История беременности - гестоз

Подробности

Диагноз: Беременность 32-33 недель, продольное положение плода, головное предлежание, передний вид I позиции. Гестоз средней степени тяжести. Рубец на матке после кесарево сечения.

Анамнестически сопутствующие заболевания: тромбофилия (мутация Лейдена); грыжа поясничного отдела позвоночника.

I. Паспортная часть

1. ФИО – Р. , группа крови 0(I), Rh+

2. Возраст – 30 лет (23.09.79)

3. Профессия - менеджер

4. Дата и час поступления: 19.02.2010; 14:18.

5. Дата и час курации: 02.03.2010; 13:10.

6. Жалобы на момент поступления: на слабость, головную боль.

II. Анамнез

1. Наследственность не отягощена.

2. Анамнез жизни: в развитии от сверстников не отставала. Образование высшее. Трудовая деятельность с 22 лет. Бытовые условия и условия труда удовлетворительные. Питание регулярное. Профессиональные вредности и вредные привычки отрицает.

3. Перенесенные общие заболевания: в детстве - краснуха, эпидемический паротит; грыжа поясничного отдела позвоночника; тромбофилия (мутация Лейдена).

4. Менструальная функция: менструации начались в 11 лет, цикл установился через 8 лет, по 4 дня через 28 дней, умеренные, безболезненные, регулярные.

5. Половая жизнь с 16 лет. Брак первый, зарегистрирован.

Муж: 30 лет, здоров, группа крови 0 (I), Rh +.

6. Перенесенные гинекологические заболевания: в 2003г. – апоплексия яичника, проводилась гемостатическая терапия.

7. Детородная функция. I беременность в 2003г. – самопроизвольный выкидыш на 13 недели. II беременность в 2004г. – преждевременные роды (34 нед.), экстренное кесарево сечение, родился мальчик весом 1640 грамм, течение послеродового периода тяжелое, в настоящее время ребенок жив. III беременность в 2005г. – искусственный аборт по медицинским показаниям, послеабортный период без осложнений. IV беременность – настоящая.

8. Течение настоящей беременности (до момента курации):

· Последняя менструация начало - 08.06.09, конец – 12.06.09. Срок родов по последней менструации (+7 дней – 3 месяца): 15.03.10.

· Течение первой половины беременности: без осложнений. Регулярно посещала женскую консультацию. Повышения артериального давления, протеинурии не отмечалось.

· Течение второй половины беременности. Впервые в женскую консультацию обратилась 03.09.09, посещала регулярно. С 20 недель отмечает повышение АД до 130/90, с 25 недели – отеки голеней, стоп; протеинурия отсутствует. Проводилась гипотензивная терапия (эуфиллин, дибазол). Реакция Вассермана отрицательная. Группа крови 0(I) Rh+, RhAb не обнаружены; HCV, HBV, RW, HIV, реакция на токсоплазмоз отрицательные на протяжении всей беременности. Общая прибавка в весе – 12 кг. Психопрофилактическая подготовка к родам проводилась.

· Течение беременности с момента поступления до момента курации: уменьшились отеки, давление поддерживается на уровне 120/80 мм рт. ст.

III. Объективное обследование

A. Общее исследование:

1. Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36,7. Телосложение нормостеническое. Рост 164 см. Вес 80 кг. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розового цвета. Пигментаций, расширений вен, отеков нет. Форма живота овоидная. Полосы беременности не выражены. Молочные железы нормальные, безболезненные при пальпации, отделяемого из сосков нет. Щитовидная железа не увеличена.

2. Органы дыхания. Дыхание везикулярное, побочных дыхательных шумов нет.

3. Органы кровообращения. Пульс 80 уд/мин, ритмичный удовлетворительного наполнения. АД 120/70. Тоны сердца ясные.

4. Органы пищеварения. Диспепсических явлений нет. Язык чистый влажный. Стул регулярный. Живот мягкий, не вздут, безболезненный. Рубец на матке не определяется, при пальпации область его безболезненна. Печень не увеличена, безболезненна. Селезенка не пальпируется.

5. Органы мочевыделения. Дизурии нет. Мочеиспускание свободное, не учащенное, безболезненное. Симптом Пастернатского отрицательный с обеих сторон.

6. Нервная система и органы чувств. На момент курации жалоб нет.

