцитов, содержащих Rh, в кровоток матери: переливание крови без учета резус-принадлежности, внутримышечное введение крови, а также попадание резус-положительных эритроцитов в кровоток матери во время предыдущей или настоящей беременности, сопровождающейся нарушением целости ворсин хориона или плаценты.

Резус-фактор формируется в ранние сроки беременности (по некоторым данным, начиная с 3—8-го дня беременности), эритроциты плода в крови беременных могут появляться при сроке 6—8 нед. Продолжительность циркуляции эритроцитов плода в кровотоке матери точно не установлена, однако известно, что аборты в ранние сроки гестации и внематочная беременность способствуют иммунизации — выработке антител в материнском организме. Роды особенно часто являются причиной попадания антигенов в кровоток матери с ее последующей сенсибилизацией. Опасность сенсибилизации увеличивается при оперативных родах, особенно во время кесарева сечения и ручного отделения плаценты. В меньшей степени вероятно попадание эритроцитов плода в кровоток матери в процессе беременности, но и это не исключено при наличии факторов, способствующих нарушению целости ворсин хориона и плаценты: амниоцентез, угроза прерывания беременности, предлежание плаценты, отслойка плаценты, наружный поворот плода, внутриутробная смерть плода. Даже небольшое количество антигена попадающее в кровоток матери, может оказать выраженное сенсибилизирующее воздействие, вызвать выработку антител. Иммунизация может произойти и в процессе первой беременности, так как эритроциты плода могут попасть в кровоток матери, начиная с I триместра (6,7 %) . Во II триместре гестации эритроциты плода обнаруживают у 15,9 %, в III — у 28,9 % беременных. Для иммунизации достаточно введения женщине с резус-отрицательной кровью 0,1 мл резус-положительной крови (этот факт доказан G.K.Cohen и соавт. в 1964 г. в экспериментах на добровольцах). Раз возникнув, антитела не исчезают, и чувствительность к повторному попаданию в организм резус-положительных эритроцитов велика.

После первой беременности иммунизируются 10 % женщин, но и при последующих беременностях возможна иммунизация такого же числа женщин, если она не произошла после первой беременности.

Тяжесть течения ГБП во многом зависит от вида антител, продуцируемых иммунной системой матери. Основную роль в развитии ГБП играют неполные антитела, относящиеся к IgG, которые легко проникают через плацентарный барьер. Полные антитела, относящиеся к IgM, имеют большую молекулярную массу и практически не проникают через плацентарный барьер.

Антирезус-антитела матери, попадая в кровоток плода, вызывают агглютинацию его эритроцитов или сначала их блокаду, а затем агглютинацию. В последующем независимо от варианта воздействия комплексы эритроцитов разрушаются, выделяется большое количество непрямого билирубина, возникают анемия и гипербилирубинемия. Если эритроциты не разрушаются в кровяном русле, то они накапливаются в селезенке и там подвергаются гемолизу под воздействием фагоцитов. Обычно в том случае, если в организме появляется непрямой билирубин, он быстро переводится в прямой путем присоединения двух молекул глюкуроновой кислоты, вырабатываемой в печени. Прямой билирубин выводится почками. Непрямой билирубин плода может в определенном количестве выводиться трансплацентарно, а затем переходить в прямой в организме матери. Однако часть непрямого билирубина циркулирует в организме плода, чему способствует функциональная незрелость его печени. Кроме того, увеличение очагов эритропоэза в печени, расширение желчных протоков желчью, подвергшейся сгущению, приводят к изменению паренхимы печени и нарушению ее архитектоники. Последствиями этого являются уменьшение продукции протеинов в печени, гипопротеинемия, портальная гипертензия, асцит и генерализованные отеки. У плода при гемолитической болезни наряду с гипербилирубинемией возникают анемия и, следовательно, тканевая гипоксия с ацидозом. Непрямой билирубин является жирорастворимым, поэтому легко проникает в ткани, богатые липидами, подавляя ферментативные процессы. В связи с этим при гипербилирубинемии часто поражается мозговая ткань, особенно ядра головного мозга.

В зависимости от степени иммунизации ГБП может развиться в различные сроки беременности, иногда очень рано, начиная с 22—23 нед. При любом сроке беременности могут отмечаться наиболее тяжелые проявления заболевания — общая водянка, отечная форма ГБП. Чаще же заболевание возникает в первые часы и дни после рождения. В зависимости от степени тяжести заболевание может проявляться в анемической, желтушной форме и форме универсального отека. При всех формах выражена анемия.

При ГБП вследствие анемии, гипербилирубинемии, тканевой гипоксии, ацидоза нередко наблюдаются нарушения сердечной деятельности и состояния ЦНС. При ГБП беременность на всем протяжении может осложняться угрозой ее прерывания (поздний выкидыш, преждевременные роды).

У данной пациентки развитие Rh-сенсибилизации связано с попаданием крови плода во время инструментального удаления плодного яйца и выскабливания матки во время замершей III беременности в связи с тем, что матери после процедуры не вводился антирезусный иммуноглобулин. Развитие ГБП в данную беременность связано с попаданием антител из кровотока матери в кровь плода через систему мать-плацента-плод.

VI. План ведения

Показано динамическое наблюдение за состоянием матери и плода (УЗИ, КТГ, контроль за шевелением плода) в условиях отделения патологии беременных. При развитии чрезмерной родовой деятельности, ухудшении состояния матери и/или плода, учитывая срок гестации, рубец на матке после операции кесарево сечение в 2009 году, Rh-сенсибилизацию (титр 1:4096), ГБП, родоразрешить путем операции кесарево сечение в экстренном порядке.

Пациентке также рекомендуется:

- стол №7

- настойка валерианы для нормализации функции ЦНС 2др*3р/д (снятие головной боли, беспокойства)

Сразу после рождения ребенку рекомендуется провести частичное переливание крови, a после стабилизации общего состояния ребенка произвести заменное переливание крови в объеме двух ОЦК. Ребенку показана также фототерапия, инфузионная терапия (10% раствор глюкозы).

VII. Дневник

17 мая 2011: Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Голова не болит. Зрение ясное. АД 110/70. ЧСС 76/мин. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски, чистые. Отеков, пастозности нет. Матка в нормальном тонусе, не возбудима при пальпации. Шевеление плода ощущается хорошо. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, до 140 ударов в минуту. Воды целы. Физиологические отправления в норме.

youtube2

Авторский видеокурс по заработку на YouTube от 1000 долларов в месяц.
Гарантия результата.