История болезни по дерматовенерологии

История болезни по дерматовенерологии - псориаз

Подробности

Клинический диагноз:

Основное заболевание: Распространенный вульгарный псориаз, стационарная стадия, зимняя форма. L40.0

Сопутствующие заболевания: ИБС, стенокардия напряжения ФК 2. Гипертоническая болезнь 2 стадии. Двусторонняя нейросенсорная тугоухость. Руброфития стоп.

1. Паспортные данные

ФИО: ---

Пол: мужской

Возраст: 84 года (1926 года рождения)

Место жительства: г. Москва

Профессия: пенсионер, руководитель НИИ

Дата курации: 28.04.2011

2. Жалобы

На одышку при ходьбе на 500м или подъеме на второй этаж, отечность ног, нестабильность АД.

2. История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

Считает себя больным с 1942 года, когда впервые появились синюшно-красные папулезные высыпания в зоне поясницы, коленных и локтевых суставов, сопровождающиеся зудом и отшелушиванием многочисленных чешуек серебристо-желтого цвета. С тех пор испытывал ежегодные зимние периоды обострений. Диагноз псориаз поставлен в 1942 году в военном госпитале.

1968г. – плановая госпитализация в ЦКБ, лечение обострения псориаза: крахмальные ванны, терапия глюкокортикостероидами.

В 1980 году выявлена доброкачественная гиперплазия простаты. Проведена ТУР.

В 1985 году поставлен диагноз язвенная болезнь желудка, выполнено эндоскопическое лечение лазером.

С 2000 года стал отмечать нестабильность АД, чувство жжения и боли за грудиной, иррадиирующие в левую руку. Лечился самостоятельно антигипертензивными препаратами.

В 2004 году при госпитализации в ЦКБ был поставлен диагноз ИБС, стенокардия напряжения ФК 2. Гипертоническая болезнь 2 стадии. Назначено лечение конкор 5мг/сутки, нифекард 30мг, кардиомагнил 75мг.

В 2004 году в Берлине выполнена операция АКШ и МКШ.

Настоящая госпитализация в плановом порядке для коррекции терапии.

3. История жизни (Anamnesis vitae)

Краткие биографические данные: родился в Москве в 1926 г. В развитии не отставал.

Трудовой анамнез: Трудовая жизнь с 14 лет, во время ВОВ разгружал танковые снаряды, дальнейшая деятельность связана с работой на руководящей должности на строительных объектах в течение 20 лет, затем в гос. аппарате и Министерстве сельского хозяйства в течение 30 лет. В настоящее время – пенсионер, руководитель НИИ.

Бытовой анамнез и характер питания: бытовые условия удовлетворительные, питание нерегулярное.

Вредные привычки: употребление наркотических средств отрицает. Курение в течение 60 лет с 1943 по 2004, по 1 пачке сигарет в день. Употребление алкоголя умеренное.

Перенесенные заболевания: в детстве перенес корь и краснуху. В 1985 году – язвенная болезнь желудка. Хронические заболевания: ИБС, стенокардия напряжения ФК 2. Гипертоническая болезнь 2 ст. Доброкачественная гиперплазия простаты. Наличие венерических заболеваний отрицает. Гемотрансфузии отрицает.

Эпидемиологический анамнез: не отягощен.

Аллергологический анамнез: не отягощен.

Наследственность: отец – гипертоническая болезнь, ИБС стенокардия напряжения. Брат – гипертоническая болезнь, инфаркт миокарда.

4. Настоящее состояние.

Общий осмотр

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Выражение лица спокойное. Температура тела 36.7 °С. Рост 169 см, вес 90 кг. ИМТ 31.5. Телосложение гиперстеническое. Кожа вне очагов поражения бледная, сухая, теплая. Тургор снижен. Видимые слизистые не изменены. Оволосение по мужскому типу. Подкожная жировая клетчатка развита чрезмерно. Отеков нет. Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.

Костно-мышечна система

Отмечается незначительная гипотрофия мышц верхних конечностей. Объем движений в нижних конечностях уменьшен.

Система органов дыхания

Жалоб нет. Дыхание через нос свободное. Тип дыхания – смешанный. Дыхательные движения симметричны, 15 в минуту. Грудная клетка гиперстенична, безболезненна про пальпации, эластичность сохранена. Перкуторно определяется коробочный звук. Над симметричными отделами легких выслушивается жесткое дыхание.

Система органов кровообращения

Пульс 72 удара/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление 150/90 мм рт. ст. Тоны сердца приглушенные.

Система органов пищеварения

Жалоб нет. Язык сухой, обложен бело-желтым налетом. Живот при пальпации безболезненный. Край печени определяется на 2 см ниже реберной дуги.

