История болезни - инфекционные болезни - псевдотуберкуллез

Подробности

Диагноз основного заболевания: Псевдотуберкулез, генерализованная форма.

Паспортная часть.

Фамилия, имя, отчество — ФИО.

Возраст — 45 лет

Место проживания — Москва

Место работы — не работает

Дата поступления — 3.10.2011

Дата курации — 7.10.2011

Жалобы при поступлении.

Жалобы на тошноту, общую слабость, повышение температуры до 38 градусов, озноб, боли в животе схваткообразного характера, частый жидкий стул, со слов пациентки, без примеси слизи и крови, рвоту съеденной пищей, сухость во рту.

Жалобы на момент курации.

Жалобы на общую слабость, однократный жидкий стул, со слов пациентки, без примеси слизи и крови.

Anamnesis morbi

Больная с 10.09 по 20.09 перенесла острую респираторно-вирусную инфекцию (отмечалась субфебрильная температура, кашель, насморк, боль в горле). С 15.09 по 20.09 принимала сумамед по 500 мг/сутки, с положительным эффектом.

Ухудшение в самочувствие отмечает с 28.09, когда появились боли в животе, частый жидкий стул водянистого характера, тошнота, периодически 1-2 раза в день рвота съеденной пищей. Накануне заболевания употребляла в пищу красную рыбу.

С 30.09 начала принимать эрсефурил, энтеросгель, регидрон с небольшим положительным эффектом: боли в животе стали менее выражены, прекратилась рвота, однако сохранилась тошнота. Стул до 5 раз в сутки, жидкий, без примеси слизи и крови (по словам пациентки).

Направлена на консультацию к инфекционисту 3.10, госпитализирована в инфекционное отделение ЦКБ.

Эпидемиологический анамнез. С 1997 года не работает. Имеет высшее экономическое образование. Проживает с двумя детьми в двухкомнатной квартире в Москве. Выезды за пределы места проживания: отдых летом 2011 года в Московской области. В тропики не выезжала. Контакт с инфекционными больными отрицает. В окружении пациентки заболевших нет.

Парентеральные манипуляции за последние 6 месяцев: в июле 2011 года забор венозной крови с диагностической целью. Заболевание связывает с употреблением в пищу красной рыбы.

Anamnesis vitae

Родилась 2.06.1966 года в Москве первым и единственным ребёнком в семье. На момент рождения матери было 26 лет, отцу 25. Раннее развитие, со слов пациентки, протекало без особенностей. В школу пошла в 7 лет. В 15 лет поступила в банковский лицей. По окончании лицея поступила в институт. Имеет высшее экономическое образование. С 1997 не работает. Замужем, двое детей. Проживает в Москве в двухкомнатной квартире.

Отец умер в возрасте 45 лет от острой печёночной недостаточности на фоне цирроза печени. Матери 73 года, здорова.

Вредные привычки отрицает.

Болела ОРВИ, краснухой, ветряной оспой.

10.09-20.09.2011 перенесла ОРВИ.

Аллергологический анамнез: поллиноз. Анафилактический шок на антибиотики группы пенициллина.

Status praesens.

Общее состояние средней тяжести. Телосложение нормостеническое. Рост 165 см. Масса тела 59 кг. ИМТ 22,1 кг/м².

Кожные покровы обычной окраски, повышенной влажности, горячие на ощупь. Пигментаций, депигментаций, «сосудистых звёздочек», геморрагий, послеоперационных рубцов, видимых опухолей, сыпи не выявлено. Тургор нормальный, оволосение по женскому типу. Ногти нормальной формы.

Подкожно-жировая клетчатка развита нормально, распределение её равномерное.

Затылочные, нижнечелюстные, подбородочные, шейные, надключичные, подмышечные, паховые лимфатические узлы не увеличены.

Кости не деформированы, безболезненны в покое и при пальпации.

Мышцы развиты удовлетворительно.

Суставы не изменены, болезненности, гиперемии кожи, отёчности над суставами нет. Активные, пассивные движения в суставах в пределах физиологической нормы.

Система органов дыхания.

Жалоб не предъявляет.

В области гортани деформации нет. Охриплость, афония отсутствуют.

Грудная клетка нормостеническая, над- и подключичные ямки выполнены, ключицы и лопатки выступают умеренно, межреберные промежутки умеренной ширины, эпигастральный угол прямой, косонисходящий ход реберных дуг, межреберные промежутки умеренные, соотношение переднезаднего и бокового размеров - 1:2. Грудная клетка симметричная, искривления позвоночника нет.

