youtube1

 

Бесплатная школа YouTube 3.0

История болезни - сальмонеллез - инфекционные болезни

Клинический диагноз:

Основное заболевание:

Сальмонеллез, копрокультура Salmonella группы D1 Enteritidis, энтероколитическая форма, средне-тяжелого течения.

I. Паспортная часть

1. Фамилия, имя, отчество – ---.

2. Пол – мужской

3. Возраст – 35 лет

4. Постоянное место жительства – Москва

5. Профессия – работник посольства

7. Дата курации – 7.10.2011 г.

6. Дата поступления – 4.10.2011 г.

II. Жалобы на момент поступления

На жидкий стул, слабость, повышенную утомляемость.

Жалобы на момент курации

На слабость, повышенную утомляемость, головную боль.

 

III. История настоящего заболевания (аnamnesis morbi)

Считает себя больным с 2.10.2011, когда появился жидкий стул 6-8 раз, зловонного запаха, с примесью слизи, тошнота, рвота, повысилась температура до 40 градусов.

В следующие дни жидкий стул продолжался, 4.10.2011 появилось головокружение. Принимал регидрон, без эффекта.

Эпидемиологический анамнез:

По профессии работник посольства. Проживает в г. Москве, жилищно-бытовые условия удовлетворительные.

Возникновение заболевания связывает с употреблением в пищу шашлыка, красной рыбы, арбуза накануне заболевания.

Выезды за пределы места проживания не совершал.

Поездки в страны с тропическим климатом: с 10 по 20 августа 2010 г. отдыхал на Мальдивских островах.

Наличие парентеральных манипуляций медицинского и немедицинского характера за последние 6 месяцев отрицает. Контакт с инфекционными больными отрицает. Из близкого окружения заболевших нет.

IV. История жизни (аnamnesis vitae)

Рос и развивался нормально. Наследственность не отягощена.

Перенесенные болезни: в 1992 г. перенес апендэктомию.

Условия труда и быта: профессиональных вредностей не испытывает, живет один в отдельной 2-х-комнатной квартире со всеми удобствами.

Вредные привычки: отрицает.

Аллергологический анамнез: не отягощен.

V. Настоящее состояние (status praesens)

ОБЩИЙ ОСМОТР

Общее состояние – средней тяжести. Температура тела - 36,3ОС. Телосложение - нормостеническое, рост - 187 см, масса тела - 82 кг.

Кожные покровы чистые, розового цвета, влажные, тургор сохранен, оволосение по мужскому типу. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, отложение равномерное. Периферические лимфоузлы, доступные пальпации не увеличены. Костно-мышечная система: мышцы развиты удовлетворительно, симметрично; кости не деформированы, безболезненны при ощупывании и поколачивании; суставы не изменены, безболезненны.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Ж А Л О Б Ы

Жалоб нет.

О С М О Т Р

Грудная клетка нормостеническая, над- и подключичные ямки выполнены, ключицы и лопатки выступают умеренно, межреберные промежутки умеренной ширины, эпигастральный угол прямой, косонисходящий ход реберных дуг, межреберные промежутки умеренные, соотношение переднезаднего и бокового размеров - 1:2. Грудная клетка симметричная, искривления позвоночника нет.

Окружность грудной клетки при спокойном дыхании - 87 см, при глубоком вдохе - 85 см, при максимальном выдохе - 85 см.

Дыхание брюшного типа, отставания одной из половин грудной клетки при дыхании нет. Число дыханий – 16 в минуту в покое. Дыхание глубокое, ритмичное, вдох равен выдоху.

П А Л Ь П А Ц И Я

Грудная клетка безболезненна, эластична, голосовое дрожание проводится одинаково на симметричные участки грудной клетки.

П Е Р К У С С И Я

Сравнительная перкуссия: на симметричных участках грудной клетки определяется одинаковый ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия

Верхняя граница легких:

справа

Слева

высота стояния верхушек спереди

на 3 см выше ключицы

на 3 см выше ключицы

высота стояния верхушек сзади

на уровне остистого отростка VII шейного позвонка

на уровне остистого отростка VII шейного позвонка

Ширина полей Кренига

6 см

6 см

Нижняя граница легких:

lin. parasternalis

YI межреберье

lin. mediaclavicularis

YI ребро

lin. axillaris ant.

YII ребро

YII ребро

lin. axillaris med.

