История болезни по кардиологии - ИБС, нестабильная стенокардия
- Подробности
Клинический диагноз:
ИБС, Нестабильная стенокардия. Дислипидемия IIb.
Гипертоническая болезнь 3 ст, IV риска.
Осложнение
ОСН тип I по Killip
Паспортная часть
1. ФИО. Пол мужской
3. Год рождения 1962, возраст 50 лет
4. Постоянное место жительства г. Москва
5. Профессия: водитель
6. Дата поступления 8.04.2012
Жалобы при поступлении
На «щемящие боли» в прекардиальной области с иррадиацией в нижнюю челюсть, левое плечо, возникающие при физической нагрузке (прохождение 500 метров или подъем на второй этаж) а также после курения, продолжающиеся не более 15 минут и купирующиеся самостоятельно во время отдыха, на головокружение, головные боли.
Anamnesis morbi
В течение 2 лет отмечает «жгучие» боли за грудиной при ходьбе на большие расстояния, проходящие через несколько минут приостановке. В течение года отмечает повышение АД до 190/110 мм.рт.ст, обычно бессимптомное, редко – сопровождается головной болью, носовыми кровотечениями, головокружением. Отеки отсутствуют.
Пациент курит в течение 20 лет по 10-20 сигарет в день. Антигипертензивных препаратов регулярно не принимал, до настоящей госпитализации по поводу своего состояния к врачам не обращался.
Настоящее ухудшение состояния отмечает около месяца, когда после курения стал отмечать внезапное ухудшение самочувствия. Изменился характер загрудинных болей: они усилились и появилась с иррадиация в нижнюю челюсть и левое плечо, головные боли. Госпитализирован в клинику для проведения лечебно-диагностических мероприятий, подбора терапии.
Anamnesis vitae
Родился в Москве 11.10.1962. Женат, имеет двоих детей.
Работа: водитель.
Питание нерегулярное, несбалансированное.
Вредные привычки: курение в течение 20 лет по 10-20 сигарет в день.
Перенесенные заболевания:
В 1981 году перенес открытую операцию аппендэктомию.
Аллергию на лекарственные препараты отрицает, сезонные аллергии отрицает.
Страховой полис №6433782.
Эпиданамнез: в контакте с инфекционными больными не был, в районы с неблагополучной эпидемиологической ситуацией не выезжал.
Наследственность
Мать болеет гипертонической болезнью. Отец умер от ИБС в 46 лет.
Status praesens
Общий осмотр 22.11.2010
Сознание ясное. Состояние средней тяжести. Положение активное.
Кожа и видимые слизистые розовые, кожа сухая. Отеков нет.
Щитовидная железа не увеличена.
Лимфатические узлы: шейные, надключичные, подчелюстные, подмышечные, паховые лимфоузлы не увеличены, при пальпации безболезненны.
Икроножные мышцы безболезненны, вены не расширены.
Кости при поколачивании безболезненны, суставы не изменены.
Температура тела 36.6оС.
Рост 168см, вес 73кг, ИМТ=25,4. Окружность живота 87см.
Система органов дыхания
Голос ясный, грудная клетка правильной формы, ЧДД 16 в мин. Ритм дыхательных движений правильный.
Перкуторный звук ясный легочный над всей поверхностью легкого. Дыхание жесткое над всей поверхностью легкого. Хрипы не выслушиваются.
Топографическая перкуссия легких.
|
Топографические ориентиры |
Правое лёгкое |
Левое лёгкое |
|
Верхняя граница легких |
||
|
Высота стояния верхушек спереди |
3 см выше ключицы |
|
|
Высота стояния верхушек сзади |
Остистый отросток VII шейного позвонка |
|
|
Ширина полей Кренига |
5 см |
|
|
Нижняя граница легких |
||
|
Окологрудинная линия |
VI ребро |
— |
|
Срединно-ключичная линия |
VI ребро |
— |
|
Передняя подмышечная линия |
VII ребро |
VII ребро |
|
Средняя подмышечная линия |
VIII ребро |
VIII ребро |
|
Задняя подмышечная линия |
IX ребро |
IX ребро |
|
Лопаточная линия |
X ребро |
X ребро |
|
Околопозвоночная линия |
Остистый отросток XI груд. позвонка |
Остистый отросток XI груд. позвонка |
Сердечно-сосудистая система
Шейные вены не изменены. Верхушечный толчок пальпируется в VI межреберье по среднеключичной линии, усилен, не разлитой.