Дыхание грудного типа, отставания одной из половин грудной клетки при дыхании нет. Число дыхательных движений — 16 в минуту.

При пальпации: грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание одинаково с обеих сторон, в норме.

Сравнительная перкуссия: ясный лёгочный звук над проекциями обоих лёгких.

Топографическая перкуссия

	Справа	Слева
Верхняя граница лёгких:
Высота стояния верхушек спереди	На 6 см выше ключицы	На 5 см выше ключицы
Высота стояния верхушек сзади	На уровне остистого отростка VII шейного позвонка	На уровне остистого отростка VII шейного позвонка
Нижняя граница лёгких:
Окологрудинная линия	VII ребро
Срединно-ключичная линия	VII ребро
Передняя подмышечная линия	VIII ребро	VIII ребро
Средняя подмышечная линия	IX ребро	IX ребро
Задняя подмышечная линия	X ребро	X ребро
Лопаточная линия	Остистый отросток XI грудного позвонка	Остистый отросток XI грудного позвонка

Аускультация: над симметричными участками лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет.

Система органов кровообращения.

Жалоб нет.

Вены шеи не набухшие. Положительного венозного пульса, симптома «пляски каротид» нет.

Сердечного горба нет. Верхушечный толчок, сердечный толчок и эпигастральная пульсация визуально не определяются.

Пальпация. Верхушечный толчок, эпигастральная пульсация и пульсация брюшной аорты пальпаторно не определяются.

Сердечный толчок пальпируется, нормальной силы.

Дрожания в области сердца на верхушке, на основании сердца не определяется. Пальпаторной болезненности в перикардиальной области нет.

Перкуссия. Границы относительной тупости сердца: правая — на 3 см кнаружи от грудины, левая — на 1,5 см медиальнее срединно-ключичной линии, верхняя — на уровне III ребра.

Границы абсолютной тупости сердца: правая — по правому краю грудины, левая — на 1 см кнутри от левой границы относительной тупости, верхняя — на уровне IV ребра.

Аускультация. Тоны сердца ритмичные, число сердечных сокращений 70 в минуту, I и II тоны выслушиваются отчётливо, расщепления, раздвоения нет. Дополнительных тонов, ритма галопа не выслушивается.

Шумы не выслушиваются.

Исследование артерий. Пульсация сонных, височных, лучевых, подколенных артерий и артерий тыла стопы сохранена. Артериальный пульс на лучевых артериях одинаковый справа и слева, удовлетворительного наполнения и напряжения, 70 ударов в минуту.

Артериальное давление — 105 и 70 мм.рт.ст.

Система органов пищеварения.

Желудочно-кишечный тракт.

Жалобы на тошноту, умеренные боли в животе схваткообразного характера, частый жидкий стул, со слов пациентки, без примеси слизи и крови, рвоту съеденной пищей, сухость во рту.

Живот нормальных размеров, симметричный, участвует в акте дыхания; видимой перистальтики, венозных коллатералей нет.

Пальпация. Поверхностная ориентировочная пальпация: живот мягкий, болезненный при пальпации в эпигастральной и левой подвздошной области. Расхождения прямых мышц, грыж, пальпируемых опухолевидных образований не определяется. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный.

Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, диаметром 2 см с ровной поверхностью, не урчит, слабо болезненна при пальпации. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области, в виде мягкоэластического цилиндра, диаметром 2,5 см, с ровной поверхностью, безболезненна, легко смещается, урчит при пальпации. Поперечно-ободочная, восходящая, нисходящая ободочная кишка, привратник не пальпируются, нижняя граница желудка методом аускульто-перкуссии определяется на 3 см выше пупка.

Перкуссия. Над всей поверхностью живота определяется тимпанический перкуторный звук. Свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости не определяется.

Аускультация. Над всей поверхности живота выслушивается нормальная перистальтика, 2 перистальтических шума в секунду. Шума трения брюшины, сосудистых шумов не выслушивается.

Печень и желчный пузырь.

Жалоб нет.

Выбухания в правом подреберье, ограничения этой области в дыхании нет.

Пальпация. Край печени пальпируется по правой срединно-ключичной линии по краю рёберной дуги, по срединной линии — на 6 см ниже мечевидного отростка, закруглён, мягкий, безболезненный.