Б. Специальное акушерское исследование:

1. Размеры таза:

Distantia spinarum (D.sp.) – расстояние между передневерхними остями подвздошных костей – 23см (N=25-26 см);

Distantia cristarum (D.cr.) – расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей – 26см (N=28-29 см);

Distantia trochanterica (D.tr.) – расстояние между большими вертелами бедренных костей – 31см (N=31-32 см);

2. Крестцовый ромб (ромб Михаэлиса) – площадка на задней поверхности крестца: верхний угол - углубление между остистым отростком V поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня; боковые углы соответствуют задним остям подвздошных костей, нижний – верхушке крестца. 11*11см.
3. Индекс Соловьева – окружность запястья в области лучезапястного сустава, определяет толщину костей – 14см.
4. Высота стояния дна матки над лоном 36см.
5. Окружность живота 105 см.
6. Предполагаемый вес плода (ВСДМ*ОЖ) 3780 г.
7. Для определения положения, позиции и вида предлежания плода используют наружные приемы акушерского исследования (приемы Леопольда).

- Первый прием – определение высоты стояния дна матки и части плода, находящейся в ее дне. Ладонные поверхности обеих рук располагают на матке таким образом, чтобы они плотно охватывали ее дно с прилегающими областями углов матки, а пальцы обращены ногтевыми фалангами друг к другу. В дне матки определяется крупная тазовая часть плода, следовательно, плод находится в головном предлежании.

- Второй прием – определение позиции плода по месту нахождения спинки и мелких его частей. Руки спускают со дна матки на правую и левую ее стороны до уровня пупка и ниже. Аккуратно надавливая ладонями и пальцами обеих рук на боковые стенки матки, определяют в какую сторону обращены спинка и мелкие части плода. Спинка обращена влево и кпереди, следовательно плод располагается в 1 позиции, переднем виде.

- Третий прием – определение характера предлежащей части и ее отношения к малому тазу. Правой рукой охватывают предлежащую часть, далее осторожно производят движения этой рукой вправо и влево. Предлежащая часть - головка, находится над входом в малый таз.

- Четвертый прием - определить предлежащую часть, место ее нахождения (над входом в малый таз, во входе или глубже) и в каком положении находится головка (согнутом или разогнутом). Исследующий становится лицом к ногам беременной или роженицы и кладет руки плашмя по обе стороны нижнего отдела матки, пальцами проникает между предлежащей частью и боковыми отделами входа в таз и пальпирует доступные участки предлежащей части, определяет симптом баллотирования, степень вставления головки плода. Над входом в малый таз пальпируется баллотирующая головка в согнутом положении.

В результате, с помощью приемов Леопольда выявлено: продольное положение плода, передний вид, I позиция, головное предлежание.

8. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140/мин, выслушивается на уровне чуть выше пупка слева.
9. Наружные половые органы сформированы правильно, оволосение по женскому типу.
10. Влагалищное исследование: шейка матки отклонена кзади, длиной 2 см. Цервикальный канал проходим для кончика пальца. Плодный пузырь цел. Головка прижата ко входу в малый таз. Мыс не достигается. Экзостозов в малом тазу нет.

В. Лабораторные данные и заключения специалистов.

Общий анализ крови (24.02.10)

Показатели	Значение	Норма	Единицы
Эритроциты (RBC)	4,07	3,9-4,7	1012/L
Гемоглобин (HGB)	120	120-160	gL
Гематокрит (HCT)	31,9	36-46	%
Тромбоциты (PLT)	240	140-440	109/L
Лейкоциты (WBC)	7,8	4-9	109/L
СОЭ	27	2-15	мм/ч
Время свертывания - начало	2,0		сек
Время свертывания - окончание	3,1		сек

Биохимический анализ крови (24.02.10)

Показатели	Результат	Норма	Единицы
Общий белок	51	66 – 83	г/л
Мочевина	1,6	1,7-8,8	мМ/л
Креатинин	43	55-80	mМ/л
Общий билирубин	7,21	До 20,5	mМ/л
АСТ	16	10-31	ед/л
АЛТ	9	9-37	ед/л
Глюкоза	3,96	3,9-6,4	мМ/л

Общий анализ мочи (21.02.10)

Показатели	Значение	Норма	Единицы
Цвет	солом. желт.
Прозрачность	прозрачная
Относительная плотность	1022,0	1018,00-1030,00
Реакция	5,5
Белок	abs		г/л
Глюкоза (моча)	abs		мМ/л
Кетоновые тела	резк. полож.
Эпителий плоский	умеренно
Лейкоциты	10-12
Реакция на кровь	сл. полож.
Эритроциты	15-20