Мочеполовая система

Дизурические явления отсутствуют. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Эндокринная система

Ожирение первой степени. Щитовидная железа не увеличена.

Нервная система, психика и органы чувств

Больной адекватен, ориентирован в пространстве и во времени. Эмоциональный фон стабилен. Судорог, тремора нет. Кожная и болевая чувствительность сохранна. Зрение сохранено, зрачки узкие, реакция на свет, конвергенцию и аккомодацию нормальная. Вкус и обоняние не поражены.

Слух – двусторонняя нейросенсорная тугоухость.

5. Описание местного процесса (Status localis)

Кожный процесс носит хронический воспалительный характер, распространенный, мономорфный, симметричный. Представлен бляшками синюшно-красного и красновато-бурого цвета, плоской формы, неправильных очертаний, с четкими границами, от 5 до 10 см в диаметре. Бляшки локализованы на поверхности локтей и колен, где они представлены сливными очагами поражения от 8 см в диаметре, на пояснице, ягодицах и спине – сливной очаг поражения около 11 см в диаметре, животе, боковой поверхности бедер и голеней (диаметром от 5 до 10 см). В паховых складках процесс представлен сливными очагами поражения.

Вторичные морфологические элементы представлены наслоениями серебристо-белых среднепластинчатых чешуек, расположенных по поверхности очагов поражения. В области паховых складок цвет чешуек бледно-желтый.

Псориатическая триада (феномен стеаринового пятна, феномен терминальной пленки и феномен точечного кровотечения) положительна.

Слизистые оболочки и волосы не повреждены.

Ногти кистей и стоп мутные, имеют вид «наперстка». Стопы симметрично поражены по типу интеротригенозной руброфитии. Грибковое поражение ногтей.

Субъективно пациент испытывает зуд и жжение в пораженных областях. Грибковое поражение стоп пациента не беспокоит.

6. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования

Общий анализ крови 28.04.2011 г.

ESR

WBC

NE%

RBC

HGB

HCT

HCV

MCH

MCHC

PLT

30 >

6.26 10*9/L

< 3.96 10*12/L

130 g/L

39 %

98.5 fL

32.8

333 g/l

239 10*9/L

Общеклинический анализ мочи 28.04.2011 г.

Цвет	Светло желтый
Прозрачность	Прозрачная
Относительная плотность	1020
Реакция	Кислая (pH 5)
Белок	Нет
Глюкоза	Нет
Кетоновые тела	Отриц.
Билирубин	Нет
Уробиллиноиды	Норм.
Эпителий плоский	Нет
Лейкоциты	0-1
Эритроциты	Един.

Биохимический анализ крови 28.04.2011 г.

Общий белок	75.1	г/л
Общий биллирубин	14.3	мкмоль/л
Креатинин	111.8	мкмоль/л
Мочевина	6.3	ммоль/л
Мочевая кислота	409.6	мкмоль/л
Холестерин	5.01	ммоль/л
АСТ	29.2	ед/л
АЛТ	27.5	ед/л
ЛДГ	236.9	ед/л
Щелочная фосфатаза	79.3	ед/л
Амилаза	159.8 >	ед/л
Глюкоза	5.06	ммоль/л

ИФА c AT-Lues отрицательна.

Эхо-КГ

Заключение.

В анамнезе операция аорто-коронарного шунтирования в 2004 г.

Максимальный передне-задний размер левого предсердия - 4,3 см

Конечно-диастолический размер левого желудочка - 5,0 см

Толщина межжелудочковой перегородки в диастолу -1,3 см

Толщина задней стенки левого желудочка в диастолу -1,0 см

Максимальное раскрытие створок аортального клапана 2,0 см

Диаметр корня аорты - 4,2 см, Диаметр восходящей аорты 3,5 см

Максимальный передне-задний размер выносящего тракта правого желудочка - 3,5 см

Размеры полости левого желудочка - в пределах нормы

Глобальная сократимость левого желудочка нормальная (фракция выброса около 55%). Гипертрофия левого желудочка. Форма гипертрофии - концентрическая, выраженность - небольшая (толщина стенок 1,2-1,4 см).

Правый желудочек незначительно дилатирован.

Максимальный объем левого предсердия - 90 мл, умеренно увеличен

Максимальный объем правого предсердия - 70 мл, незначительно увеличен.

Утолщение, уплотнение, слоистость листков перикарда.

Утолщение створок митрального клапана, выраженное умеренно и распространяющееся на обе створки. Кальциноз митрального кольца, выраженный умеренно.