VIII ребро

VIII ребро

lin. axillaris post.

IХ ребро

IХ ребро

lin. scapularis

X ребро

X ребро

lin. paravertebralis

остистый отросток

XI грудного позвонка

остистый отросток

XI грудного позвонка

Экскурсия нижнего края легких

lin. axillaris post.

6 см

6 см

А У С К У Л Ь Т А Ц И Я

Основные дыхательные шумы: на симметричных участках грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание.

Побочные дыхательные шумы: не выслушиваются.

Бронхофония определяется одинаковой с обеих сторон на симметричных участках грудной клетки.

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Ж А Л О Б Ы

Жалоб нет.

О С М О Т Р

Осмотр шеи: без особенностей.

Осмотр области сердца: сердечного горба нет, верхушечный толчок, сердечный толчок, эпигастральная пульсация визуально не определяются.

П А Л Ь П А Ц И Я

Верхушечный толчок определяется в V межреберье слева, на расстоянии 2 см от lin. mediaclavicularis, ширина - 2 см, сила и высота умеренные.

Сердечный толчок не определяется.

Эпигастральная пульсация определяется при пальпации под мечевидным отростком. Пульсации брюшной аорты пальпаторно не определяется.

Дрожания в области сердца на верхушке, на основании сердца не определяется. Пальпаторной болезненности в прекардиальной области нет.

П Е Р К У С С И Я

Относительная тупость сердца.

Границы относительной тупости сердца: правая – по правому краю грудины, левая - на 2 см влево от lin. mediaclavicularis, верхняя - на уровне III ребра.

Поперечник относительной тупости сердца - 12 см, ширина сосудистого пучка - 5 см, конфигурация сердца - нормальная.

Абсолютная тупость сердца.

Границы абсолютной тупости сердца: правая – по левому краю грудины, левая - на 1 см влево от lin. mediaclavicularis, верхняя - на уровне IV ребра.

А У С К У Л Ь Т А Ц И Я

Тоны сердца ритмичные, число сердечных сокращений – 78 в 1 минуту. I тон умеренный, раздвоения нет. Акцента II тона нет. Дополнительные тоны не выслушиваются.

Шумы не выслушиваются.

И С С Л Е Д О В А Н И Е С О С У Д О В

Исследование артерий. Пульсация аорты в яремной ямке не определяется.

Артериальный пульс на лучевых артериях одинаковый справа и слева, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, 74 в 1 минуту.

Артериальное давление - 120/80 мм рт ст.

Исследование вен. Вены на стопах и голенях расширены с обеих сторон.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ

Ж А Л О Б Ы

Жалоб нет.

Аппетит сохранен, отвращения к каким-либо продуктам нет.

Стул в период со 2.10 по 5.10 неоформленный, коричневого цвета, с примесью слизи, зловонного запаха, 6-8 раз в сутки. В период с 6.10 по 7.10 стула не было.

О С М О Т Р

Полость рта санирована. Язык сухой, обложен белым налетом. Десны, мягкое, твердое небо чистые, розового цвета.

Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания; видимой перистальтики, венозных коллатералей нет. Окружность живота на уровне пупка – 85 см.

П Е Р К У С С И Я

Над всей поверхностью живота определяется тимпанический перкуторный звук.

П А Л Ь П А Ц И Я

Поверхностная ориентировочная пальпация: живот мягкий, повышена чувствительность в области толстого кишечника, расхождения прямых мышц, грыж нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде плотноватого цилиндра, диаметром 3 см с ровной поверхностью, безболезненно смещается, не урчит. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области, в виде мягкого эластического цилиндра, диметром 3 см, с ровной поверхностью, безболезненна, легко смещается, урчит при пальпации. Восходящая, нисходящая ободочная кишка, привратник не пальпируются.

А У С К У Л Ь Т А Ц И Я

На всей поверхности живота выслушивается живая перистальтика, 1-2 перистальтических шума в 1 сек.

ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ

Ж А Л О Б Ы

Жалоб нет

О С М О Т Р

Выбухания в правом подреберье, ограничения этой области в дыхании нет.

П Е Р К У С С И Я

Границы печени по Курлову:

Верхняя граница абсолютной тупости печени по правой срединно-ключичной линии - на уровне V межреберья.

Нижняя граница абсолютной тупости печени: по правой срединно-ключичной линии – на 1 см ниже уровня реберной дуги,

по срединной линии - на середине расстояния от мечевидного отростка до пупка

по левой реберной дуге – на уровне левой парастернальной линии.

