История болезни по терапии - поликистоз печени и почек

Подробности

Клинический диагноз основного заболевания:

Поликистоз печени и почек

Диагноз осложнений основного заболевания:

Артериальная гипертензия II степени, 1 стадии, риска 2

Хроническая почечная недостаточность I степени

Диагноз сопутствующего заболевания:

Инфекция мочевыводящих путей

Паспортная часть

1. Больная И.

2. Пол женский

3. Год рождения 1962, возраст 48 лет

4. Постоянное место жительства г. Москва

5. Профессия врач УЗИ

6. Дата поступления 4.02.2011

Жалобы

Жалобы на утомляемость, головокружение, общую слабость, нестабильность АД (130/90 мм.рт.ст, с эпизодами повышения до 160/90 мм.рт.ст.).

Anamnesis morbi

Считает себя больной с 1992 года, когда отмечает появление общей слабости и повышенной утомляемости.

В 1986 году во время первой беременности за неделю до родоразрешения возникали эпизоды повышения АД до 160/100 мм.рт.ст. После родоразрешения АД нормализовалось.

В 1992 году во 2 триместре беременности выявлен поликистоз почек и печени.

С 2000 года отмечает эпизоды повышения АД до 160/100 мм.рт.ст.

С 2007 года по настоящее время проводится терапия: Конкор, 2.5мг/сут. На фоне лечения АД стабилизировалось на уровне 120/80 мм.рт.ст.

В декабре 2010 года – амбулаторное обследование в поликлинике по месту жительства: выявлено повышение уровня креатинина (164мкмоль/м), в общем анализе мочи – белок (0,06 г/л), лейкоциты (15 в поле зрения). Проводилась терапия канефроном (2 таб. 3 раза в день), курантилом (25мг, 3 раза в день)

Настоящая госпитализация в клинику для динамического обследования и коррекции терапии.

Anamnesis vitae

Краткие биографические данные: родилась в Москве в 1962г. Единственный ребенок в семье. Замужем, двое детей.

Образование: Высшее медицинское (врач УЗИ).

Трудовой анамнез: трудовая деятельность с 20 лет и по настоящее время – врач УЗИ. Профессиональные вредности: нет.

Гинекологический анамнез: менархе в14 лет, далее менструации проходили регулярно, без осложнений.

1983год – диффузное маточное кровотечение.

2006 год – поставлен диагноз фиброзно-кистозная мастопатия.

Беременности=5	Роды=2
Аборты=3	Выкидыши=0

Бытовой анамнез: удовлетворительный

Питание: удовлетворительное

Вредные привычки: курение, употребление алкоголя, наркотиков отрицает

Перенесенные заболевания: детские болезни (ветряная оспа).

Распространенный остеохондроз.

Эпидемиологический анамнез: контакт с больными острым вирусным гепатитом, туберкулезом, переливание крови и ее компонентов отрицает.

Аллергологический анамнез: лекарственная непереносимость - ампициллин – сыпь на лице.

Наследственность

Мать 81 год, страдает гипертонической болезнью, множественные кисты почек.

Отец умер в возрасте 65 лет, аневризма аорты, ИБС, АГ.

Дети – сыновья 24 года и 18 лет – язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.

Настоящее состояние (Status praesens)

Общий осмотр

Общее состояние больного: средней тяжести

Сознание ясное

Положение активное.

Телосложение: нормостенический конституциональный тип, рост 156 см, масса тела 55 кг, ИМТ=22,9. Осанка прямая, походка медленная.

Температура тела: 36,7ºС.

Кожа и видимые слизистые, розовые, кожа влажная, тургор снижен, оволосение по женскому типу. Ногти нормальной формы и цвета.

Развитие подкожно-жирового слоя умеренное.

Отеков нет.

Лимфатические узлы: Затылочные, околоушные, шейные, подчелюстные, надключичные, подмышечные, паховые лимфоузлы не пальпируются.

Икроножные мышцы при пальпации безболезненны.

Кости при поколачивании безболезненны, суставы не изменены.

Система органов дыхания

Форма носа не изменена, дыхание через нос свободное, отделяемого из носа нет.

Голос ясный.

Грудная клетка нормостеническая, симметричная, межреберные промежутки выражены умеренно.

ЧДД 17 в мин. Тип дыхания смешанный.

При пальпации: болезненности не отмечается, голосовое дрожание одинаково на симметричных участках грудной клетки, не изменено.

Эластичность грудной клетки нормальная.

Бронхофония: одинакова над симметричными участками грудной клетки.

