История болезни по хирургии - желчекаменная болезнь
- Подробности
Диагноз основного заболевания: Желчекаменная болезнь. Хронический калькулезный обтурационный холецистит в стадии обострения.
Диагноз осложнений основного заболевания: Водянка желчного пузыря. Флегмона желчного пузыря.
Диагноз сопутствующих заболеваний: Хронический панкреатит.
I. Паспортная часть
1. Фамилия, имя, отчество: ---
2. Возраст: 40 лет (дата рождения 26.07.69)
3. Пол: мужской
4. Профессия: врач-хирург
5. Место постоянного жительства: г. Москва
6. Дата поступления в стационар: 15 апреля 2010 г.
7. Дата курации: 19 апреля 2010 г.
II. Жалобы
Жалобы в настоящее время:
– умеренные боли в области постоперационных травм;
– температура к вечеру повышается до 37,5ºС.
III. История настоящего заболевания
(Аnamnesis morbi)
Считает себя больным с 2000 года, когда на УЗИ было выявлено наличие в желчном пузыре конкремента размером 10 мм. Заболевание протекало бессимптомно. Диету больной не соблюдал.
В 2007 году случился приступ печеночной колики. Больного госпитализировали в ЦКБ №1 ОАО «РЖД», на УЗИ был выявлен конкремент размером 18 мм, вколоченный в шейку. В крови повышена альфа-амилаза. Больной от операции отказался, 2 недели проходил консервативное лечение в стационаре, получая антибиотики, спазмолитики и анальгетики. Начал соблюдать диету.
В 2010 году больной выезжал за границу, где нарушил соблюдение диеты, употреблял острую пищу и алкоголь, много находился на солнце. После возвращения в Россию в ночь на 8 апреля 2010 года у больного случился новый приступ острой боли в правом подреберье, которая снималась баралгином только на пару часов. Больной лечился самостоятельно (инфузионная терапия, антибиотики, спазмолитики) в течение недели.
15 апреля 2010 года обратился в приемное отделение ЦКБ №1 ОАО «РЖД» из-за усиления боли в правом подреберье, госпитализирован в с диагнозом острый холецистит.
IV. История жизни
(Аnamnesis vitae)
Краткие биографические данные: родился 26 июля 1969 г. В развитии от сверстников не отставал. Получил высшее медицинское образование. Спортсмен, играл в баскетбол.
Трудовой анамнез: После окончания университета работает врачом-хирургом. Профессиональных вредностей не отмечает.
Бытовой анамнез: Жилищно-бытовые условия считает удовлетворительными. Проживает в г. Москве, в зонах экологических бедствий не был.
Питание: калорийное, разнообразное. В последние годы старается соблюдать режим питания.
Вредные привычки: не курит, алкоголь, наркотики не употребляет.
Перенесенные заболевания: в младшем детском возрасте болел эпидемическим паротитом, ОРВИ. В течение последующей жизни болела «простудными» заболеваниями в среднем не чаще 1 раза в год. Перенес тонзилэктомию по поводу обострения хронического тонзиллита. Имеет хронический панкреатит. Повышенного давления не наблюдал. Максимальные зафиксированные значения систолического давления крови 130 мм рт. ст., диастолического – 80 мм рт. ст. Другие заболевания (в том числе туберкулез, инфекционные заболевания, болезни печени, почек, сердца и т.п.), а также травмы, ранения отрицает.
Эпидемиологический анамнез: в контакте с лихорадящими и инфекционными больными, в эндемических и эпизоотических очагах не был. Переливания крови, ее компонентов и кровезаменителей не проводилось. В течение последних 6-12 месяцев проводились инъекции по поводу болей в правом подреберье.
Аллергологический анамнез: аллергических реакций на лекарственные препараты и пищевые продукты не было.
V. Наследственность
Отец и мать живы, оба страдают желчнокаменной болезнью. Мать предрасположена к сахарному диабету вследствие повышенной массы тела. О братьях и сестрах пациент не упоминал. Психических заболеваний, геморрагических диатезов и алкоголизма в семье нет. Наличие туберкулеза, сифилиса, ВИЧ-инфекции у ближайших родственников отрицает.
VI.Настоящее состояние (Status praesens)
ОБЩИЙ ОСМОТР:
Общее состояние больной: удовлетворительное.
Сознание: ясное.
Положение больного: пассивное.
Телосложение: гиперстенический конституциональный тип.
Температура тела: 36,9ºС.