Пальпируемая часть передней поверхности печени гладкая.

Размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии 9 см, по передней срединной линии 8 см, по левой рёберной дуге 7 см.

Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Кера, Мерфи, правый френикус-симптом отрицательны.

Перкуссия. Границы печени по Курлову: верхняя граница по правой срединно-ключичной линии - на уровень VII ребра, нижняя граница по правой срединно-ключичной линии совпадает с краем рёберной дуги, нижняя граница по срединной линии - середина расстояния от мечевидного отростка до пупка, нижняя граница по левой рёберной дуге - левая передне-аксиллярная линия.

Симптом Ортнера отрицательный.

Аускультация. Шума трения брюшины в области правого подреберья.

Поджелудочная железа.

Жалоб нет.

Болезненности при пальпации в проекции поджелудочной железы нет.

Селезёнка.

Выбухания в левом подреберье, ограничения этой области при дыхании нет.

Перкуссия. Продольный размер селезёнки по ходу X ребра — 7 см, поперечный размер 4 см.

Аускультация. Шума трения брюшины в области левого подреберья нет.

Система органов мочеотделения.

Припухлости, выбухания, гиперемии кожи, асимметрии поясничной и надлобковой области нет.

Пальпация. В положении стоя и лёжа почки не пальпируются.

Мочевой пузырь не пальпируется.

Болезненности при пальпации по ходу мочеточников и в рёберно-позвоночной точке нет.

Перкуссия. Симптом Пастернацкого отрицательный.

ЛОР-органы.

Форма носа не изменена. Дыхание через нос свободное. Отделяемое из носа отсутствует. Видимые слизистые не гиперемированы.

Слизистые полости рта бледно-розового цвета, язык обложен беловатым налетом. Мягкое небо инъецировано сосудами. Энантемы отсутствуют. Зев симметричный, не сужен. Миндалины слегка увеличены.

Органы зрения.

Конъюнктивы бледно-розового цвета, энантемы отсутствуют. Зрение соответствует норме.

Нервная система.

Жалоб нет.

Сознание не нарушено, ориентирована в окружающей обстановке, месте и времени. Больная спокойна, адекватна. Интеллект сохранён. Память в норме.

Грубой неврологической симптоматики: диплопии, асимметрии носогубных складок, расстройства глотания, девиации языка не наблюдается. Менингеальных симптомов нет, в позе Ромберга устойчива, изменения тонуса и симметрии мышц нет.

Чувствительность сохранена, симптомов Грефе, Мебиуса, Штельвега нет.

Предварительный диагноз и его обоснование.

Основное заболевание: Пищевая токсикоинфекция неуточнённой этиологии, гастроэнтеритическая форма, тяжёлого течения.

Диагноз поставлен на основании:

1. Жалоб на тошноту, общую слабость, повышение температуры до 38 градусов, озноб, боли в животе схваткообразного характера, частый жидкий стул без примеси слизи и крови (со слов пациентки), рвоту съеденной пищей, сухость во рту.

2. Данных анамнеза заболевания: употребление в пищу красной рыбы, предположительный инкубационный период около 8 часов (время, прошедшее с момента употребления в пищу рыбы до появления болей в животе, жидкого стула и тошноты); проявления в виде частого жидкого стула, болей в эпигастральной и левой подвздошной области, лихорадки постоянного характера

3. Данных физического обследования: болезненность при пальпации в эпигастральной и левой подвздошной области

План обследования.

1. Клинический анализ крови.

2. Клинический анализ мочи.

3. Клинический анализ кала.

4. Бактериологический анализ кала.

5. Биохимический анализ крови.

6. Серодиагностика сифилиса.

7. ЭКГ.

8. УЗИ органов брюшной полости.

9. ТВУЗИ матки

10. Рентген грудной полости

11. Рентген брюшной полости

12. Посев крови на стерильность

Анализы крови позволяют установить выраженность интоксикации и тяжесть течение болезни (неспецифические признаки воспаления: лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, повышение СОЭ).

Бактериологический анализ кала необходим для идентификации возбудителя пищевой токсикоинфекции.