При сравнительной перкуссии – над симметричными участками легких определяется ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия:

Топографические ориентиры	Правое лёгкое	Левое лёгкое
Верхняя граница легких
Высота стояния верхушек спереди	3 см выше ключицы
Высота стояния верхушек сзади	Остистый отросток VII шейного позвонка
Нижняя граница легких
Окологрудинная линия	VI ребро	—
Срединно-ключичная линия	VI ребро	—
Передняя подмышечная линия	VIII ребро	VIII ребро
Средняя подмышечная линия	IX ребро	IX ребро
Задняя подмышечная линия	X ребро	X ребро
Лопаточная линия	XI ребро	XI ребро
Околопозвоночная линия	Остистый отросток XII грудного позвонка	Остистый отросток XII грудного позвонка

Дыхательная экскурсия нижнего края легких по правой и левой лопаточным линиям 2 см.

Аускультация–ослабленное везикулярное дыхание с жестким оттенком над всей поверхностью легких. Побочные дыхательные шумы отсутствуют.

Сердечно-сосудистая система

Осмотр: шейные вены не изменены, повышенной пульсации сонных артерий не выявлено. Верхушечный толчок, сердечный толчок, эпигастральная пульсация визуально не определяются.

Пальпация: Верхушечный толчок пальпируется в IV межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии, не усилен, не разлитой.

Сердечный толчок, эпигастральная пульсация, дрожание в области сердца не определяются.

Болезненности и зон гиперэстезии не выявлено.

Перкуссия: Границы относительной сердечной тупости:

правая — IV межреберье по правому краю грудины,

левая — IV межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии,

верхняя — III межреберье,

ширина сосудистого пучка – 6 см.

Аускультация сердца: тоны сердца ритмичные.

В 1 точке аускультации 1 тон приглушен, не расщеплен, дополнительных тонов и шумов нет.

В 2 точке аускультации 2 тон нормальной громкости, относительная громкость не изменена, не расщеплен, дополнительных тонов, шумов нет.

В 3 точке аускультации 2 тон нормальной громкости, относительная громкость не изменена, не расщеплен, дополнительных тонов, шумов нет.

Акцента 2 тона нет.

В 4 точке аускультации 1 тон приглушен, не расщеплен, дополнительных тонов и шумов нет.

Ритм правильный, 82 уд/мин, пульс нормального наполнения и напряжения,

АД 125/80 мм рт.ст.

Пищеварительная система

Аппетит нормальный. Язык влажный, не обложен. Зубы санированы. Акт глотания не нарушен.

Живот правильной формы, при пальпации безболезненный, участвует в акте дыхания. При осмотре втяжения, видимая перистальтика и пульсация отсутствуют. Имеется выбухание передней брюшной стенки за счет передней поверхности левой почки.

Перкуссия: тимпанический перкуторный звук над поверхностью живота.

При поверхностной пальпации живот безболезненный, мышцы передней брюшной стенки не напряжены, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Пальпируется печень и левая почка.

Данные глубокой пальпации по Образцову-Стражеско: сигмовидная кишка – гладкий, плотноватый, безболезненный, подвижный, не урчащий цилиндр шириной около 3 см, слепая кишка - гладкий, безболезненный, слегка урчащий цилиндр, шириной 4 см, поперечно-ободочная кишка – гладкий, безболезненный, эластичный цилиндр шириной около 3 см, не урчит, восходящий и нисходящие отделы ободочной кишки – безболезненные, эластичные цилиндры, толщиной 4 см. Большая кривизна желудка не пальпируется. Привратник не пальпируется.

Топографическая перкуссия печени: нижний край печени по правой срединно-ключичной линии располагается на 5 см ниже уровня реберной дуги, по передней срединной линии на уровне нижней трети расстояния от мечевидного отростка до пупка, по левой реберной дуге на уровне левой парастернальной линии.

Печень пальпируется, при пальпации плотная, безболезненная, с бугристой поверхностью, нижний край печени выступает из-под реберной дуги на 5 см, плотный, ровный.

Размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии 16/5 см, по передней срединной линии 14 см, по левой реберной дуге 9 см.

Симптомов раздражения брюшины нет.

Селезенка не пальпируется. Асцита нет.

Стул: регулярный, в норме.

Мочевыделительная система

Почки пальпируются с обеих сторон, плотной консистенции, поверхность неровная (за счет кистозных изменений). Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное.

Нервно-психическое состояние и органы чувств

Сознание ясное. Контактна. Слух, зрение сохранены. Параличи отсутствуют.

Эндокринная система

Щитовидная железа не увеличена.

