История болезни по хирургии - механическая желтуха
- Подробности
Диагноз основного заболевания:
Острая неполная механическая желтуха. Образование головки поджелудочной железы.
Состояние после установки микрохолецистостомы под контролем УЗИ.
Диагноз сопутствующих заболеваний:
Артериальная гипертензия 3 стадии 3 степени риск 3
I. Паспортная часть
ФИО – ---
Пол – мужской
Возраст – 17.08.1934 (78 лет)
Постоянное место жительства – г. Москва.
Профессия – не работает, пенсионер
Дата поступления – 02.02.2012 в 13.00
Дата курации – с 7 февраля 2012 г.
II. Жалобы
На значительное снижение веса в течение последних трёх месяцев более чем на 10 килограмм, интенсивные боли в правом подреберье.
III. История настоящего заболевания
(Аnamnesis morbi)
С начала декабря стал отмечать неуклонно прогрессирующее снижение веса при прежнем и неизменном образе жизни и характере питания: с 77 кг в декабре до 67 кг в начале февраля. Первого февраля 2012 года появились резкие интенсивные боли в правом подреберье и в области желудка, сухость во рту, озноб. Второго февраля обратился в поликлинику №129, где после осмотра терапевтом было назначено повторное посещение на третье февраля. Третьего февраля ввиду нарастания симптомов был госпитализирован районным терапевтом по СМП в ГКБ№29 в 13.00.
IV. История жизни
(Аnamnesis vitae)
Краткие биографические данные: Родился 17.08.1934 в г. Москве. В развитии от сверстников не отставал.
Семейный анамнез: женат, 2 дочери.
Трудовой анамнез: Пенсионер с 1997 года.
Бытовой анамнез: Бытовые условия удовлетворительные.
Питание: регулярное, 3-хразовое, разнообразное.
Вредные привычки: отрицает
Перенесённые заболевания:
Детские болезни. ОРВИ. Травматическая ампутация пальца во время рубки мяса с последующей успешной реплантацией в 1940 году.
Эпидемиологический анамнез: В контакте с лихорадящими и инфекционными больными, в эндемических и эпизоотических очагах в течение последних трёх месяцев не был.
Аллергологический анамнез: непереносимости лекарственных препаратов, пищевых продуктов не отмечает.
V. Наследственность
Отец погиб на фронте во время ВОВ. Мать скончалась от инсульта в возрасте 95 лет.
VI.Настоящее состояние (Status praesens)
Общий осмотр:
Состояние больного средней тяжести. Положение активное. Сознание ясное. Телосложение нормостеническое, осанка сутуловатая. Температура тела на момент осмотра 36,8 0С. Рост 167 см, вес 65 кг, ИМТ = 23,3 кг/м^2.
Кожа и видимые слизистые: желтушного цвета. Иктеричность склер. Высыпаний, сосудистых звездочек, кровоизлияний, рубцовых и трофических изменений, ксантелазм нет. Оволосение по мужскому типу.
Подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Отёков нет.
Ногти: форма ногтевых пластинок не изменена, продольной, поперечной исчерченности, слоистости нет.
Подчелюстные лимфоузлы пальпируются справа и слева в виде округлых эластических образований 1x0.6см, с ровной поверхностью, безболезненные, легко смещаемые, кожа над ними не изменена.
Задние шейные, передние шейные, затылочные, околоушные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые лимфоузлы не пальпируются.
Зев бледно-розового цвета, отёчности и налётов нет. Миндалины не увеличены, розового цвета, без отека и налетов.
Кости не деформированы, при поколачивании безболезненны.
Суставы не изменены, безболезненны при пальпации.
Система органов дыхания:
Нос не деформирован, дыхание через нос свободное.
Грудная клетка нормостеническая. Правая и левая половина грудной клетки участвуют в акте дыхания равномерно. Дыхание глубокое, ЧДД - 18 в минуту.
Перкуссия: ясный лёгочный звук.
Аускультация: Над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание.
Сердечно-сосудистая система:
Верхушечный толчок пальпируется в 5м межреберье на 1,5 см влево от средней ключичной линии, усилен, разлитой.
Границы относительной тупости сердца: правая – по правому краю грудины; левая - на 2 см влево от средней ключичной линии; верхняя – 3 ребро.
По данным аускультации I, II тон глухие, ритмичные. Дополнительных тонов, шумов нет.
Пульс 78 ударов в минуту, ритмичный.
АД = 134/76. мм. рт. ст.
Система органов пищеварения:
Язык влажный, обложен у корня белым налётом.
Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Перистальтика выслушивается.
Печень не пальпируется. Границы печени по Курлову: 9,8,7. Желчный пузырь не пальпируется. Селезёнка не пальпируется. Стул регулярный, оформленный.
Мочевыделительная система:
Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Мочеиспускание нормальное.
Нервно-психическое состояние и органы чувств:
Эмоционально стабилен, отмечается некоторая эйфоричность.
Сознание ясное. В месте, времени и ситуации ориентирован верно.
Интеллект соответствует уровню развития. Память в норме.
Парезов, параличей нет. Координация не изменена. Чувствительность сохранена.
Слух, вкус, обоняние в норме.
Данные лабораторных и инструментальных методов исследования.
