История болезни - саркоидоз - внутренние болезни
- Подробности
Клинический диагноз основного заболевания:
Саркоидоз с поражением кожи (узловатая эритема), легких (интерстициальная пневмония), внутригрудной лимфоаденопатией (анамнестически), генерализованной лимфоаденопатией (увеличение подмышечных лимфоузлов), хронического течения, леченный глюкокортикостероидами, в том числе в сверхвысоких дозах.
Паспортная часть
1. Больной Р.
2. Пол женский
3. Год рождения 1969, возраст 41 год
4. Постоянное место жительства г. Москва
5. Профессия медсестра
6. Дата поступления 30.11.2010
Жалобы
Жалобы на одышку смешанного характера при незначительной физической нагрузке: подъеме на 1 этаж или прохождении 100м; слабость; утомляемость.
Anamnesis morbi
Считает себя больным с 2005 года, когда отмечает появление одышки при умеренной физической нагрузке.
В феврале 2006 года на коже ног появились эритематозные элементы. В марте в ходе плановой диспансеризации выявлены изменения в легких (участок затемнения в средней доле правого легкого) при рентгенологическом исследовании. Поставлен предварительный диагноз саркоидоз с поражением легких, внутригрудных лимфатических узлов, кожи.
В мае 2006 года проведена атипичная резекция правого легкого, Диагноз подтвержден морфологически (во время операции на висцеральной поверхности плевры обнаружены множественные высыпания до 2 мм в диаметре белесоватого цвета, ткань лимфоузлов изменена множественными сливающимися эпителиоидно-клеточными гранулемами саркоидного типа, в ткани легкого единичные рассеянные гранулемы саркоидного типа с большим количеством гигантских многоядерных клеток Лангханса).
В мае 2006 года обратилась в поликлиническое отделение клиники имени Е.М. Тареева. Назначена терапия: метипред 20мг/сутки, с последующим снижением до 12мг/сутки к июлю 2006, плаквенил 200мг/сутки, витамин Е 600мг/сутки, вазонит 600мг/сутки.
На КТ легких от июля 2006 года определяются множественные мягкотканые очаги диаметром 7 мм вдоль плевры, «воздушные ловушки» не выявлены, увеличение ВГЛУ до 10-11 мм в диаметре.
При контрольном обследовании в декабре 2006 года на КТ отрицательной динамики не выявлено, проведена «пульс-терапия» преднизолоном в суммарной дозе 1500 мг, рекомендовано снижение дозы метипреда до 4 мг/сутки. Учитывая эпизоды повышения АД, добавлен престариум 2 мг/сутки.
В июне 2007 года. При обследовании отрицательной динамики не выявлено. С августа 2007 года отменен преднизолон, с сентября – плаквенил.
В июне 2008 года. По данным клинико-рентгенологического обследования отмечена положительная динамика саркоидного процесса в легких.
В июле 2009 года. По данным КТ грудной полости отрицательной динамики не выявлено, отмечена стабилизация в течении саркоидоза.
Настоящая госпитализация в клинику для динамического обследования и коррекции терапии.
Anamnesis vitae
Краткие биографические данные: родилась в Москве в 1969г. Единственный ребенок в семье. Замужем, двое детей.
Образование: среднее специальное (медицинская сестра).
Трудовой анамнез: трудовая деятельность с 20 лет и по настоящее время - медицинская сестра в родильном отделении. Профессиональные вредности: контакт с кровью.
Гинекологический анамнез: менархе в14 лет, далее менструации проходили регулярно, без осложнений.
|
Беременности=5 |
Роды=2 |
|
Аборты=3 |
Выкидыши=0 |
Бытовой анамнез: удовлетворительный
Питание: удовлетворительное
Вредные привычки: курение, употребление алкоголя, наркотиков отрицает
Перенесенные заболевания: детские болезни не помнит.
1991г. – мастит с хирургическим вмешательством.
1997г. – гнойный отит, гайморит.
Эпидемиологический анамнез: контакт с больными острым вирусным гепатитом, туберкулезом, переливание крови и ее компонентов отрицает.
Аллергологический анамнез: не отягощен.