Предварительный диагноз:

Диагноз основного заболевания:

Поликистоз печени и почек

Диагноз осложнений основного заболевания:

Артериальная гипертензия II степени, 1 стадии, риска 2

Хроническая почечная недостаточность I степени

Диагноз сопутствующего заболевания:

Инфекция мочевыводящих путей

План обследования:

1. Общий анализ крови

2. Биохимический анализ крови

3. Общий анализ мочи

4. Рентгенография грудной клетки

5. ЭКГ

6. Ревмопробы (СРБ, Антистрептолизин-0)

7. УЗИ почек, брюшной полости

8. Суточная моча на белок

9. Реакция Вассермана

10. Посев мочи, определение чувствительности возбудителя к антибиотикам

11. Анализ мочи по Нечипоренко

Данные лабораторных, инструментальных методов исследования и консультации специалистов

 

1. ЭКГ 10\02\11

Заключение по ЭКГ: ЭОС расположена вертикально. Ритм синусовый, правильный.

2. Ревмопробы 9/02/11

Показатель	Значение	Единицы измерения	Норма
РФ (кач)	отр.	МЕ/мл	отр.
СРБ	отр.	мг/дл	отр.
Антистрептолизин-0	115	МЕ/мл	0-125

В пределах нормы.

3. HBs AG, HCV ab 09/02/11

Показатель	Значение	Норма
Hbs AG	Отр.	Отр.
HCV ab	Отр.	Отр.

В пределах нормы.

4. КСР на сифилис 09/02/11

Показатель	Значение	Норма
РПР	Отр.	Отр.
ИФА	Отр.	Отр.

В пределах нормы.

5. Биохимический анализ крови 09/02/11

Показатель	Значение	Единицы измерения	Норма
Кальций	2.22	ммоль/л	2.08-2,65
Железо	47	мкг/дл	40-160
Трансферрин	250	мг/мл	220-440
% насыщ.железом	24,3	%	20-55
Общий белок	60,5	г/л	57-82
Альбумин	38,9	г/л	32-48
Креатинин	1.28	мг/дл	0,5-1,2
Глюкоза	4,5	ммоль/л	4,1-5,9
Азот мочевины	9.7	ммоль/л	3,2-8,2
Мочевая кислота	284	мкмоль/л	148,75-416,5
Общий билирубин	7,6	мкмоль/л	5,0-21,0
Na+	145	мэкв/л	132-149
К+	4,7	мэкв/л	3,5-5,5
Р креат.крови	1.28	мг/дл	0,5-1,2
п E креат.мочи	68,6	мг/дл
р Б конц.индекс	79,8
о Е сут.диурез	1700	мл
б Р мин.диурез	1,18	мл/мин
а Г фильтрация	54	мл/мин	80-120
А реабсорбция	98,7		98-99
Экскр.мочевины	19,3	г/сут	15,2-34,8
Экскр.натрия	144	Мэкв/л	132-149
Экскр.калия	4.2	Мэкв/л	3.5-5.5
Общ.холестерин	4.00	ммоль/л	3,88-6,47
Триглицериды	0,81	ммоль/л	0,57-2,28
ЛПОНП-хс	0.28	ммоль/л	0,114-0,342
ЛПВП-хс	1.39	ммоль/л	0.7-2.3
ЛПНП-хс	3.1	ммоль/л	2.6-4.2
Белк.фрк.Альб.	51.7	%	54.8-66.8
Альфа-1	4.9	%	3.1-5.9
Альфа-2	10.6	%	6.8-11.4
Бета	10.8	%	8.5-13.1
Гамма	22.0	%	11.8-17.8

Выявлено превышение нормы показателей креатинина, Р креат.крови, азота мочевины. Выявлено снижение показателей а Г фильтрации, Белк.фрк.Альб.

6. Общий анализ крови 09/02/11

Показатель	Значение	Норма	Единицы измерения
Лейкоциты	5,96	4.0-9.0	103/мкл
Эритроциты	4,745	4.0-5.6	106/мкл
Гемоглобин	14,5	13.0-16.0	г/дл
Гематокрит	43,48	40.0-48.0	%
Средний объем эритроцитов	91,6	80.0-98.0	фемтолитр
Тромбоциты	278,1	180-320	103/мкл
Средняя концентрация гемоглобина	33,35	31.0-36.0	г/дл
Среднее содержание гемоглобина	30,55	27.0-33.0	пг
Нейтрофилы	41,0	48-78	%
Моноциты	7,9	3.0-11.0	%
Лимфоциты	45,4	19.0-37.0	%
Базофилы	1,4		%
СОЭ	15	6 – 20	мм/ч
Цвет	0,91

7. Общеклинический анализ мочи 10\02\11

Анализ	Результат	Норма
Химический анализ мочи
Цвет	желтый	Соломенно-желтый
рН	5	5 – 6
Белок	0.25	нет, г/л
Глюкоза	нет	нет, ммоль/л
Кетоны	нет	нет, ммоль/л
Уробилиноген	нет	нет
Билирубин	нет	нет, мкмоль/л
Плотность мочи	1,025	1,018-1,025
Лейкоциты	18-20 в п/зр	-

Выявлен белок в моче.