Границы относительной сердечной тупости:
правая — VI межреберье по правому краю грудины,
левая — III межреберье по среднеключичной линии,
верхняя — III межреберье.
Аускультация сердца: 1й и 2ой тоны приглушены. Первый тон ослаблен, расщепления или раздвоения нет.
Акцента второго тона на аорте или легочном стволе нет. Расщеплений или раздвоений второго тона нет.
Ритм правильный, 88 уд/мин, пульс умеренного наполнения умеренного напряжения, АД 135/90 мм рт.ст.
Пищеварительная система
Язык влажный, не обложен.
Живот увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, при пальпации безболезненный, участвует в акте дыхания.
Печень пальпируется, при пальпации мягкая, безболезненная, нижний край печени не выступает из-под реберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется, симптом Ортнера отрицательный.
Границы печени по Курлову
|
Линии |
Верхняя граница |
Нижняя граница |
|
Правая срединно-ключичная линия |
VI ребро |
На уровне края рёберной дуги |
|
Передняя срединная линия |
— |
На 2 см выше пупка |
|
Левая рёберная дуга |
— |
Левая срединно-ключичная линия |
Мочевыделительная система
Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное.
Нервно-психическое состояние и органы чувств
Сознание ясное. Контактен. Слух, зрение сохранены. Параличи, парезы отсутствуют. Чувствительность в норме.
|
План обследования: ЭКГ Эхо-КГ Общий анализ крови |
Биохимический анализ крови Клинический анализ мочи |
На ЭКГ: ритм синусовый, патологических изменений не выявлено.
Индекс Соколова-Лайона=13мм
RV5, 6 + SV1,2 >= 35 мм (у пациентов старше 40 лет) и >= 45 мм (у пациентов моложе 40 лет)
(Специфичность индекса Соколова–Лайона достигает 100%, хотя чувствительность не превышает 22%)
Корнельский вольтажный индекс=12мм
RaVL + SV3 > 28 мм у мужчин и RaVL + SV3 > 20 мм у женщин.
(Чувствительность этого индекса несколько выше (42%), чем индекса Соколова–Лайона, а специфичность составляет 96%)
Признаков гипертрофии миокарда ЛЖ на ЭКГ не выявлено.
Данные лабораторных, инструментальных методов исследования и консультации специалистов
Эхо-КГ (19.11.10)
Аорта уплотнена, не расширена АО 3,5 (N=2.0-3.7см)
Левое предсердие не увеличено ЛП 3.6 (N=2.0-4.0см)
Полость ЛЖ не расширена КДР 5.2 (N=4.0-5.5см)
КСР 3.1 (N=2.5-3.8см)
Сократительная функция ЛЖ снижена ФВ=60% (N>60%)
Нарушений локальной сократимости нет.
Межжелудочковая перегородка утолщена ТМЖП 1.2 (N=0.7-1.1см)
Задняя стенка ЛЖ не утолщена ТЗСЛЖ 1.1 (N=0.7-1.1см)
Аортальный клапан створки уплотнены
Амплитуда раскрытия нормальная АК (N>1.5см)
Митральный клапан створки уплотнены, противофаза есть.
Правое предсердие не расширено 3.9х4.7 (N 4.4х4.8см)
Правый желудочек не расширен ПЖР 2.6 (N<3.0см)
Толщина передней стенки ПЖ N (N<0.5)
Систолическое давление в легочной артерии не повышено 18мм рт.ст. (N 25 мм рт.ст.)
Легочная артерия не расширена (N<2.5см)
Признаки недостаточности клапана: митрального 1, аортального -,
трикуспидального 1, легочного -
Диастолическая функция ЛЖ нарушена, замедленная релаксация.
Заключение по Эхо-КГ:
Уплотнение стенок аорты, створок аортального, митрального клапанов. Гипертрофия левого желудочка. Полости сердца не расширены. Сократительная способность ЛЖ удовлетворительная. Нарушение диастолической функции ЛЖ. Недостаточность митрального клапана 1 ст. Недостаточность трикуспидального клапана 1 ст.