Наследственность
Мать 61 год, страдает гипертонической болезнью
Отец умер в возрасте 60 лет инсульта.
Настоящее состояние (Status praesens)
Общий осмотр
Общее состояние больного: удовлетворительное
Сознание ясное
Положение активное.
Телосложение: нормостенический конституциональный тип, рост 158 см, масса тела 65 кг, ИМТ=26,5. Осанка прямая, походка медленная.
Температура тела: 36,7ºС.
Кожа и видимые слизистые, розовые, кожа влажная, тургор снижен, оволосение по женскому типу. На коже ног эритематозные элементы размером 7 мм. Ногти нормальной формы и цвета
Развитие подкожно-жирового слоя умеренное.
Отеков нет.
Лимфатические узлы: пальпируются подмышечные лимфатические узлы, мягкие безболезненные, легко смещаемые. Затылочные, околоушные, шейные, подчелюстные, надключичные, паховые лимфоузлы не пальпируются.
Икроножные мышцы при пальпации безболезненны.
Кости при поколачивании безболезненны, суставы не изменены.
Система органов дыхания
Форма носа не изменена, дыхание через нос свободное, отделяемого из носа нет.
Голос ясный.
Грудная клетка нормостеническая, симметричная, межреберные промежутки выражены умеренно.
ЧДД 17 в мин. Тип дыхания смешанный.
При пальпации: болезненности не отмечается, голосовое дрожание одинаково на симметричных участках грудной клетки, не изменено.
Эластичность грудной клетки нормальная.
Бронхофония: одинакова над симметричными участками грудной клетки.
При сравнительной перкуссии – над симметричными участками легких определяется ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия:
|
Топографические ориентиры |
Правое лёгкое |
Левое лёгкое |
|
Верхняя граница легких |
||
|
Высота стояния верхушек спереди |
3 см выше ключицы |
|
|
Высота стояния верхушек сзади |
Остистый отросток VII шейного позвонка |
|
|
Нижняя граница легких |
||
|
Окологрудинная линия |
VI ребро |
— |
|
Срединно-ключичная линия |
VI ребро |
— |
|
Передняя подмышечная линия |
VIII ребро |
VIII ребро |
|
Средняя подмышечная линия |
IX ребро |
IX ребро |
|
Задняя подмышечная линия |
X ребро |
X ребро |
|
Лопаточная линия |
XI ребро |
XI ребро |
|
Околопозвоночная линия |
Остистый отросток XII грудного позвонка |
Остистый отросток XII грудного позвонка |
Дыхательная экскурсия нижнего края легких по правой и левой лопаточным линиям 2 см.
Аускультация–ослабленное везикулярное дыхание с жестким оттенком над всей поверхностью легких. Побочные дыхательные шумы отсутствуют.
Сердечно-сосудистая система
Осмотр: шейные вены не изменены, повышенной пульсации сонных артерий не выявлено. Верхушечный толчок, сердечный толчок, эпигастральная пульсация визуально не определяются.
Пальпация: Верхушечный толчок пальпируется в IV межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии, не усилен, не разлитой.
Сердечный толчок, эпигастральная пульсация, дрожание в области сердца не определяются.
Болезненности и зон гиперэстезии не выявлено.
Перкуссия: Границы относительной сердечной тупости:
правая — IV межреберье по правому краю грудины,
левая — IV межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии,
верхняя — III межреберье,
Аускультация сердца: тоны сердца ритмичные.
В 1 точке аускультации 1 тон приглушен, не расщеплен, дополнительных тонов и шумов нет.
В 2 точке аускультации 2 тон нормальной громкости, относительная громкость не изменена, не расщеплен, дополнительных тонов, шумов нет.
В 3 точке аускультации 2 тон нормальной громкости, относительная громкость не изменена, не расщеплен, дополнительных тонов, шумов нет.
Акцента 2 тона нет.
В 4 точке аускультации 1 тон приглушен, не расщеплен, дополнительных тонов и шумов нет.
Ритм правильный, 82 уд/мин, пульс нормального наполнения и напряжения,
АД 125/80 мм рт.ст.
Пищеварительная система
Аппетит нормальный. Язык влажный, не обложен. Зубы санированы. Акт глотания не нарушен.
Живот правильной формы, увеличен за счет подкожной жировой клетчатки, при пальпации безболезненный, участвует в акте дыхания. При осмотре втяжения, видимая перистальтика и пульсация отсутствуют.
Перкуссия: тимпанический перкуторный звук над поверхностью живота.
При поверхностной пальпации живот безболезненный, мышцы передней брюшной стенки не напряжены, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Данные глубокой пальпации по Образцову-Стражеско: сигмовидная кишка – гладкий, плотноватый, безболезненный, подвижный, не урчащий цилиндр шириной около 3 см, слепая кишка - гладкий, безболезненный, слегка урчащий цилиндр, шириной 4 см, поперечно-ободочная кишка – гладкий, безболезненный, эластичный цилиндр шириной около 3 см, не урчит, восходящий и нисходящие отделы ободочной кишки – безболезненные, эластичные цилиндры, толщиной 4 см. Большая кривизна желудка не пальпируется. Привратник не пальпируется.
Топографическая перкуссия печени: нижний край печени по правой срединно-ключичной линии располагается на уровне реберной дуги, по передней срединной линии на границе верхней и средней трети расстояния от мечевидного отростка до пупка, по левой реберной дуге на уровне левой парастернальной линии.
Печень пальпируется, при пальпации мягкая, безболезненная, с гладкой поверхностью, нижний край печени не выступает из-под реберной дуги, мягкий, ровный.
Размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии 9/0 см, по передней срединной линии 8 см, по левой реберной дуге 7 см.
Симптомов раздражения брюшины нет.
Селезенка не пальпируется. Асцита нет.
Стул: регулярный, в норме.
Мочевыделительная система
Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное.
Нервно-психическое состояние и органы чувств
Сознание ясное. Контактен. Слух, зрение сохранены. Параличи отсутствуют.
Эндокринная система
Щитовидная железа не увеличена.
Предварительный диагноз:
Диагноз основного заболевания:
Саркоидоз с поражением кожи (узловатая эритема), легких (интерстициальная пневмония), внутригрудной лимфоаденопатией (анамнестически), генерализованной лимфоаденопатией (увеличение подмышечных лимфоузлов), хронического течения, леченный глюкокортикостероидами, в том числе в сверхвысоких дозах.
План обследования:
1. ФВД
2. Общий анализ крови
3. Биохимический анализ крови
4. Общий анализ мочи
5. КТ грудной клетки
6. ЭКГ
7. Ревмопробы (РФ, СРБ, Антистрептолизин-0)
8. комплемент
9. иммуноглобулины A,M,G
Данные лабораторных, инструментальных методов исследования и консультации специалистов
1. ФВД 01\12\10
ЖЕЛ 97,2%
ОФВ1 98,4%
Индекс Тиффно 86,4%
Заключение: вентиляционные нарушений не выявлено.
2. ЭКГ 2\12\10
Заключение по ЭКГ: ЭОС расположена вертикально. Ритм синусовый, правильный. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Нерезко выраженные изменения миокарда левого желудочка.