Симптом Ортнера отрицательный.

П А Л Ь П А Ц И Я

Край печени пальпируется по правой срединно-ключичной линии на уровне реберной дуги, закруглен, мягкий, безболезненный.

Пальпируемая часть передней поверхности печени гладкая.

Размеры печени по Курлову:

по правой срединно-ключичной линии - 11 см,

по передней срединной линии - 9 см,

по левой реберной дуге - 8 см

Желчный пузырь не пальпируется. Симпты Кера, Мюсси, Лепене - отрицательны.

А У С К У Л Ь Т А Ц И Я

Шума трения брюшины в области правого подреберья нет.

СЕЛЕЗЕНКА

Ж А Л О Б Ы

Жалоб нет.

О С М О Т Р

Выбухания в левом подреберье, ограничения этой области в дыхании нет.

П Е Р К У С С И Я

Продольный размер селезенки по ходу X ребра - 7 см,

поперечный размер селезенки - 5 см.

А У С К У Л Ь Т А Ц И Я

Шума трения брюшины в области левого подреберья нет.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

Ж А Л О Б Ы

Жалоб нет.

П А Л Ь П А Ц И Я

Поджелудочная железа не пальпируется.

СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

Ж А Л О Б Ы

Жалоб нет.

О С М О Т Р

Припухлости, выбухания, гиперемии кожи, асимметрии поясничной и надлобковой области нет.

П Е Р К У С С И Я

Поясничная область: симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

П А Л Ь П А Ц И Я

Почки: не пальпируются.

Мочевой пузырь: не пальпируется.

Болезненности при пальпации по ходу мочеточника и в реберно-позвоночной точке не определяются.

ГЛАЗА

Ж А Л О Б Ы

Жалоб нет.

О С М О Т Р

Кожа век не изменена. Конъюнктива век и переходных складок бледно-розового цвета, гладкая, блестящая. Положение глазного яблока в орбите правильное, размер обычный, форма шаровидная, движения в полном объеме, безболезненные. Конвергенция симметрична. Конъюнктива глазного яблока прозрачная, блестящая. Зрение бинокулярное.

ЛОР-ОРГАНЫ

Ж А Л О Б Ы

Жалоб нет.

О С М О Т Р

Нос: форма носа не изменена, носовое дыхание свободное, отделяемого нет. Пальпация передних и нижних стенок лобных пазух, мест выхода I и II ветвей тройничного нерва, передней стенки верхнечелюстной пазухи безболезненна.

Ротоглотка: дёсны розового цвета, не кровоточат. Слизистые оболочки полости рта и глотки розового цвета, без высыпаний. Зев симметричен, миндалины не выступают из-под передних дужек

Гортань: в области гортани деформации нет. Голос - охриплости, афонии нет.

Слизистые ротоглотки чистые, влажные, розового цвета.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Ж А Л О Б Ы

Жалоб нет.

О С М О Т Р

Сознание не нарушено, ориентирован в окружающей обстановке, месте и времени. Интеллект сохранен.

Грубой неврологической симптоматики: диплопии, асимметрии носогубных складок, расстройства глотания, девиации языка не выявляется. Менингеальных симптомов нет, в позе Ромберга устойчив, изменения тонуса и симметрии мышц нет.

Чувствительность сохранена.

VI. Обоснование предварительного диагноза, дифференциальный диагноз

Предварительный диагноз:

Пищевая токсикоинфекция, энтероколитическая форма.

Диагноз поставлен на основании:

- жалоб на жидкий стул, утомляемость

- данных эпиданамнеза: употребление в пищу шашлыка, красной рыбы, арбуза; внезапное начало болезни, предположительный инкубационный период около 8 часов

- данных анамнеза заболевания: употребление в пищу шашлыка, красной рыбы, арбуза; внезапное начало болезни; проявления в виде жидкого стула до 8 раз в сутки, болей в области толстого кишечника, лихорадки постоянного характера; купирование диарейного синдрома после проведения регидратационной терапии;

- данных физического обследования: болезненность при пальпации в области толстого кишечника.

Дифференциальный диагноз:

Необходимо проводить дифференциальный диагноз внутри группы острых кишечных инфекций и с неинфекционными заболеваниями желудочно-кишечного тракта.