Выражение лица: спокойное.
Кожные покровы, ногти и видимые слизистые. Кожные покровы чистые, бледно-розовые с оттенком загара. Высыпаний и сосудистых изменений (сыпи, телеангиэктазии, «сосудистые звездочки» и кровоизлияния) нет. Имеется 4 прокола на поверхности передней брюшной стенки от операции холецистэктомии. Видимые опухоли и трофичекие изменения кожи не обнаруживаются. Акроцианоз не отмечается.
Кожа влажная, тургор не снижен. Тип оволосения – мужской.
Ногти: форма правильная (изменения формы ногтей в виде «часовых стекол» или койлонихий отсутствуют). Цвет ногтей розовый, исчерченности нет.
Видимые слизистые розового цвета, влажные; высыпаний на слизистых (энантемы), язв, эрозий нет.
Подкожно-жировая клетчатка: развита умеренно и равномерно. Отеков, пастозности нет. Болезненность и крепитация при пальпации подкожно-жировой клетчатки отсутствует.
Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, локтевые, паховые и подколенные лимфатические узлы – не пальпируются.
Зев: не гиперимирован, отёчности и налётов нет. Миндалины удалены.
Мышцы: развиты удовлетворительно. Тонус и сила мышц сохранены. Болезненности и уплотнений при пальпации мышц нет.
Кости: Форма костей скелета не изменена. Пальпация остистых отростков и паравертебральных точек грудного отдела позвоночника безболезненна. Болезненности при поколачивании костей нет.
Суставы: конфигурация суставов не изменена. Припухлости и болезненности суставов при их ощупывании, а также гиперемии, изменения температуры кожи над суставами нет. Активные и пассивные движения в суставах в полном объеме.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Жалобы: жалоб на кашель, кровохарканье, боль в грудной клетке, одышку, удушье не предъявляет.
Осмотр
Нос: форма носа не изменена, дыхание через нос свободное. Отделяемых из носа нет.
Гортань: деформаций и припухлости в области гортани нет. Голос громкий, чистый.
Грудная клетка: форма грудной клетки гиперстеническая. Над- и подключичные ямки умеренно выражены. Ширина межрёберных промежутков умеренная. Эпигастральный угол тупой. Лопатки и ключицы выступают отчётливо. Грудная клетка симметрична. Деформаций позвоночного столба не отмечается.
Дыхание: тип дыхания – смешанный. Дыхательные движения обеих половин грудной клетки симметричные. Вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует. Число дыхательных движений – 18 в минуту. Дыхание ритмичное, продолжительность фазы вдоха и выдоха примерно одинаковая. Видимого затруднения дыхания нет.
Пальпация:
Болезненность не выявляется. Эластичность грудной клетки нормальная. Голосовое дрожание не ослаблено и не усилено, одинаково на симметричных участках грудной клетки.
Перкуссия лёгких:
При сравнительной перкуссии определяется ясный лёгочный звук над симметричными участками легких.
Топографическая перкуссия:
|
Топографические ориентиры |
Правое лёгкое |
Левое лёгкое |
|
Верхняя граница легких |
||
|
Высота стояния верхушек спереди |
3 см выше ключицы |
|
|
Высота стояния верхушек сзади |
Остистый отросток VII шейного позвонка |
|
|
Ширина полей Кренига |
6 см |
|
|
Нижняя граница легких |
||
|
Окологрудинная линия |
VI ребро |
— |
|
Срединно-ключичная линия |
VI ребро |
— |
|
Передняя подмышечная линия |
VII ребро |
VII ребро |
|
Средняя подмышечная линия |
VIII ребро |
VIII ребро |
|
Задняя подмышечная линия |
IX ребро |
IX ребро |
|
Лопаточная линия |
X ребро |
X ребро |
|
Околопозвоночная линия |
Остистый отросток XI грудного позвонка |
Остистый отросток XI грудного позвонка |
Подвижность нижнего края легких по всем опознавательным линиям – 6 см.
Аускультация:
Основные дыхательные шумы: Над симметричными участками грудной клетки отмечается везикулярное дыхание.
Побочные дыхательные шумы: Хрипы, шум трения плевры или крепитация не выслушиваются.
Бронхофония: одинаковая на симметричных участках грудной клетки.
СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Жалобы:
Жалобы на боли в области сердца, одышку, удушье, сердцебиения, отеки не предъявляет.
Осмотр:
Осмотр шеи: наружные яремные вены и сонные артерии без видимых патологических изменений. Набухания вен шеи или усиленной пульсации сонных артерий нет.
Осмотр области сердца: верхушечный толчок виден в V межреберье слева, на 1 см. кнутри от срединно-ключичной линии. Сердечный толчок, эпигастральная пульсация визуально не определяются.
Пальпация:
Верхушечный толчок: пальпируется на 1 см. кнутри от срединно-ключичной линии в 5 межреберье, неусиленный, занимает площадь 2-х концевых фаланг среднего пальца правой руки.
Сердечный толчок: не определяется.
Эпигастральная пульсация: отсутствует.
Дрожание в области сердца (систолическое или диастолическое) не определяется.
Пальпаторная болезненность и зоны гиперестезии в области сердца отсутствуют.
Перкуссия:
|
Относительная тупость сердца: |
|
|
Границы |
Ориентиры |
|
Правая |
Правый край грудины |
|
Левая |
На 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии на уровне V межреберья |
|
Верхняя |
Верхний край III ребра |
Поперечник относительной тупости сердца 12 см.
Ширина сосудистого пучка 6 см.
Конфигурация сердца нормальная.
|
Абсолютная тупость сердца |
|
|
Границы |
Ориентиры |
|
Правая |
Левый край грудины |
|
Левая |
2 см кнутри от среднеключичной линии на уровне V межреберья |
|
Верхняя |
IV ребро |
Аускультация:
Тоны сердца ритмичные. Число сердечных сокращений (ЧСС) – 60 уд/мин.
Первый тон в точке его выслушивания нормальной громкости, расщепления или раздвоения нет.
Второй тон в точке его выслушивания нормальной громкости, расщепления или раздвоения нет.
Дополнительных тонов (пресистолического или протодиастолического галапа, тона открытия митрального клапана, систолического галопа и др.) нет.
Шумы: отсутствуют.
ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ
Исследование артерий: височные, сонные, лучевые, бедренные, подколенные, заднеберцовые артерии эластичные, безболезненные. Извитости артерий нет. Пульсация аорты в яремной ямке отсутствует.
Шумы или патологические тоны над бедренными и сонными артериями (двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье и др.) не выслушиваются.
Артериальный пульс на обеих лучевых артериях одинаков, ритмичен, нормального наполнения и напряжения. Число пульсаций – 60 в мин.
Артериальное давление, измеренное методом Короткова на правой и левой плечевых артериях 120/70 мм.рт.ст.
Исследование вен: наружные яремные вены не набухшие. Пульсация вен шеи не определяется. При выслушивании яремных вен шумы, в том числе «шум волчка», не определяются.
Вены грудной клетки, передней брюшной стенки, конечностей не расширены, не уплотнены, при пальпации безболезненны.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ
Жалобы:
Боли в животе отсутствуют.
Диспепсические явления, в том числе затруднения глотания, тошноты, рвоты, отрыжки, изжоги и вздутия живота нет.
Аппетит сохранен, отвращения к пище (жирной, мясной и т.п.) нет.
Стул: обычно 1 раз в сутки, количество умеренное. Кал оформленный, коричневого цвета, обычного запаха. Примеси крови и слизи в кале нет.
Кровотечения: Признаков пищеводного, желудочного, кишечного и геморроидального кровотечений (рвота кровью, «кофейной гущей», алая кровь в кале, мелена) нет.
Осмотр:
Полость рта: язык розового цвета, влажный, без налётов. Дёсны, мягкое и твёрдое небо обычной окраски, геморрагий и изъязвлений нет. Запах изо рта отсутствует.
Живот: обычной формы, подкожно-жирового слой развит умеренно, равномерно. Живот симметричный, выбухания или втяжения отсутствуют. Живот участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика кишечника отсутствует. Венозных коллатералей передней брюшной стенки нет.
Перкуссия:
Перкуторный звук – тимпанический над всей поверхностью живота. Свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости нет.
Пальпация:
Поверхностная ориентировочная: передняя брюшная стенка не напряжена, безболезненна во всех отделах. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Образцова, Мерфи, Ортнера, френикус-симптом отрицательны.
Расхождения прямых мышц живота нет, пупочной грыжи, грыжи белой линии живота нет. Поверхностно расположенных опухолевидных образований нет.