3. Ревмопробы 2/12/10
|
Показатель |
Значение |
Единицы измерения |
Норма |
|
РФ (кач) |
отр. |
МЕ/мл |
отр. |
|
СРБ |
отр. |
мг/дл |
отр. |
|
Антистрептолизин-0 |
115 |
МЕ/мл |
0-125 |
4. Комплемент 2/12/10
|
Показатель |
Значение |
Единицы измерения |
Норма |
|
Комплемент |
36 |
гем.ед |
20-40 |
5. Иммуноглобулины A,M,G 2/12/10
|
Показатель |
Значение |
Единицы измерения |
Норма |
|
Иммуноглобулин A |
330 |
мг/дл |
50-300 |
|
Иммуноглобулин M |
250 |
мг/дл |
40-200 |
|
Иммуноглобулин G |
1700 |
мг/дл |
600-2000 |
6. Коагулограмма 2/12/10
|
Показатель |
Значение |
Единицы измерения |
Норма |
|
АЧТВ (нормализованное отношение) |
1,03 |
0,75-1,25 |
|
|
Протромбиновый индекс |
108 |
% |
85-110 |
|
Фибриноген |
2,79 |
г/л |
1,8-4,0 |
7. Биохимический анализ крови 2/12/10
|
Показатель |
Значение |
Единицы измерения |
Норма |
|
Кальций |
2.22 |
ммоль/л |
2.08-2,65 |
|
Железо |
47 |
мкг/дл |
40-160 |
|
Трансферрин |
250 |
мг/мл |
220-440 |
|
% насыщ.железом |
24,3 |
% |
20-55 |
|
Общий белок |
60,5 |
г/л |
57-82 |
|
Альбумин |
38,9 |
г/л |
32-48 |
|
Креатинин |
0,86 |
мг/дл |
0,5-1,2 |
|
Глюкоза |
4,5 |
ммоль/л |
4,1-5,9 |
|
Азот мочевины |
5,7 |
ммоль/л |
3,2-8,2 |
|
Мочевая кислота |
284 |
мкмоль/л |
148,75-416,5 |
|
Общий билирубин |
7,6 |
мкмоль/л |
5,0-21,0 |
|
Na+ |
145 |
мэкв/л |
132-149 |
|
К+ |
4,7 |
мэкв/л |
3,5-5,5 |
|
Р креат.крови |
0,86 |
мг/дл |
0,5-1,2 |
|
п E креат.мочи |
68,6 |
мг/дл |
|
|
р Б конц.индекс |
79,8 |
||
|
о Е сут.диурез |
1700 |
мл |
|
|
б Р мин.диурез |
1,18 |
мл/мин |
|
|
а Г фильтрация |
94 |
мл/мин |
80-120 |
|
А реабсорбция |
98,7 |
98-99 |
|
|
Экскр.мочевины |
19,3 |
г/сут |
15,2-34,8 |
|
Экскр.натрия |
144 |
Мэкв/л |
132-149 |
|
Экскр.калия |
4.2 |
Мэкв/л |
3.5-5.5 |
|
Общ.холестерин |
5,98 |
ммоль/л |
3,88-6,47 |
|
Триглицериды |
0,81 |
ммоль/л |
0,57-2,28 |
|
ЛПОНП-хс |
0.68 |
ммоль/л |
0,114-0,342 |
|
ЛПВП-хс |
1.39 |
ммоль/л |
0.7-2.3 |
|
ЛПНП-хс |
3.1 |
ммоль/л |
2.6-4.2 |
8. Общий анализ крови 21/10/10
|
Показатель |
Значение |
Норма |
Единицы измерения |
|
Лейкоциты |
8,02 |
4.0-9.0 |
103/мкл |
|
Эритроциты |
4,745 |
4.0-5.6 |
106/мкл |
|
Гемоглобин |
14,5 |
13.0-16.0 |
г/дл |
|
Гематокрит |
43,48 |
40.0-48.0 |
% |
|
Средний объем эритроцитов |
91,6 |
80.0-98.0 |
фемтолитр |
|
Тромбоциты |
278,1 |
180-320 |
103/мкл |
|
Средняя концентрация гемоглобина |
33,35 |
31.0-36.0 |
г/дл |
|
Среднее содержание гемоглобина |
30,55 |
27.0-33.0 |
пг |
|
Нейтрофилы |
41,0 |
48-78 |
% |
|
Моноциты |
7,9 |
3.0-11.0 |
% |
|
Лимфоциты |
45,4 |
19.0-37.0 |
% |
|
Базофилы |
1,4 |
% |
|
|
СОЭ |
3 |
6 – 20 |
мм/ч |
|
Цвет |
0,91 |
9. Общеклинический анализ мочи 21\10\10
|
Анализ |
Результат |
Норма |
|
Химический анализ мочи |
||
|
рН |
6 |
5 – 6 |
|
Белок |
нет |
нет, мг/л |
|
Глюкоза |
нет |
нет, ммоль/л |
|
Кетоны |
нет |
нет, ммоль/л |
|
Уробилиноген |
нет |
нет |
|
Билирубин |
нет |
нет, мкмоль/л |
|
Плотность мочи |
1,015 |
1,018-1,025 |
|
Лейкоциты |
1-2 в п/зр |
- |
10. КТ грудной клетки 04\12\10
По сравнению с данными КТ от 12.12.09 существенной динамики не выявлено. В 6 сегменте правого легкого сохраняются единичные очаги, размеры их и другие характеристики прежние. В 4 сегменте средней доли правого легкого визуализируется участок пластинчатого фиброза прежних размеров. В других отделах легких очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. Пневматизация и васкуляризация долей и сегментов равномерная. Легочный интерстиций не изменен.
Бронхи прослежены до уровня субсегментарных ветвей, стенки не изменены, просветы свободны. Трахея воздушна.
Структуры средостения и корней легких дифференцированы. Интраторакальные лимфатические узлы не увеличены. Визуализируются единичные аксиллярные лимфоузлы, размерами до 6,0 мм в поперечнике, без динамики по сравнению с данными предыдущего исследования.
Жидкости в плевральных полостях и в полости перикарда нет.
Формы и размеры сердца соответствуют возрасту пациентки, листок перикарда тонкий. Магистральные сосуды обычного калибра.
Структура скелета исследованного уровня без особенностей.
Заключение: данных за рецидив саркоидоза легких и ВГЛУ не получено. Существенной динамики по сравнению с данными КТ от 12.12.09 не выявлено.
Заключительный диагноз:
Клинический диагноз
Основное заболевание:
Саркоидоз с поражением кожи (узловатая эритема), легких (интерстициальная пневмония), внутригрудной лимфоаденопатией (анамнестически), генерализованной лимфоаденопатией (увеличение подмышечных лимфоузлов), хронического течения, леченный глюкокортикострероидами, в том числе в сверхвысоких дозах.
Обоснование диагноза
Диагноз основного заболевания поставлен на основании:
Наличия системных признаков заболевания: поражения кожи в виде узловатой эритемы; легких с развитием интерстициальной пневмонии, внутригрудной лимфоаденопатии, генерализованной лимфоаденопатии.
Диагноз подтвержден результатами дополнительных методов исследования:
· Жалоб на: одышку смешанного характера при подъеме на 1 этаж или прохождении 100м, слабость, утомляемость.
· Рентгенография грудной клетки: в марте 2006г выявлены изменения в легких и средостении.
· Морфологическое исследование: в мае 2006г – многочисленные высыпания на висцеральной поверхности плевры белесоватого цвета до 2мм в диаметре; множественные эпителиоидно-клеточные гранулемы саркоидного типа в ткани лимфоузлов; единичные рассеянные гранулемы саркоидного типа в легочной ткани с большим количеством гигантских многоядерных клеток типа Лангханса.
· Динамическое КТ-исследование. Последнее 04.12.10 – в 6 сегменте правого легкого очаговый изменения; в 4 сегменте правого легкого участок пластинчатого фиброза
Лечение
Учитывая динамику течения заболевания а также данные дополнительных методов исследования, целесообразно продолжать поддерживающую терапию гклюкокортикостероидами в сочетании с препаратами 4-аминохинолового ряда, для предупреждения рецидивов.
1. Метипред (метилпреднизолон) 4 мг в сутки. Синтетический ГКС. Оказывает противовоспалительное, противоаллергическое, иммунодепрессивное действие.
2. Плаквенил (гидроксихлорохин) 200 мг в сутки. Производное 4-аминохинолина. Противомалярийный и амебицидный препарат. Также оказывает противовоспалительное и иммунодепрессивное действие
3. Витамин Е 600 мг в сутки. Антиоксидант. Применяется для профилактики побочного действия производных 4-аминохинолонов.
4. Омепразол 10 мг 1 раз в сутки. Применяется для профилактики ульцерогенного действия ГКС. Ингибитор Н+,К+-АТФазы (протонного насоса), угнетает секрецию хлористоводородной кислоты.
Прогноз
Благоприятный. По данным компьютерной томографии, за последний год динамика течения саркоидоза положительная, отмечается стабилизация в течении заболевания.
Но по заключению ЭКГ: неполная блокада правой ножки пучка Гиса а также нерезко выраженные изменения миокарда левого желудочка, что может быть связано с развитием саркоидного процесса в сердце. Необходимо проводить динамический контроль ЭКГ для оценки степени активности процесса.