Индекс массы миокарда ЛЖ = 116
ММЛЖ=(1,04·((МЖП+ЗС+КДР) 3-(КДР3)-13,6)/S
где ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка;
МЖП - толщина межжелудочковой перегородки в диастолу;
ЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка в диастолу;
КДР - конечный диастолический размер левого желудочка;
S - площадь поверхности тела.
ОТС = 0,46
Заключение: тип геометрии ЛЖ соответствует концентрической гипертрофии.
Биохимический анализ крови 19/11/10
|
Показатель |
Результат исследования |
Нормальные показатели |
|
Белок общий |
72 г/л |
65-85 г/л |
|
Глюкоза натощак |
5,6 ммоль/л |
3.58-6.05 ммоль/л |
|
Креатинин |
85 мкмоль/л |
44-120 мкмоль/л |
|
Мочевина |
5.5 ммоль/л |
2.5-8.32 ммоль/л |
|
К+ |
4.46 ммоль/л |
3,4-5,3 ммоль/л |
|
Na+ |
136 ммоль/л |
135-155 ммоль/л |
|
Cl+ |
99.3 ммоль/л |
95-110 ммоль/л |
|
Fe2+ |
9.0 мкмоль/л |
мужчины 8,95-28,65 женщины 7,16-26,85 |
|
АСТ |
26.4 ед/л |
11-47 ед/л |
|
ЛДГ |
35.6 ед/л |
40 ед/л |
|
АЛТ |
27.1 ед/л |
7-53 ед/л |
|
ЩФ |
250 ед/л |
<290 ед/л |
|
С-РБ |
0,37 мг/л |
<5 мг/л |
|
ГГТП |
44 МЕ/л |
<50 МЕ/л |
|
Общий билирубин |
20 мкмоль/л |
8,5-20,5 мкмоль/л |
|
Билирубин связанный (прямой) |
2.6 мкмоль/л |
0-5,1 мкмоль/л |
|
Холестерин |
6.74 ммоль/л > |
менее 5,2 ммоль/л |
Повышение уровня холестерина свидетельствует о дислипидемии и требует дополнительного исследования.
Скорость клубочковой фильтрации
[140 - возраст] x вес(кг)/ креатинин (мкмоль/л) x 1,21 x 0,85 [для мужчин] x l,73 м2
СКФ=95мл/мин, в пределах нормы.
Общий анализ крови 19/11/10
|
Показатель |
Значение |
Норма |
Единицы измерения |
|
Лейкоциты |
6,9 |
4.0-9.0 |
103/мкл |
|
Эритроциты |
4,65 |
4.0-5.6 |
106/мкл |
|
Гемоглобин |
14,0 |
13.0-16.0 |
г/дл |
|
Гематокрит |
44 |
40.0-48.0 |
% |
|
Средний объем эритроцитов |
78,9 |
80.0-98.0 |
фемтолитр |
|
Тромбоциты |
193 |
180-320 |
103/мкл |
|
Средняя концентрация гемоглобина |
34.9 |
31.0-36.0 |
г/дл |
|
Среднее содержание гемоглобина |
30 |
27.0-33.0 |
пг |
|
Показатель анизоцитоза эритроцитов |
14.3 |
11.50-14.50 |
% |
|
Средний объем тромбоцита |
9.59 |
7.80-11.00 |
фемптолитр |
|
Нейтрофилы: |
65 |
% |
|
|
Палочкоядерные |
4 |
1.0-6.0 |
% |
|
Сегментоядерные |
61.1 |
47.0-72.0 |
% |
|
Моноциты |
9 |
3.0-11.0 |
% |
|
Лимфоциты |
26 |
19.0-37.0 |
% |
|
СОЭ |
4 |
6 – 20 |
мм/ч |
Общий анализ крови – показатели в пределах нормы.