Общий анализ мочи (24.02.10)

Показатели	Значение	Норма	Единицы
Цвет	солом. желт.
Прозрачность	прозрачная
Относительная плотность	1014,0	1018,00-1030,00
Реакция	6,0
Белок	abs		г/л
Глюкоза (моча)	abs		мМ/л
Эпителий плоский	немного
Лейкоциты	2-3
Бактерии	немного

Коагулограмма: (24.02.10)

Показатели	Значение	Норма для III трим.	Единицы
АЧТВ	25,2	24-30	сек
Протромбиновый индекс	70	92-131	%
Тромбиновое время	9,9	14,5- 16,3	сек
Фибриноген плазмы	4,0	4,2-6,9	г/л

 

УЗИ (24.02.10)

Один плод в головном предлежании. БПР-98 мм, ОГ-336 мм (37-38 нед), ОЖ-338 мм, ДБ-30 мм. Гестационный возраст 37-38 нед. Предполагаемая масса плода 3100г. Сердцебиение +. Плацента прикреплена по передней стенке матки, II степени зрелости, 35 мм. Нормальное количество околоплодных вод. Нижний сегмент в области рубца 0,8 см (N не менее 0,3 см).

КТГ (24.02.10)

Базальный ритм 140 уд./мин. Децелерации отсутствуют, спонтанные акцелерации. Частота мгновенных колебаний 8-10/мин., амплитуда 5-7 уд. 9 баллов по шкале оценки сердечной деятельности (норма).

Консультация офтальмолога (20.02.10)

Заключение: миопия средней степени, ангиопатия сетчатки.

IV. Диагноз и его обоснование

Диагноз: Беременность 38-39 недель, продольное положение плода, головное предлежание, передний вид I позиции. Гестоз средней степени тяжести. Рубец на матке после кесарево сечения.

Обоснование:

Диагноз беременность поставлен на основании достоверных признаков:

1. пальпирующиеся части плода;
2. ясно слышимые сердечные тоны плода;
3. данные УЗИ.

Срок беременности (37-38 недель) определен по:

1. анамнестическим данным - дата последней менструации (08.06.09)
2. объективным данным - высота стояния дна матки 36 см; данные УЗИ (гестационный возраст 37-38 нед на 24.02.10).

Продольное положение плода, головное предлежание, передний вид I позиции определены при помощи наружных приемов акушерского исследования (приемов Леопольда), данных УЗИ.

Диагноз гестоз средней степени тяжести поставлен на основании:

1. жалоб на момент поступления: на слабость, головную боль;
2. данных анамнеза - с 20 недели отмечает повышение АД до 130/90, с 25 недели – отеки голеней, стоп; грыжа поясничного отдела позвоночника; тромбофилия (мутация Лейдена).
3. данных лабораторных исследований: общий анализ крови – снижение общего белка до 54 г/л (N=66-83), альбумина до 29 г/л (N=38-44), повышение СОЭ до 27 мм/ч (N=2-15); коагулограмма - уменьшение АЧТВ до 20,0 сек (N=24-30), фибриногена плазмы до 3,6 г/л (N=4,2-6,9); общий анализа мочи – уменьшение плотности до 1014 (N=1018-1030) на 24.02, резко положительны кетоновые тела на 21.02, повышение количества лейкоцитов до 10-12 (N=5-6);
4. консультации офтальмолога. Заключение: миопия средней степени, ангиопатия сетчатки;

На основании вышеприведенных данных гестоз оценивается в 8 баллов, что соответствует средней степени тяжести.

Рубец на матке подтверждают:

1. анамнестические данные - в 2004г. – преждевременные роды (34 нед.), разрешенные при помощи экстренного кесарево сечения;
2. данных общего осмотра - рубец на матке пальпаторно не определяется, область его безболезненна.
3. Данных УЗИ – нижний сегмент в области рубца 0,8 см (N не менее 0,3 см).

На основании вышеприведенных данных рубец состоятелен.

V. Этиология и патогенез

Считается, что не существует единого механизма гестозов, а наблюдается сочетанное воздействие этиологических факторов: нейрогенных, гуморальных, иммунологических, генетических, плацентарных.

В основе патогенеза гестозов лежит генерализованный спазм сосудов, обуславливающий ишемические и гипоксические изменения в тканях с нарушением их функции. Причинами спазма рассматриваются нарушения эндотелия, дисбаланс между вазоконстрикторами и вазодилататорами. Отражением спазма сосудов является гипертензия. Кроме спазма обращает на себя внимание нарушения реологических и коагуляционных свойств крови, до проявления ДВС-синдрома. Наряду с изменениями микро- изменяются и макрогемодинамические параметры: снижаются УО, МОС, ОЦК, что приводит к формированию гипокинетического типа кровообращения. Дисбаланс коллоидно-осмотического давления плазмы и тканей ведет к задержке большого количества жидкости в интерстиции, а следовательно к отекам. Гипоксические изменения тканей способствуют активации СПОЛ и ионному дисбалансу клеток жизненно важных органов, их дистрофии и дисфункции.

У данной пациентки повышение АД, головные боли может спровоцировать генерализованный спазм сосудов, что подтверждается при исследовании глазного дна. Перераспределение Na и белка в крови и межклеточном пространстве, о чем свидетельствует гипоальбуминемия и снижение общего белка крови у пациентки, приводит к отекам голеней и стоп.

VI. План ведения

Принципы терапии гестозов заключаются в: 1) создании лечебно-охранительного режима;

2) восстановлении жизненно важных органов; 3) быстром и бережном родоразрешении.

Общие методы терапии гестозов:

1) Соблюдение режима:

- стол №7;

- bed rest;

- контроль: АД (2 р/д), массы тела, диуреза,

- контроль состояния плода: КТГ 2 р/д, УЗИ (оценка кровотока в системе мать-плацента-плод, оценка роста плода);

2) нормализация функций ЦНС:

- настойка пустырника, валерианы;

- реланиум (0,01 г 3р/д);

3) гипотензивная терапия (один или несколько из препаратов):

- эуфиллин (1,5 г 3р/д);

- папаверин (0,4 г 3 р/д);

- дибазол (0,02 г 3 р/д);

- адельфан (1таб. 3 р/д);

- допегит (2таб. 2 р/д) и др.

4) нормализация реологических свойств крови (один из препаратов):

- трентал (0,1 г 2 р/д);

- агапурин (0,1 г 3 р/д);

- курантил (0,02 г 3 р/д);

5) антиоксидантная терапия:

- токоферола ацетат (1 драже 3 р/д);

- глутаминовая кислота (0,1г 3 р/д);

6) регуляция вводно-солевого обмена:

- мочегонные фитосборы;

- триампур (0,05 мг 1 раз в 3 дня);

7) нормализация метаболизма:

- гендевит (1 драже 3 р/д);

- метионин (0,5 г 3 р/д);

- фолиевая кислота (0,02 г 3 р/д);

8) профилактика гипоксии плода:

- теоникол (0,15 г 3 р/д);

- гинипрал (0,5 мг 3 р/д);

- аскорбиновая кислота;

9) нормализация волемических показателей (при лёгкой нефропатии не проводится).

Для данной пациентки рекомендуется:

- стол №7

- контроль АД 2р/д, веса, диуреза

- контроль шевеления плода, КТГ

- настойка валерианы для нормализации функции ЦНС (снятие головной боли, беспокойства)

- допегит 2таб. 2 р/д для – гипотензивная тарапия (для снятия отеков, головной боли)

При повышении АД больше 130/90 мм.рт.ст. – растворы MgSO4 25%, NaCl 0,9% - в/в для предотвращения преэклампсии и эклампсии.

При неэффективности лечения в течении 2-х недель – родоразрешение путем экстренного кесарево сечения.

При эффективности лечения – родоразрешение путем планового кесарево сечения из-за сопутствующих заболеваний – грыжи поясничного отдела позвоночника, тромбофилии, а также изменений глазного дна.

VII. Дневник

3 марта 2004: Состояние беременной удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Пастозности, отеков нет. Кожные покровы чистые обычной окраски. Живот мягкий, безболезненный, в т.ч. и в области рубца. АД 125/70. ЧСС 93/мин. Сердцебиение плода ясное ритмичное,140/мин.

4 марта 2004: Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Отеков, пастозности нет. Болезненности, покраснения в области рубца нет. АД 120/70. ЧСС 80/мин. Сердцебиение плода ясное, ритмичное.