От холеры заболевание отличает отсутствие признаков выраженного обезвоживания, урчания и переливания в животе, отсутствие стула в виде рисового отвара, а также купирование диарейного синдрома после проведения регидратационной терапии. При холере температура обычно нормальная, может быть субнормальная, а у пациента при поступлении отмечалось повышение температуры до 40 градусов.

От острой дизентерии заболевание отличает отсутствие признаков преимущественного поражения дистальных отделов толстой кишки: болей внизу живота, болезненности, уплотнения при пальпации по ходу сигмовидной кишки; также заболевание отличает менее выраженная интоксикация. Отсутствует стул в виде ректального плевка, тенезмы.

От ботулизма заболевание отличает отсутствие назофарингеальных, офтальмоплегических и других неврологических расстройств, длительный диарейный синдром.

От ротавирусного гастроэнтерита заболевание отличает отсутствие поражения ротоглотки в виде в виде зернистости ее задней стенки и мягкого неба, отечности. Также отсутствует гиперемия конъюнктив, склер и не отмечается громкая перистальтика кишечника, усиливающаяся при пальпации.

От энтеровирусной ОКИ заболевание отличает отсутствие внекишечных проявлений в виде кожной сыпи, лимфаденопатии, поражения нервной системы.

От брюшного тифа и паратифозных инфекций заболевание отличает отсутствие выраженной лихорадки, бреда, кожной сыпи.

От пищевой интоксикации заболевание отличает наличие стойкого повышения температуры тела.

От манифестации хронических неспецифических заболеваний толстой кишки заболевание отличает купирование диарейного синдрома после проведения регадратационной терапии.

От аппендицита заболевание отличает первичная манифестация диарейных явлений и отсутствие жалоб на боль.

От холецистопакреатита заболевание отличает отсутствие болезненности в правом подреберье.

От мезентериального тромбоза заболевание отличает наличие перистальтических шумов, иной характер боли.

От странгуляционной кишечной непроходимости заболевание отличает отсутствие характерной перистальтики и расширенных отделов кишечника при глубокой пальпации.

От инфаркта миокарда заболевание отличает отсутствие боли в эпигастральной области, иррадиирующей в сердце и руку.

От кризового течения гипертонической болезни заболевание отличает отсутствие анамнестических данных ГБ, наличие поноса, отсутствие выраженной головной боли.

От алкогольной энтеропатии и абстинентного синдрома наркоманов заболевание отличает отсутствие соответствующих данных в анамнезе.

План дополнительных лабораторных и инструментальных методов исследования, консультаций узких специалистов:

1. Клинический анализ крови.

2. Биохимический анализ крови.

3. Клинический анализ мочи.

4. Бактериологический анализ кала

5. ЭКГ

Анализы крови позволяют определить наличие синдрома интоксикации и тяжесть течение заболевания (признаки воспаления: лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, увеличение СОЭ). Посев кала на бактерии кишечной группы является ключевым элементом диагностического алгоритма, поскольку позволяет установить возбудителя заболевания.

План дальнейшего лечения и его обоснование:

Больному проводилась коррекция водно-электролитного баланса и регидратационная терапия с эффектом. На данном этапе лечения необходимо обеспечить больному покой и создать условия для восстановления нормальной работы желудочно-кишечного тракта и баланса кишечной микрофлоры.

1. Режим полупостельный, полубокс.

2. Диета: стол №4, предусматривающий механическое и химическое щажение слизистой оболочки кишечника.

3. Для восстановления баланса кишечной микрофлоры назначается эубиотик: Аципол по 1 капс. 3 раза в сутки за 30 мин до приема пищи в течение 7 дней

4. Сорбенты для уменьшения синдрома интоксикации.

5. Ферментативные препараты для улучшения процесса переваривания, более полного и быстрого усвоения пищи

6. Кишечные антисептики

7. Спазмолитики

8. Жаропонижающие.

VII. Результаты анализов и обследований больного

КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ

Показатель

Результат исследования

Норма

СОЭ

3 мм/час

0-20 мм/час

Гематокрит

44,5 %

33-43,5 %

Гемоглобин

157 г/л

112 – 152 г/л

Эритроциты

4,86 × 1012

3.5-5.0 × 1012

Тромбоциты

324 × 109

150,0-400,0 × 109

Лейкоциты:

5,5 × 109

4,0-10,5 × 109

Нейтрофилы, %

40 %

47-72 %

Нейтрофилы, абс.

2,2 × 109

1.3–6.7 × 109

палочкоядерные, %

1 %

1-6 %

сегментоядерные,%

39 %

40-60 %

Эозинофилы

1 %

1-5 %

Эозинофилы, абс.

0,055 × 109

0.0–0.3 × 109

Базофилы

0 %

0-1 %

Моноциты

13 %

1-6 %

Моноциты, абс.

0,72 × 109

0-0,8 × 109

Лимфоциты

46 %

28-42%

Лимфоциты, абс.

2,53 × 109

2,1-2,8 × 109

MCV

93,6 фл

80-96 фл

RDW

13,8 %

12-15 %

MCHC

345 г/л

324-368 г/л

БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ

Показатель

Результат исследования

Нормальные показатели

Глюкоза

4,44

3,9-5,5 ммоль/л

Общий белок

69,9

57-82 г/л

Мочевина

5,6

2,5-8,3 ммоль/л

Креатинин

99,9

55-115 мкмоль/л

Калий

4,67

3,5-5,0 ммоль/л

Натрий

140,1

135-145 ммоль/л

КФК

88,3

32-294 ед/л

МВ-КФК

35,4

0-24 ед/л

АСТ

38,5

0-40 МЕ

АЛТ

33,8

0-40 МЕ

Щел. фосфотаза

79,3

0-120 МЕ

Г-ГТ

68,6

0-50 МЕ

Амилаза

35,2

0-118 МЕ

КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ МОЧИ

Показатель

Результат исследования

Норма

Относительная плотность

1025

1008-1025

pH

5

4,5-8,0

Белок

Нет

нет

Глюкоза

Нет

нет

Кровь

Нет

нет

Билирубин

10 мкм/л

нет

Уробилин

Норма

 

Кетоны

Нет

нет

Нитриты

Нет

нет

Лейкоциты

Нет

нет

Микроскопически:

 

Эритроциты

единичны в препарате

до 0-1 в п/з

Лейкоциты

3-4 в п/з

до 3-5 в п/з

Цилиндры

не найдены

нет

Клетки почечного эпителия

не найдены

нет

Клетки переходного эпителия

единичны в препарате

единичны в препарате

Бактерии

не найдены

нет

Кристаллы солей

не найдены

нет

КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КАЛА

Показатель

Результат исследования

Норма

Цвет

коричневый

коричневый – темно-коричневый

Консистенция

мягкий

плотный - мягкий

Форма

неоформленный

оформленный

Слизь

нет

 

Реакция

щелочная

нейтральная - слабо щелочная

Реакция на скрытую кровь

отриц.

отриц.

Микроскопически:

Слизь (микр.)

нет

нет

Клетки цилиндрического эпителия

нет

нет

Лейкоциты

нет

нет

Эритроциты

нет

нет

Нейтральные жиры

нет

нет

Жирные кислоты

нет

нет

Мыла жирных кислот

небольшое кол-во

скудное кол-во

Непереваренные мышечные волокна

нет

нет

Крахмал внутриклеточный

умеренное кол-во

нет – скудное количество

Крахмал внеклеточный

умеренное кол-во

нет – скудное количество

Клетчатка перевариваемая

небольшое кол-во

нет – скудное количество

Клетчатка неперевариваемая

есть

есть/нет

Кристаллы

нет

нет

Яйца гельминтов

нет

нет

Простейшие

нет

Нет

       

АНАЛИЗ КАЛА НА КИШЕЧНУЮ ГРУППУ:

Выявлен рост Salmonella enteritidis группы D1.

ЭКГ

Ps 75 уд/мин

PR 183

QRS 82

QT 404

Axis: P 66; QRS 62; T 7.

Заключение: Нарушение внутрижелудочковой проводимости.

Динамика результатов клинического анализа крови

Показатель

4.10.11

6.10.11

Норма

СОЭ

3 мм/час

3 мм/час

0-20 мм/час

Гематокрит

44,5 %

43,5%

33-43,5 %

Гемоглобин

157 г/л

150 г/л

112 – 152 г/л

Эритроциты

4,86 × 1012

4,56 × 1012

3.5-5.0 × 1012

Тромбоциты

324 × 109

350 × 109

150,0-400,0 × 109

Лейкоциты:

5,5 × 109

5,2 × 109

4,0-10,5 × 109

Нейтрофилы, %

40 %

40 %

47-72 %

Нейтрофилы, абс.