Методическая глубокая скользящая пальпация по В.П. Образцову и Н.Д. Стражеско: не проводилась вследствие проводившейся операции с доступом через переднюю брюшную стенку
Аускультация:
Выслушивается нормальная перистальтика кишечника. Шума трения брюшины нет. Сосудистые шумы в области проекции брюшной аорты, почечных артерий не выслушиваются.
ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ
Жалобы:
Жалоб на боли в правом подреберье, диспепсические расстройства, тошноту, рвоту, отрыжку, кожный зуд, желтушное окрашивание кожи и видимых слизистых больной не предъявляет.
Осмотр:
Выпячивания в области правого подреберья нет. Ограничение этой области в дыхании отсутствует.
Перкуссия:
Границы печени по Курлову
|
Линии |
Верхняя граница |
Нижняя граница |
|
Правая срединно-ключичная линия |
VI ребро |
На 1 см выше края рёберной дуги |
|
Передняя срединная линия |
— |
Граница верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка |
|
Левая рёберная дуга |
— |
Левая парастернальная линия |
Симптом Ортнера отрицательный.
Пальпация:
Нижний край печени не выступает из-под рёберной дуги, не пальпируется.
Размеры печени по Курлову
|
Линии |
Размеры |
|
Правая среднеключичная |
9 см |
|
Передняя срединная |
8 см |
|
Левая рёберная дуга |
7 см |
Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Керра и френикус-симптом отрицательны. Симптомы Ортнера, Василенко не выявляются.
Аускультация:
Шума трения брюшины в области правого подреберья нет.
СЕЛЕЗЕНКА
Жалобы на боль в левом подреберье отсутствуют.
Осмотр:
Выпячивания в области левого подреберья нет, ограничения этой области в дыхании нет.
Перкуссия:
Продольный размер селезенки по X ребру – 7 см, поперечный – 5 см.
Пальпация:
Селезенка не пальпируется.
Аускультация:
Шума трения брюшины в области левого подреберья нет.
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА
Жалоб на боли и диспепсические явления, тошноту и рвоту, понос и запоры в данный момент нет. Жажды и ощущения сухости во рту нет. В прошлом периодические боли в области проекции поджелудочной железы.
Пальпация:
Поджелудочная железа не пальпируется.
Болезненности в панкреатических точках Де-Жардена и Мейо нет.
СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ
Жалоб на опоясывающие боли в поясничной области, по ходу мочеточников или внизу живота нет.
Мочеиспускание: количество мочи за сутки около 1,5 л. Полиурии, олигурии, анурии или ишурии нет.
Дизурические явления отсутствуют. Мочеиспускание не затруднено. Резь, жжение, боль во время мочеиспускания, ложные позывы на мочеиспускание отсутствуют. Поллакиурии или ночного мочеиспускания нет.
Моча соломенно-желтого цвета, прозрачная. Примесей крови в моче нет.
Осмотр:
В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Гиперемии кожи, припухлости или сглаживания контуров поясничной области нет. Ограниченное выбухание в надлобковой области (после опорожнения мочевого пузыря) отсутствует.
Перкуссия:
Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Над лобком притупления перкуторного звука (после опорожнения мочевого пузыря) нет.
Пальпация:
Почки не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется. При пальпации в рёберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников болезненности нет.
СИСТЕМА ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
Жалобы на боль внизу живота, в паху, в пояснице, крестце, в области наружных половых органов отсутствуют.
Половые органы развиты правильно, оволосение по мужскому типу.
Развитие первичных и вторичных половых признаков соответствует возрасту.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Жалобы: на нарушение роста, телосложения, выраженное увеличение массы тела или истощение, чрезмерную жажду, постоянное чувство голода, ощущение жара, потливость, судороги отсутствуют.
Осмотр и пальпация:
Нарушений роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела не выявлено. Кожные покровы влажные. Гиперпигментации, стрий, атипичного оволосения нет. Равномерно развитый подкожно-жировой слой. Увеличения размеров языка, носа, челюстей, ушных раковин, лунообразного лица нет.
Пальпируется мягкий безболезненный перешеек щитовидной железы.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ
Жалобы на головную боль, головокружение отсутствуют. Внимание в норме. Ночной сон не нарушен. Настроение бодрое.
Нарушения кожной чувствительности нет.
Острота зрения и слуха снижены. Обоняние сохранено.
Осмотр:
Сознание ясное, интеллект соответствует уровню развития. Больной уравновешен, общителен, спокоен.
Речь внятная, чистая.
ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ЭПИКРИЗ
Отделение: Хирургическое (01.08) .
Номер истории болезни: 2919 .
Фамилия, имя отчество больного: --- .
Возраст: 40 лет .
Диагноз: Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный обтурационный холецистит в стадии обострения .
Водянка желчного пузыря. Флегмона желчного пузыря .
Хронический панкреатит .
Дата поступления в отделение: 15.04.2010 Экстренность: экстренно .
Жалобы: На боли в правом подреберье. .
Анамнез заболевания: Желчнокаменная болезнь диагностирована около 10 лет назад, последний приступ три года назад. Настоящее обострение с 08.04.2010, лечился самостоятельно (инфузионная терапия, спазмолитики, антибиотики) с незначительным положительным эффектом. Сегодня боли усилились, в связи с чем обратился в приемное отделение клиники. Госпитализирован по витальным показаниям с диагнозом острый холецистит. .
Status localis: Живот симметричный, участвует в акте дыхания, не вздут. При пальпации умеренно напряжен и болезненный в правом подреберье. Перитонеальные симптомы отрицательные. Перистальтика выслушивается. .
Показания к операции: наличие у больного обострения хронического калькулезного холецистита с водянкой и флегмоной желчного пузыря является показанием для оперативного лечения – видеолапаро-холецистэктомии .
Предполагаемая операция: Холецистэктомия (лапароскопическая) .
Вид анестезии: эндотрахеальная .
Группа крови: A (II) вторая резус (+) положительная .
Предполагаемые осложнения: ТЭЛА, инфаркт миокарда, инсульт, острая сердечная слабость, перфорация полого органа, интраоперационное кровотечение .
Особенность операции: опер: ---. .
Степень операционного риска: III степень (значительная) .
Подпись врача-хирурга ________________________________---.
ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ НА ОПЕРАЦИЮ
Я,___________________________________________________________ (Фамилия, Имя, Отчество)
19___ года рождения, находясь на лечении в ЦКБ №1 ОАО «РЖД», информирован(а) о состоянии моего здоровья и наличии у меня заболевания, требующего хирургического лечения, и с тем, что в связи с этим мне показано проведение оперативного вмешательства, так как другие методы лечения в данном случае недостаточно эффективны.
Мне планируется операция _________холецистэктомия (лапароскопическая)______
Мне лично лечащим врачом были разъяснены цель и характер операции, возможные отклонения от намеченного плана хирургического вмешательства в зависимости от операционной ситуации.
Я предупрежден(а) о возможных негативных ощущениях и осложнениях этой операции, включая: 1) повышенную кровоточивость; 2) тромбоз, эмболию (закупорку сосудов); 3) развитие инфекционно-воспалительных осложнений; 4) обострение сопутствующих заболеваний; 5) аллергические реакции; 6) колебания артериального давления; 7) возможность неблагоприятного жизненного прогноза.
Я поставлен(а) в известность, что оперирующим хирургом будет _____________________________________________________________________________
(Фамилия, Имя, Отчество)
и даю свое согласие.
Я информирован(а) лечащим врачом и оперирующим хирургом о степени риска связанного с объемом оперативного вмешательства, вплоть до смертельного исхода.
Я предупрежден(а) о режиме послеоперационного поведения и возможных последствиях при его нарушении, а также о возможных болевых ощущениях и методах обезболивания.
Мне объяснены возможные последствия отказа от предлагаемой мне операции.
Я прочитал(а) и понял(а) все вышеизложенное, удовлетворен(а) ответами на все мои вопросы и даю добровольное согласие на операцию.
Подпись пациента_______________________________
Подпись лечащего врача_________________________
Подпись оперирующего хирурга__________________
Подпись зав. отделением__________________________
Дата________________
Предоперационный осмотр
Запись анестезиолога
ФИО больного: ---.
Возраст: 40 лет № И/Б: 2919
Отделение: х/о
Дата осмотра: 16.04.2010
Пол: муж/жен Рост: 188 Масса: 100 Группа крови 0(I) Rh+
Предполагаемая операция (плановая, экстренная)
Данные из анамнеза: (подчеркнуть)
Аллергия: да нет
Гемотрансфузия: да нет
Общее обезболивание: да нет
Применение гормональных препаратов: да нет
Наличие съемных зубных протезов: да нет
Состояние шейного отдела позвоночника (изменения): да нет
Рубцовые изменения дыхательных путей: да нет
Верхние дыхательные пути (класс по Маллампати): 1 2 3 4
Хронические заболевания (какие) __хронический панкреатит_______________________
___________________________________________________________________________
Длительный прием лекарственных препаратов (каких) ______нет___________________
Исходное состояние пациента: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое
Сознание: ясное, спутанное, сопор, кома
Состояние кожных покровов: _________________________________________________
Периферические отеки: да нет
Дыхательная система: ЧД 16 в мин, аускультативно везикулярное .
Система кровообращения: АД 140/80 мм рт. ст. ЧСС 65 в мин
ЭКГ_______________________________________________________________________
Органы пищеварения_________________________________________________________
Выделительная система_______________________________________________________
Данные лабораторного обследования___________________________________________
Заключение: Противопоказаний к проведению операции под общим, регионарным обезболиванием нет. Особенности________________________________________________
Предполагается ТВА с ИВЛ, ИА ИВЛ, эпидуральная, спинальная, проводниковая анестезия, с интубацией трахеи, с масочной вентиляцией, со спонтанным дыханием.
Степень операционного риска по ASA: 1 2 3 4 5 E
Риск тромбоэмболических осложнений по C. Samama и M. Samama:
– высокий (IIC, IIIA, IIIB, IIIC)
– умеренный (IB, IC, IIA, IIB)
– низкий (IA)
Дополнительные назначения: фенозепам 1т. на ночь, релиум 10 мг в/м на ночь, седуксен 10 мг в/м на ночь, дормикум 5 мг в/м на ночь.
Эластическая компрессия нижних конечностей утром в день операции.
Премедикация в операционной.
Зав.отделением АиР___________________________________/---./
Протокол операции
|
ФИО, возраст |
№ истории болезни |
Дата поступления в отделение |
Дата операции |
|
Мельников Геннадий Анатольевич, 40 лет |
2919 |
15.04.10 |
16.04.10 |
Адрес больного: Москва
Отделение: хирургическое отделение (01.08)
Диагноз до операции: КВ1.0 ЖКБ. Острый калькулезный холецистит
Диагноз после операции: КВ1.0 ЖКБ. Острый калькулезный холецистит
Наименование операции: А16.14.009.002 Холецистэктомия (лапароскопическая)
Время начала операции – 11:00, время конца операции – 12:30
Обезболивание: ЭТН
Описание операции:
Наложен пневмоперитонеум, введены троакары. Желчный пузырь значительно увеличен, стенки утолщены, брюшина гиперемирована. Других заболеваний в брюшной полости не обнаружено. Произведена пункция желчного пузыря, удалено 150 мл темно-бурой желчи. Посев. Ткани в области шейки инфильтрированы. Выделены элементы шейки желчного пузыря. Пузырный проток клиппирован дважды, пересечен. Пузырная артерия клиппирована, пересечена. Задняя пузырная артерия коагулирована. Пузырь выделен из ложа, последнее коагулировано. Достигнут полный гемостаз. Подпеченочное пространство санировано. Дренаж к ложу пузыря. Пузырь извлечен. Газ и троакары удалены. Раны ушиты наглухо.
Описание удаленного органа:
Стенки резко утолщены. В просвете единичный конкремент 2*3см.
Операционная бригада:
Хирург: ---.
Ассистенты: ---.,
---.
Анестезиолог: ---.
Анестезист
Операционная м/с: ---.
Дата подписания: 16.04.2010 13:50
Подпись:
Дневники динамического наблюдения
ИБ 2919 ---
Дата: 17.04.10
Состояние удовлетворительное, температура тела – 37,8
Произведена перевязка операционных ран:
раны без признаков нагноения, гиперемия кожи вокруг ран, швы лежат хорошо, через дренаж выделилось 50мл сукровичного отделяемого.
Произедена обработка KMnO4, наложена спиртовая повязка, бандаж.
Инфузионная терапия: антибиотики, спазмолитики, НПВС, обезболевающее, 20%р-р глюкозы.
Питание – послеоперационный стол.
Врач-хирург ______________________________________
ИБ 2919 ---
Дата: 18.04.10
Состояние удовлетворительное, температура тела – 37,2
Произведена перевязка операционных ран:
раны без признаков нагноения, гиперемии кожи вокруг ран нет, швы лежат хорошо, дренаж удален.
Произедена обработка KMnO4, наложена спиртовая повязка, бандаж.
Инфузионная терапия: антибиотики, спазмолитики.
Питание – стол №5.
Врач-хирург ______________________________________