Общеклинический анализ мочи 19\11\10
|
Анализ |
Результат |
Норма |
|
Химический анализ мочи |
||
|
рН |
3,5 |
5 – 6 |
|
Белок |
нет |
нет, мг/л |
|
Глюкоза |
нет |
нет, ммоль/л |
|
Кетоны |
нет |
нет, ммоль/л |
|
Уробилиноген |
нет |
нет |
|
Билирубин |
нет |
нет, мкмоль/л |
|
Плотность мочи |
1015 |
1018-1025 |
|
Микроскопия осадка |
||
|
Лейкоциты |
0-1 |
- |
|
Клетки почечного эпителия |
немного |
нет |
|
Клетки переходного эпителия |
немного |
|
Показатели в пределах нормы.
Биохимический анализ крови 22\11\10
|
Показатель |
Значение |
Единицы измерения |
Норма |
|
Холестерин |
7,0 > |
ммоль/л |
3,40-5,50 |
|
Триглицериды |
4,44 > |
ммоль/л |
0,68-1,72 |
|
ЛПВП |
0,88 < |
ммоль/л |
1,45-3,12 |
|
ЛПНП |
3,47 > |
ммоль/л |
0,00-3,00 |
|
Индекс атерогенности |
7,0 > |
0,00-4,50 |
Индекс атерогенности рассчитан по формуле Климова Н.А.: ИА=ОХ–ЛПВП/ЛПВП.
Выявлена дислипидемия типа IIb (повышение уровня холестерина и триглицеридов)
Клиническое наблюдение за больным
16\04\12 пн
Жалоб нет. Состояние средней тяжести.
ЧСС 65 АД 120/80 при расспросе больной отмечает безболезенные сердцебиения.
ЧДД 15 в мин.
Температура 36,5оС.
Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Стул 1 раз в день, коричневый, оформленный. Мочеиспускание безболезненное, 3-4 раза в день.
17\04\12 вт
На данный момент жалоб нет. Со слов больного после 11.00 в понедельник у него появилась интенсивная головная боль, которая была купирована после постановки капельницы с раствором кавинтона. Состояние средней тяжести.
ЧСС 60 в мин АД 123/80 ЧДД 17 в мин.
Температура 36,8оС.
Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Стул 1 раз в день, коричневый, оформленный. Мочеиспускание безболезненное, 3-4 раза в день.
Назначено ЭКГ.
ЭКГ без отрицательной динамики.
18\04\12 ср
Жалоб нет. Состояние средней тяжести.
ЧСС 58 АД 130/75 при расспросе больной отмечает чувство усталости и незначительную головную боль. Обсуждали увеличение дозы бета-блокаторов, но пришли к выводу, что увеличивать дозу не следует, т. к. очень низкая ЧСС.
ЧДД 15 в мин.
Температура 36,8оС.
Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Стул 1 раз в день, коричневый, оформленный. Мочеиспускание безболезненное, 3-4 раза в день.
Заключительный диагноз
Клинический диагноз основного заболевания
ИБС, Нестабильная стенокардия. Дислипидемия IIb.
Гипертоническая болезнь 3 ст, IV риска.
Осложнение
Недостаточность кровообращения I (ХСН II ФК)
Факторы риска: ИБС, высокая артериальная гипертензия, дислипидемия с индексом атерогенности 7,0, пожилой возраст.
Обоснование диагноза
Диагноз ИБС, нестабильная стенокардия поставлен на основании:
1. Жалоб на «щемящие боли» в прекардиальной области с иррадиацией в нижнюю челюсть, левое плечо, на головокружение, головные боли, возникающие после ходьбы на 300 метров или подъеме на 2 этаж. Данные жалобы пациент отмечает в течение последнего месяца.
2. Больной отмечает ухудшение своего состояния в последний месяц. До настоящей госпитализации к врачам по поводу своего состояния не обращался.
3. Наличия факторов риска: дислипидемия, гипертоническая болезнь 3 ст, риска 4, пожилой возраст (50 лет), малоподвижный образ жизни.
4. Данных объективного обследования — верхушечный толчок усилен, смещен в VI межреберье по среднеключичной линии, смещение левой границы сердца влево, аускультативная картина приглушенность I и II тонов сердца, ослабленности I тона.
Диагноз гипертонической болезни 3 ст, 4 степени риска поставлен на основании:
1. жалоб больного на головные боли, повышенную утомляемость, головокружение.
2. наличия, со слов пациента, повышенного артериального давления до 190/110 мм рт. ст. на протяжении года и отсутствием признаков за вторичную артериальную гипертензию.
3. данных инструментального обследования: на Эхо-КГ: уплотнение стенок аорты, створок аортального, митрального клапанов, концентрическая гипертрофия левого желудочка.
4. III стадия гипертонической болезни присвоена в связи с наличием артериальной гипертензии, сочетающейся с ассоциированными клиническими состояниями (ХСН, нестабильная стенокардия)
5. Риск 4 присвоен в связи с наличием ассоциированных клинических состояний (ХСН, нестабильная стенокардия)
Диагноз Недостаточность кровообращения I (ХСН II ФК) поставлен на основании:
1. жалоб больного на одышку при физической нагрузке, купирующуюся в покое;
2. данных объективного обследования;
3. анамнеза основного заболевания;
4. данных инструментального обследования: на Эхо-КГ фракция выброса составляет 60%;
5. стадия I по Стражеско-Василенко присвоена на основании появления изменений гемодинамики в большом круге кровообращения, дезадаптивного ремоделирования сердца и сосудов
6. ФК II по NYHA присвоен на основании жалоб пациента на незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой.
Диагноз дислипидемия типа IIb поставлен на основании:
1. данных биохимических анализов крови ЛПВП понижены, холестерин, триглицериды, индекс атерогенности высокие.
Дифференциальный диагноз
Нестабильную стенокардию необходимо дифференцировать с:
1) Инфарктом миокарда.
А) Клиническая картина на характерна для инфаркта, т.к. боли умеренной интенсивности, имеют характер «жжения», продолжительность не более 15 минут, купируются самостоятельно в покое.
Б) Отсутствует значимое повышение КФК, МВ-КФК, тропонина в крови.
В) На экг нет характерных для инфаркта миокарда изменений.
Д) На ЭХО-КГ не получено данных за наличие инфаркта.
2) Стабильной стенокардией напряжения.
А) Пациент ранее не обращался к врачу по поводу своего заболевания, но по данным расспроса известно, что за последний месяц отмечается ухудшение состояния больного, появление загрудинных болей с иррадиацией в нижнюю челюсть и левое плечо, головные боли, особенно сильные после курения.
Б) Изменение клинической картины и динамики течения заболевания не характерно для стабильной стенокардии напряжения.
Гипертоническую болезнь необходимо дифференцировать с:
1) Вторичной гипертензией.
Данных за вторичную гипертензию в процессе обследования не получено – патологии со стороны почек не выявлено (скорость фильтрации в пределах нормы, воспалительных заболеваний почек не выявлено), оснований предполагать наличие гормонально-активных опухолей (феохромоцитома, болезнь или синдром Иценко-Кушинга) нет, т.к. клиническая картина не соответствует данным данным заболеваниям, по данным обследования в крови не выявлено повышение уровня глюкозы. Кроме того, для вторичной гипертензии часто характерна неэффективность антигипертензивных препаратов, чего не отмечается.
Проводимое лечение
Рекомендации: ограничение физической нагрузки, отказ от курения.
Лекарственная терапия:
1. Нитроглицерин 5 мкг/мин в/в для купирования болевого синдрома. После купирования переход на пероральные нитраты – изосорбид динитрат.
2. Конкор (Bisoprolol) – селективный бета-1-блокатор, таблетки покрытые оболочкой, внутрь утром натощак по 5мг.
3. Престариум (Perindopril) – ингибитор АПФ, таблетки, утром перед едой по 4мг.
Проведено титрование дозы ингибитора АПФ и бета-блокаторов. На фоне терапии состояние больной улучшилось, АД стабилизировалось на уровне 120/80 мм рт. ст. ЧСС стабилизировалась на уровне 60-64 уд/мин.
4. Клопидогрел 75 мг/сутки – антиагрегантная терапия.
5. Аспирин 100 мг/сутки – НПВС, антиагрегантное действие.
6. Аторвастатин 40 мг/сутки. Гиполипидемическое средство из группы статинов. Ингибитор ГМГ-КоА-редуктазы.
7. Дальтепарин натрий в/в струйно 30 МЕ/кг. Прямой антикоагулянт, содержит низкомолекулярный гепарин.
Физиотерапия.