УЗИ органов брюшной полости, рентген брюшной полости позволяет исключить заболевания, требующие хирургического лечения (аппендицит, мезентериальный тромбоз, странгуляционная кишечная непроходимость). Также необходимо исключить наличие в брюшной полости свободной жидкости. Поскольку у пациентки на момент поступления имелись жалобы на боль в животе, повышение температуры до 38 градусов, необходимо было исключить острый аппендицит. При поступлении у пациентки было подозрение на острый живот, проводилась консультация хирурга.

ТВУЗИ матки необходимо провести для исключения патологии гинекологического профиля т.к. у пациентки в течение недели сохранялась фебрильная температура, при поступлении отмечались боли в животе.

Рентген грудной полости необходимо выполнить для исключения диагноза пневмония.

Посев крови на стерильность позволяет выявить бактериального агента в случае бактериемии, а также при генерализации инфекции.

План лечения.

1. Стол №4.

2. Режим постельный, полубокс.

3. Кишечные антисептики.

4. Профилактика дисбиоза.

5. Регидратационная терапия

6. Прием ферментов

7. Прием сорбентов

8. Спазмолитическая терапия

Результаты анализов и обследований.

Клинический анализ крови

Показатель	Результат	Норма	Единицы измерения
Лейкоциты	14,8	4 – 8,8	*109/л
Нейтрофилы	73	48 - 78	%
Нейтрофилы (кол-во)	10,8	2,04 – 5,9	*109/л
Палочкоядерные	53	1 - 6	%
Сегментоядерные	20	47 - 72	%
Эозинофилы	3	0,5 - 5	%
Эозинофилы (кол-во)	0,154	0,02 – 0,3	*109/л
Базофилы	0	0 - 1	%
Базофилы (кол-во)	0	0 – 0,065	*109/л
Лимфоциты	19	19 - 37	%
Лимфоциты (кол-во)	1,43	1,2 - 3	*109/л
Моноциты	4	3 - 11	%
Моноциты (кол-во)	0,2	0,09 – 0,6	*109/л
Гемоглобин	100	120 - 150	г/л
Эритроциты	3,68	3,7 – 4,7	*1012/л
Средний объём эритроцита	87,2	80 – 100	Фл
Среднее содержание гемоглобина в эритроците	30	26 - 34	Пг
Средняя концентрация гемоглобина в эритроците	345	300 - 380	г/л
Показатель анизоцитоза	13,3	11,5 – 14,5	%
Гематокрит	31,3	36 - 42	%
Тромбоциты	431	180 - 320	*109/л
СОЭ (по Вестергену)	60	6 – 20	Мм/ч

Клинический анализ мочи

Показатель	Значение	Норма	Единицы измерения
Относительная плотность	1025	1002 – 1030	мг/см3
рН	6	6,0 — 7,0	Ед
Белок	210	0 – 100	мг/л
Глюкоза	0	0 – 0	ммоль/л
Реакция на кровь	5,0 — 10,0	Отрицательно	эр/мкл
Реакция на лейкоциты	10,0 — 25,0	Отрицательно	лейк/мкл
Реакция на билирубин	Отрицательно	Отрицательно
Реакция на уробилин	Норма
Реакция на кетоны	15	Отрицательно	ммоль/л
Реакция на нитриты	Положительно	Отрицательно
Микроскопия осадка
Эритроциты	Единичные в препарате	Единичные в препарате
Лейкоциты	10 — 20 в поле зрения	<4 в поле зрения
Цилиндры	Не найдены	Не найдены
Клетки почечного эпителия	Не найдены	Не найдены
Клетки переходного эпителия	Единичные в препарате	Единичные в препарате
Бактерии	Найдены в небольшом количестве	Не найдены
Кристаллы солей	Не найдены	Не найдены
Клетки плоского эпителия	Большое количество	Не найдены
Слизь	Большое количество	Не найдена

Анализ кала.

Показатель	Значение	Норма
Цвет	коричневый	Коричневый
Консистенция	Мягкая
Форма	неоформленный
Слизь	Не найдена
рН	Щелочная	Слабощелочная
Реакция на кровь	отрицательно	Отрицательно
Слизь (микр.)	Не найдена	Не найдена
Клетки цилиндрического эпителия	Не обнаружены	Не обнаружены
Лейкоциты	Не обнаружены	Не обнаружены
Эритроциты	Не обнаружены	Не обнаружены
Нейтральные жиры	Не обнаружены	Не обнаружены
Жирные кислоты	Не обнаружены
Мыла жирных кислот	Скудное количество	Скудное количество
Непереваренные мышечные волокна	Скудное количество	Не найдены
Крахмал внутриклеточный	Небольшое количество	Не содержится
Крахмал внеклеточный	Небольшое количество	Не содержится
Клетчатка перевариваемая	Скудное количество	Не обнаружена
Клетчатка неперевариваемая	Содержится	Содержится
Кристаллы	Не обнаружены	Не обнаружены
Простейшие	Не обнаружены	Не обнаружены
Яйца гельминтов	Не обнаружены	Не обнаружены

Анализ кала на бактерии кишечной группы

Патогенные бактерии не обнаружены.