2,2 × 109

2,2 × 109

1.3–6.7 × 109

палочкоядерные, %

1 %

1 %

1-6 %

сегментоядерные,%

39 %

39 %

40-60 %

Эозинофилы

1 %

1 %

1-5 %

Эозинофилы, абс.

0,055 × 109

0,055 × 109

0.0–0.3 × 109

Базофилы

0 %

0 %

0-1 %

Моноциты

13 %

13 %

1-6 %

Моноциты, абс.

0,72 × 109

0,72 × 109

0-0,8 × 109

Лимфоциты

46 %

46 %

28-42%

Лимфоциты, абс.

2,53 × 109

2,53 × 109

2,1-2,8 × 109

MCV

93,6 фл

93,6 фл

80-96 фл

RDW

13,8 %

13,8 %

12-15 %

MCHC

345 г/л

345 г/л

324-368 г/л

VIII. Проводимое лечение

1. Режим полупостельный, полубокс

2. Диета: стол №4 (щадящая диета для создания благоприятных условий для восстановления работы жкт и быстрой реконвалесценции пациента)

3. Фуразолидон (кишечный антисептик)

4. Аципол (эубиотик для восстановления микрофлоры)

5. Мезим-форте 1 таблетка 3 р/день

6. Дерматол 1 порошок 3 р/сутки

7. Смекта 1 пакетик 3 р/сутки.

8. Трисоль 1000 мл в/в капельно (в первые три дня болезни)

9. Глюкосолан дозированное питье до 1 л/сутки (переход на оральную регидратацию).

10. Спазмолитики (снижение болевого синдрома и усиленной перистальтики)

В/м 2 мл 2% раствора папаверина и 1 мл 0,2% раствора платифиллина

11. Жаропонижающие: парацетамол 1 таблетка 3 раза в сутки

Назначение трисоля и глюкосолана необходимо для регидратации, быстрого восстановление водно-электролитного баланса.

Назначение антибиотиков нецелесообразно, т.к. отмечается хорошая динамика выздоровления пациента, а также антибактериальные средства не оказывают существенного влияния на частоту формирования и длительность бактериовыделения.

Назначение ферментативных препаратов – мезима форте благоприятно влияет на процесс пищеварение, способствует более быстрому и полному усвоению пищи.

IX. Клиническое наблюдение за больным

07.10.2011: Состояние средне-тяжелое. Жалобы на утомляемость, слабость, головную боль. АД 120/80, пульс 75 в минуту, ритмичный, хорошего наполнения. Живот мягкий, повышена чувствительность в области толстого кишечника. Стула нет. Мочеиспускание в норме.

11.10.2011: Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. АД 120/80, пульс 76 в минуту, ритмичный, хорошего наполнения. Живот мягкий, безболезненный. Стул оформленный, без примесей слизи и крови. Мочеиспускание в норме.

X. Заключительный диагноз:

Диагноз основного заболевания:

Сальмонеллез, копрокультура Salmonella группы D1 Enteritidis, энтероколитическая форма, средне-тяжелого течения.

Диагноз основного заболевания поставлен на основании:

- жалоб пациента при поступлении на многократный жидкий стул, слабость, утомляемость, головную боль

- данных эпиданамнеза: употребление в пищу шашлыка, красной рыбы, арбуза; внезапное начало болезни, предположительный инкубационный период около 8 часов

- данных анамнеза заболевания: употребление в пищу шашлыка, красной рыбы, арбуза; внезапное начало болезни; проявления в виде жидкого стула до 8 раз в сутки, болей в области толстого кишечника, лихорадки постоянного характера; купирование диарейного синдрома после проведения регидратационной терапии;

- данных физического обследования: повышенная чувствительность при пальпации в области толстого кишечника;

- данных лабораторных исследований: повышенные гематокрит и концентрации гемоглобина в крови указывают на обезвоживание 1 степени; наличие билирубина в моче, данные клинического анализа кала указывают на кишечную диспепсию;

- данных анализа кала на кишечную группу: выявлен рост Salmonella enteritidis группы D1

- данных клинического наблюдения: наличие у больного фебрильной лихорадки постоянного характера (в период со 2.10 по 5.10).

youtube2

Авторский видеокурс по заработку на YouTube от 1000 долларов в месяц.
Гарантия результата.