Биохимический анализ крови от 06.02.2012
|
Показатель |
Значение |
Норма |
|
Общий белок |
72 |
65-85 |
|
Альбумин |
30.2 |
35-50 |
|
Креатинин |
78 |
40-130 |
|
Глюкоза |
7.3 |
3.9-6.1 |
|
Мочевина |
3.8 |
1.7-8.3 |
|
Мочевая кислота |
284.2 |
140-416 |
|
Общий билирубин |
196 |
5-21 |
|
Прямой билирубин |
120 |
0-3.4 |
|
Na+ |
140 |
135-152 |
|
К+ |
4.46 |
3.6-5.3 |
|
АЛТ |
608 |
До 45 |
|
АСТ |
300 |
До 47 |
Исследование мочи от 03.02.2012
|
Параметр |
Получено |
Норма |
|
Белок в моче |
0 |
0-100 мг\л |
|
Реакция(рН) |
5.5 |
6-7 Ед |
|
Относит плотность |
1017 |
1002-1030 |
|
Глюкоза |
0 |
0 |
|
Эритроциты |
Единичные |
Единичные |
|
Лейкоциты |
1-2 |
Меньше 4 |
|
Цилиндры |
нет |
нет |
|
Клетки почечн эпит |
нет |
нет |
|
Клетки переходн эпит |
Единичные |
Единичные |
|
Бактерии |
Нет |
Нет |
|
Кристаллы солей |
Нет |
Нет |
ЭКГ от 02.02.2012
ЧСС - 64 в мин.;
QT = 381 мс; QRS = 80 мс.
Заключение: Синусовый ритм. ЭОС отклонена влево. Признаки гипертрофии левых отделов сердца.
Иммуносерологическое исследование крови от 02.02.2012
Заключение:
Группа крови – А2(вторая) Rh «+».
УЗИ органов брюшной полости от 02.02.2012
Размеры увеличены: правая доля 19,7 см.Эхогенность повышена умеренно.Структура однородная.
Желчные протоки: холедох расширен до 1,7 см, визуализируется образование повышенной эхогенности без четкой акустической тени 1,7 см.
ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ
Стенки не утолщены. Содержимое однородное, перерастянут.
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА
Размеры увеличены: головка до 4,0 см, толщина тела до 2,2 см, толщина хвоста до 2,4 см. Эхогенность повышена умеренно. Структура с наличием в головке участка сниженной эхогенности до 2,6 см в диаметре с неровным контуром, перекрывает вирсунгов проток, который расширен до 0,7 см
Заключение: Объемное образование головки поджелудочной железы.
СЕЛЕЗЕНКА
Размеры не увеличены. Структура однородная.
Расположены: в типичном месте. Структура сохранена. Чашечно - лоханочная система не расширена. Очаговое образование жидкостной структуры определяется справа в средней части 4,0 см
Заключение: Киста правой почки.
Обзорная рентгенография органов брюшной полости от 02.02.2012
При исследовании органов брюшной полости в прямой проекции исследования признаков кишечной непроходимости, свободного газа и других патологических изменений не определяется, кроме тени высокой плотности в проекции левой почки, подозрительной на конкремент размерми око 1 см.
По ходу левой половины толстой кишки помарки бариевой взвеси в небольшом количестве.
МСКТ брюшной полости от 11.02.2012
Заключение: Объёмное образование головки поджелудочной железы. Состояние после чрескожного дренирования желчного пузыря. Множественные простые кисты обеих почек. Аденома правого надпочечника. Аневризма брюшного отдела аорты.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ:
Диагноз основного заболевания:
Острая неполная механическая желтуха. Образование головки поджелудочной железы.
Состояние после установки микрохолецистостомы под контролем УЗИ.
Диагноз сопутствующих заболеваний:
Артериальная гипертензия 3 стадии 3 степени риск 3
Острая неполная механическая желтуха. Образование головки поджелудочной железы.
Состояние после установки микрохолецистостомы под контролем УЗИ.
На основании:
1)Данных объективного обследования – желтушность кожных покровов, иктеричность склер
2)УЗИ от 02.02.2012 – увеличение размеров печени, повышение эхогенности структуры, расширение холедоха, перерастянутый желчный пузырь, объемное образование головки поджелудочной железы.
3)МСКТ брюшной полости от 11.02.2012 - Объёмное образование головки поджелудочной железы. Состояние после чрескожного дренирования желчного пузыря.
4) Биохимический анализ крови от 06.02.2012 – значительное повышение общего и прямого билирубина, АЛТ, АСТ.
Артериальная гипертензия 3 стадии 3 степени риск 3
На основании:
1)3 стадия т.к. присутствуют органические поражения органов-мишеней и ассоциированные клинические состояния. (данные ЭКГ гипертрофия и дилатация левых отделов сердца) Усиление и смещение верхушечного толчка влево.
2) 3 степень – АД до 200\120
3) Риск 3 на основании повышения АД до 200/120мм.рт.ст.; поражении органов-мишеней.
ЛЕЧЕНИЕ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ:
1)NaCL 400 ml в\в капельно 2 раза в день – назначен данному пациенту с целью детоксикации.
2)Глюкоза 5% изотонический раствор 400 ml в\в капельно 1 раз в день – назанчена данному пациенту с целью детоксикации.
3)Алмагель 30 мл 3 раза в день – обволакивающее, гастропротеткивное, назначено для профилактики язвенной болезни.
4)Омез 20 мг 2 раза в день(утром и вечером) внутрь – омепразол(ингибитор протонного насоса) назначен данному пациенту для профилактики язвенной болезни.
5)Рекомендована операция – панкреатодуоденальная резекция, для этиоторопного лечения основного заболевания.