8. Иммуноглобулины A, M, G 10/02/11

Показатель	Значение	Единицы измерения	Норма
Иммуноглобулин A	310	мг/дл	50-300
Иммуноглобулин M	120	мг/дл	40-200
Иммуноглобулин G	2680	мг/дл	600-2000

9. Комплемент 10/02/11

Показатель	Значение	Единицы измерения	Норма
Комплемент	37	гем.ед	20-40

В пределах нормы.

10. Онкомаркеры 10/02/11

Показатель	Значение	Единицы измерения	Норма
АПФ	5.77	Нг/мл	0-14.4

В пределах нормы.

11. Коагулограмма 10/02/11

Показатель	Значение	Единицы измерения	Норма
АЧТВ (нормализованное отношение)	1,03		0,75-1,25
Протромбиновый индекс	108	%	85-110
Фибриноген	2,79	г/л	1,8-4,0

В пределах нормы.

12. Ультразвуковое исследование.

Печень увеличена, контуры неровные, эхоструктура ее неоднородная, повышенной эхогенности, в ткани печени определяются множественные кисты от 10 до 40мм в диаметре. Основной ствол воротной вены до — 9 мм, направление кровотока правильное. Внутри и внепеченочные желчные протоки не расширены.

Желчный пузырь и поджелудочная железа не визуализируются из-за наличия значительного количества кист в брюшной полости.

Селезенка не увеличена, размерами 96x40мм, структура однородная. Селезеночная вена диаметром до 4мм, направление кровотока по ней правильное.

Почки увеличены в размерах, почечная ткань не визуализируется, почки представлены множественными кистами: слева от 120 до 89мм в диаметре, справа от 11 до 87мм в диаметре.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: уз- признаки мультикистозных изменений эхоструктуры печени и поликистоза почек.

13.Исследование мочи по Нечипоренко 10\02\11

Показатель	Значение
Лейкоциты	10000
Эритроциты	отр.
Цилиндры	250
pH	6.0

Заключительный диагноз:

Клинический диагноз основного заболевания:

Поликистоз печени и почек

Диагноз осложнений основного заболевания:

Артериальная гипертензия II степени, 1 стадии, риска 2

Хроническая почечная недостаточность I степени

Диагноз сопутствующего заболевания:

Инфекция мочевыводящих путей

Обоснование диагноза

Диагноз поликистоз печени и почек поставлен на основании:

1) Данных анамнеза заболевания: диагноз поликистоз печени и почек поставлен в 1992 году (диагноз подтвержден данными объективного обследования, данными инструментальных методов исследования: УЗИ – гепатомегалия, кисты в печени и в почках).

2) Данных объективного обследования: при пальпации печень плотной консистенции, бугристая, размеры ее увеличены.

3) Диагноз подтвержден результатами дополнительных методов исследования:

· Ультразвуковое исследование - признаки мультикистозных изменений эхоструктуры печени и поликистоза почек.

Диагноз Артериальная гипертензия II степени, 1 стадии, риска 2

поставлен на основании:

• Данных анамнеза (единичные эпизоды повышения АД с 1986 года, затем систематическое повышение АД с 2000 года до 160/100 мм.рт.ст.)

• Жалоб на утомляемость, головокружение, общую слабость, нестабильность АД (130/90 мм.рт.ст, с эпизодами повышения до 160/90 мм.рт.ст.).

• I стадия т.к. отсутствуют органические поражения органов-мишеней и ассоциированные клинические состояния.

• Риск 2 на основании повышения АД до 160/100мм.рт.ст. и отсутствия других факторов риска.

Диагноз хроническая почечная недостаточность I степени

поставлен на основании:

· Биохимического анализа крови: обнаружено превышение нормы креатинина, азота мочевины.

· Выявлено снижение скорости клубочковой фильтрации (до 54 мл/мин)

Диагноз инфекция мочевыводящих путей поставлен на основании:

• Данных лабораторных исследований: общеклинический анализ мочи – выявлена протеинурия (0.25 г/л), анализ мочи по Нечипоренко – лейкоцитурия (10000)

• Рекомендован посев мочи с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам.

Лечение

Учитывая динамику течения заболевания а также данные дополнительных методов исследования, целесообразно продолжать поддерживающую антигипертензивную терапию.

1. Конкор, 2.5 мг/сутки – селективный бета-1-адреноблокатор, применяется при артериальной гипертензии. При применении в терапевтических дозах не обладает внутренней симпатомиметической активностью и клинически значимыми мембраностабилизирующими свойствами.

Прогноз

Благоприятный. По данным обследования, отмечается стабилизация в течении заболевания.

Необходимо проводить динамический контроль АД для оценки эффективности антигипертензивной терапии.

Однако при ненадлежащем отношении пациентки к своему заболеванию возможно развитие хронической почечной недостаточности и ухудшение общего состояния больной.