Биохимический анализ крови

Показатель	Результат	Норма	Единицы измерения
Глюкоза	3,21	3,9 – 6,1	Ммоль/л
Холестерин общий	4,06	3,9 – 5,2	Ммоль/л
Белок общий	67,6	65 – 85	г/л
Мочевина	3,5	1,7 – 8,3	Ммоль/л
Креатинин крови	76,4	40 – 130	Мкмоль/л
К+	4,36	3,6 – 5,3	Ммоль/л
Na+	141,1	135 – 152	Ммоль/л
Билирубин общий	16	5 – 21	Мкмоль/л
КФК	37	1 – 195	МЕд/л
АСТ	58,4	1,6 – 37	МЕд/л
АЛТ	57,7	1,6 – 40	МЕд/л
ЩФ (общ.)	38,6	30 -120	МЕд/л
ГГТ	16	1,6 – 42	МЕд/л
Амилаза	49,2	0 – 95	МЕд/л
Альбумины	59,3	55,8 – 66,1	%
α1-глобулины	4,2	2,9 – 4,9	%
α2-глобулины	8,9	7,1 – 11,8	%
β-глобулины	10,5	7,9 – 13,7	%
γ-глобулины	17,1	11,1 – 18,8	%

Лабораторная диагностика сифилиса методом ИФА.

anti-T.pallidum антитела (IgG, IgM) не обнаружены.

ЭКГ

Ритм синусовый. ЧСС 81 уд/мин. Положение ЭОС вертикальное. Форма комплекса QRST без особенностей.

ТВУЗИ

УЗ-признаки эндометриоза, кисты эндоцервикса.

УЗИ органов брюшной полости

Печень не увеличена, передне-задний размер правой доли 10,8 см (в норме до 12,5 см), левой доли 5,6 см (в норме до 7,0 см). Контуры ровные. Структура паренхимы однородная, эхогенность обычная.

Внутрипечёночные желчные протоки не расширены. Диаметр основного ствола воротной вены — 1,0 см. При УЗ-ангиографии кровоток в воротной и печёночной венах не изменён.

Поджелудочная железа: головка 2,0 см, тело 1,1 см, хвост 1,9 см, контуры ровные, структура однородная, эхогенность обычная.

Желчный пузырь: в размерах не увеличен, стенка толщиной до 0,2 — 0,25 см, в шейке перегиб, камней в просвете нет. Холедох 0,4 см, просвет свободный.

Селезёнка: не увеличена, размерами 8,0*4,1 см (в норме до 12,0*6,0 см). Контуры ровные, структура не изменена. Диаметр селезёночной вены в воротах селезёнки 0,5 см.

Расширение петель тонкого кишечника до 2,2 см, преимущественно в мезогастральной области, заполненных жидкостным содержимым, перистальтика кишечника наблюдается.

Рентген грудной полости. Легочные поля без инфильтративных изменений, корни легких не расширены. Диафрагма расположена обычно. Сердце и аорта без особенностей. Данных за пневмонию нет.

Рентген брюшной полости. Свободного газа в брюшной полости не определяется, отмечается умеренный пневматоз селезеночного изгиба ободочной кишки. Тонкокишечных арок и горизонтального уровня жидкости не определяется.

Анализ крови на иерсиниоз и псевдотуберкулез.

Реакция положительная в титре 1:100.

Динамика результатов клинического анализа крови

Показатель	4.10.2011	6.10.2011	Норма	Единицы измерения
Лейкоциты	15,5	14,8	4 – 8,8	*109/л
Нейтрофилы	72	73	48 - 78	%
Нейтрофилы (кол-во)	11,1	10,8	2,04 – 5,9	*109/л
Палочкоядерные	10	53	1 - 6	%
Сегментоядерные	62	20	47 - 72	%
Эозинофилы	3	3	0,5 - 5	%
Эозинофилы (кол-во)	0,154	0,154	0,02 – 0,3	*109/л
Базофилы	0	0	0 - 1	%
Базофилы (кол-во)	0	0	0 – 0,065	*109/л
Лимфоциты	19	19	19 - 37	%
Лимфоциты (кол-во)	1,42	1,43	1,2 - 3	*109/л
Моноциты	4	4	3 - 11	%
Моноциты (кол-во)	0,2	0,2	0,09 – 0,6	*109/л
Гемоглобин	113	100	120 - 150	г/л
Эритроциты	4,09	3,68	3,7 – 4,7	*1012/л
Средний объём эритроцита	87,2	87,2	80 – 100	Фл
Среднее содержание гемоглобина в эритроците	30	30	26 - 34	Пг
Средняя концентрация гемоглобина в эритроците	345	345	300 - 380	г/л
Показатель анизоцитоза	13,3	13,3	11,5 – 14,5	%
Гематокрит	34,4	31,3	36 - 42	%
Тромбоциты	423	431	180 - 320	*109/л
СОЭ (по Вестергену)	40	60	6 – 20	Мм/ч

Проводимое лечение.

1. Диета: стол №4 (из рациона исключается острая, жареная, жирная, копченая пища).

2. Режим: постельный, полубокс.

3. Оральная регидратация.

Глюкосолан дозированное питье до 1 л/сутки

4. Кишечные антисептики.

Эрсефурил 200 мг 4 раза в день

5. Эубиотики (для восстановления кишечной микрофлоры)

Аципол 0,4 мг 4 раза в сутки за 30 минут до еды.

6. Сорбенты с целью адсорбции бактериальных токсинов.

Энтеродез раствор 5% 100мл 3 раза в сутки через час после еды

Дерматол 1 порошок 3р/сутки

Смекта 1 порошок 3 р/сутки

7. Спазмолитическая терапия (уменьшает боли за счет снятия спазма мышц кишечника).

Папаверин 2% 2мл.

8. Ферменты (для улучшения процесса пищеварения, более полного и быстрого усвоения пищи)

Мезим-форте 1таб. 3 раза в день.

Поскольку у пациентки в течение недели отмечается фебрильная лихорадка постоянного характера, в крови лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, повышение СОЭ, не было исключено системное заболевание, связанное с аутоиммунной гиперреактивностью. Поэтому проводилось лечение глюкокортикостероидами.

В анализе крови на псевдотуберкулез и иерсиниоз получен положительный результат в титре 1:100 (достоверный диагностический титр составляет 1:200), необходимо решить вопрос о назначении пациентке антибиотиков. Возможно назначение: цифран 500 мг 3 раза в сутки.

Клинические наблюдения.

7.10.2011. Состояние тяжелое. Температура тела 38,4⁰С, слабость, боли в верхних отделах живота. Стул жидкий, без примеси слизи и крови, однократно. Мочеиспускание в норме, цвет мочи нормальный. Живот мягкий, немного вздут, слегка болезненный в околопупочной области при глубокой пальпации. Симптомов раздражения брюшины нет. Гемодинамика стабильная.

11.10.2011. Состояние средней тяжести. Температура тела 37,5⁰С, слабость. Стул оформленный, без примеси слизи и крови, однократно. Мочеиспускание в норме, цвет мочи нормальный. Живот мягкий, не вздут, чувствительный в околопупочной области при глубокой пальпации. Симптомов раздражения брюшины нет. Гемодинамика стабильная.

Температурный лист.

Лихорадка постоянного типа, фебрильная.

Заключительный диагноз.

Диагноз основного заболевания: Псевдотуберкулез, генерализованная форма.

Диагноз поставлен на основании:

1. Жалоб на тошноту, общую слабость, повышение температуры до 38 градусов, озноб, умеренные боли в животе схваткообразного характера, частый жидкий стул без примеси слизи и крови, рвоту съеденной пищей, сухость во рту.

2. Данных эпиданамнеза: накануне заболевания употребление в пищу красной рыбы, через 8 часов появление симптомов заболевания.

3. Данных анамнеза заболевания: употребление в пищу красной рыбы, предположительный инкубационный период около 8 часов; проявления в виде частого жидкого стула, болей в эпигастральной и левой подвздошной области, лихорадки постоянного характера

4. Данных физического обследования: болезненность при пальпации в эпигастральной и левой подвздошной области

5. Наличия синдрома интоксикации: лихорадка, слабость, озноб. Что также подтверждается результатами лабораторных исследований: признаки воспаление в клиническом анализе крови (лейкоцитоз, повышение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево). Лихорадка постоянного типа, фебрильная, сохраняющаяся в течение более 10 дней, в том числе на фоне лечения.

6. По данным анализа крови на иерсиниоз и псевдотуберкулез получен положительный результат в титре 1:100.

Дифференциальный диагноз.

Диагноз «Пищевая токсикоинфекция» необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями:

А) Хирургические заболевания – аппендицит, холецистопанкреатит, мезентериальный тромбоз, странгуляционная кишечная непроходимость.

- Диагноз аппендицит исключен на основании отсутствия интенсивных болей в правой подвздошной области, симптомы раздражения брюшины отрицательны, отсутствуют данные за аппендицит на УЗИ органов брюшной полости.

- Диагноз холецистопанкреатит исключен на основании отсутствия болезненности в правом подреберье.

- Диагноз мезентериальный тромбоз исключен на основании наличия перистальтических шумов и иного характера боли.

- Диагноз странгуляционная кишечная непроходимость исключен на основании отсутствия характерной перистальтики и расширенных отделов кишечника при глубокой пальпации.

Б) Гинекологическая патология – трубная беременность, перекрут яичника

- Диагноз трубная беременность исключен на основании данных ТВУЗИ, нехарактерной локализации болей, отсутствия перитонеальных симптомов

В) Терапевтические заболевания – инфаркт миокарда (абдоминальная форма), пневмония, гипертоническая болезнь (кризовое течение), декомпенсированный сахарный диабет, неспецифический язвенный колит, пневмония

- Диагноз инфаркт миокарда исключен на основании отсутствия постоянных интенсивных болей в эпигастральной области, иррадиирующих в область сердца и левое плечо, на основании данных ЭКГ

- Диагноз гипертоническая болезнь исключен на основании отсутствия у пациентки повышенного АД, головных болей

- Диагноз сахарный диабет исключен на основании данных биохимического анализа крови (уровень глюкозы в пределах нормы)

- Диагноз неспецифический язвенный колит исключён на основании:

1. Острого и внезапного начала заболевания, не характерного для хронического заболевания, которым является неспецифический язвенный колит.

2. Отсутствия выраженного болевого синдрома, характерного для неспецифического язвенного колита: нет сильных болей в мезогастрии, связанных с приёмом пищи.

- Диагноз пневмония исключен на основании:

1. По данным аускультации у пациентки везикулярное дыхание над всей поверхностью легких, побочные дыхательные шумы отсутствуют

2. У пациентки отсутствует кашель, симптомы дыхательной недостаточности

Г) Группа острых кишечных инфекций: ротавирусный гастроэнтерит, холера, дизентерия, энтеровирусная ОКИ, брюшной тиф и паратифозные инфекции

- Диагноз ротавирусный гастроэнтерит исключён на основании:

1. Отсутствия катаральных изменений в верхних дыхательных путях.

2. Отсутствия поражения ротоглотки в виде в виде зернистости ее задней стенки и мягкого неба, отечности

3. У пациентки отсутствует громкая перистальтика кишечника, усиливающаяся при пальпации

4. Отсутствует гиперемия конъюнктив, склер

- Диагноз холера исключён на основании:

1. Отсутствия характерных для холеры испражнений: водянистого стула, по внешнему виду напоминающего рисовый отвар.

2. Отсутствия рвоты вслед за жидким стулом, что весьма типично для холеры.

3. Отсутствия выраженного синдрома обезвоживания.

4. Отсутствие боли в животе.

- Диагноз дизентерия исключен на основании отсутствия болей, локализованных в нижних отделах живота, отсутствия тенезмов и стула в виде ректального плевка

- Диагноз энтеровирусная ОКИ исключен на основании отсутствия внекишечных проявлений в виде кожной сыпи, лимфаденопатии, поражения нервной системы.

- Диагноз брюшной тиф и паратифозные инфекции исключен на основании отсутствия бреда, кожной сыпи, характерных изменений в анализе крови (триада: лейкопения, анэозинофилия, лейкоцитоз), печень и селезенка не увеличены.

Д) От алкогольной энтеропатии и абстинентного синдрома наркоманов заболевание отличает отсутствие соответствующих данных в анамнезе.