Митральная регургитация от небольшой до умеренной степени выраженности (2-й степени)

Утолщение, склерозирование створок аортального клапана с небольшим ограничением их подвижности, но без формирования аортального стеноза. Уплотнение и кальциноз корня аорты, ограниченное кольцом и комиссурами аортального клапана.

Трикуспидальная регургитация незначительная.

При сравнении с ЭхоКГ исследованием от 27.03.09 - небольшое увеличение объема правого предсердия, в остальном без существенной динамики.

Диагностика ВИЧ, гепатита, сифилиса

Анализ	Результат	Норма
Диагностика ВИЧ
Комбинированный тест на аг/ат к ВИЧ ½	Не обнаружены	Не обнаружены
Диагностика гепатитов
Поверсхостный антиген вируса гепатита В(HBsAg)	Не обнаружен	Не обнаружен
Диагностика сифилиса
Anti-T/Pallidum(IgG, IgM),ИФА	Не обнаружены	Не обнаружены

Иммунологическое исследование от

Анализ	Результат	Норма	Ед.изм
КЭА	2.32	0-5	нг/мл
аФП	3.36	0-10	нг/мл
СА – 19 - 9	5.4	0-37	Ед/мл
СА – 15 - 3	7.2	0-27	Ед/мл
СА - 125	11.9	0-35	Ед/мл

7. Диагноз

Клинический диагноз:

Распространенный вульгарный псориаз, стационарная стадия, зимняя форма. L40.0

Обоснование диагноза:

Диагноз поставлен на основании:

· анамнестических данных – длительно существовавшего течения заболевания

· клинической картины и характера локального статуса:

- наличия характерных для псориаза очагов поражения кожи (бляшки синюшно-красного и красновато-бурого цвета, шелушение)

- положительной псориатической триады (феноменов стеаринового пятна, терминальной пленки и точечных кровотечений)

- поражения ногтей по типу «наперстка»

Дифференциальный диагноз:

Дифференциальный диагноз проводится со следующими заболеваниями:

1. Красный плоский лишай

· Наличие нехарактерных для этого заболевания тенденции к периферическому росту папул и образованию сливных очагов поражения

· Наличие псориатической триады

· Отсутствия характерных для красного плоского лишая интенсивного зуда, пупкообразного вдавления в центре папул, сетчатого рисунка на поверхности высыпаний (сетка Уикхема), восковидного блеска папул и поражения слизистых оболочек.

2. Розовый лишай

· Нехарактерный для розового лишая хронический характер течения заболевания

· Неправильная форма бляшек

· Отсутствие распространенных розовых высыпаний с тонкими чешуйками

3. Папулезный сифилид

У пациента есть нехарактерные для сифилида

· тенденция к периферическому росту папул и их слиянию с образованием крупных бляшек

· поверхностное расположение папул

· выраженное шелушение

· псориатическая триада

И отсутствуют

· темно-красный цвет папул

· увеличение периферических лимфатических узлов

· положительные серореакции (ИФА, IgG, IgM не обнаружены)

8. Лечение

Режим - полноценный сон 9-10 часов, аккуратное мытье, избегать травмирования кожи

Диета общая с ограничением алкоголя (раздражение), острой и копченой пищи.

Местно применять 3% салициловую мазь и синафлан.

Rp.: Acidi salicylici 3.0

Vaselini ad 100,0

M.D.S. Смазывать очаги поражения 2 раза в день

Системно применять инфликсимаб (ремикейд) 3 мг/кг веса, в/в капельно, 2-4-8 неделя, под наблюдением врача. Курс проводить под контролем показателей работы сердца (фракция выброса). Рекомендуется применение антигистаминных препаратов (зиртек по 5 мг 1 раз в день) и задитена (1 мг 2 раза в день для профилактики аллергических реакций).

Физиотерапия – УФ.

Курортное лечение – сульфидные и радоновые источники, длительное проживание в сухом жарком климате.

Лечение грибкового поражения стоп:

· Прием антимикотического препарата Орунгал – по 1 капсуле (200 мг) 2 раза в день в течение 3 месяцев по схеме: 1 неделя приёма препарата на 3 недели перерыва.

· Крем Ламизил наносить на пораженные участки кожи 2 раза в день, курс 10 дней

Rp.: Ung. “ Lamisil” 1%-15,0
D.S. Крем для наружного примерения.

Лечение ИБС и гипертонической болезни:

· Кордифлекс 10 мг (1 табл) 2 раза в день

· Энап 10 мг (1 табл) 2 раза в день

9. Прогноз:

· прогноз жизни благоприятный

· прогноз выздоровления – неблагоприятный, будет продолжаться хронической течение заболевания с периодами обострений.

Поиск по сайту: