История болезни по дерматологии

История болезни по дерматологии - руброфития

Подробности

Клинический диагноз.

Основное заболевание: Интертригинозная руброфития стоп. Нормотрофический онихомикоз кистей и стоп.

I. Паспортная часть

ФИО: ---

Возраст: 74 года

Место рождения: Белорусская ССР

Место жительства: г. Москва

Профессия: пенсионер

Дата курации: 2 июня 2010 г.

II. Anamnesis

1. Жалобы (на момент курации)

Жалоб активно не предъявляет.

2. Anamnesis morbi

Пациент не может точно определить время, когда впервые появлись изменения со стороны подошвы стоп и ногтей. 1 июня 2010 года был госпитализирован в отделение дерматологии ЦКБ УДП РФ в связи с обострением псориаза.

3. Перенесенные заболевания

Перенесенные заболевания: корь и брюшной тиф в детском возрасте, двусторонняя пневмония в 1958 г.

В 1962 г. перенес операцию по поводу аппендицита. В 1963 г. попал в аварию на мотоцикле, вследстве чего получил черепно-мозговую травму и травму позвоночника. Переломы обеих ключиц в среднем возрасте. В 2009 г. операция по поводу катаракты правого глаза.

Хронические заболевания: ИБС, стенокардия напряжения, ФК 2. Гипертоническая болезнь 2 ст. Хроническая левосторонняя тугоухость. Расходящееся косоглазие. Дискогенная грыжа L_IV-L_V.

Заболевания кожи: распространенный вульгарный псориаз с 2000 г.

Венерические заболевания, контакты с больными сифилисом отрицает.

Гемотрансфузии отрицает.

4. Аллергологический анамнез

У пациента имеется аллергическая реакция на реопирин и эуфиллин, выражающаяся крапивницей и отёком слизистых.

Непереносимости пищевых продуктов не отмечает.

5. Семейный анамнез и наследственность

Отец погиб в 32 года во время боевых действий, мать - в 69 лет. Наследственность не отягощена.

6. Anamnesis vitae

Жилищные условия нормальные. Питание полноценное, калорийное. Водный режим: душ 2 раза в неделю. В 70-х гг. XX в. часто посещал сауну.

Трудовая жизнь с 14 лет, во время ВОВ разгружал танковые снаряды, дальнейшая деятельность связана с работой в гос. аппарате.

Вредные привычки: курение, употребление наркотических веществ отрицает. Употребление алкоголя умеренное, «по праздникам».

III. Status praesens

1. Общий осмотр

Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36.7 ^oC.

Сознание ясное. Положение активное. Выражение лица спокойное.

Рост: 169 см, масса: 90 кг. ИМТ 22.1. Телосложение гиперстеническое. Кожа вне очагов поражения бледная, теплая, тургор сохранен. Видимые здоровые участки слизистых бледно-розовой окраски, чистые. Ксантелазм, ксантелом нет. Избыточное отложение подкожной жировой клетчатки в области живота. Отеков нет. Лимфатические узлы: подчелюстные и подмышечные увеличены до 1-1.5 см в диаметре, подвижны, безболезненны. Остальных групп - не пальпируются.

Костно-мышечная система: объем активных и пассивных движений снижен в левом плечевом суставе, остальные суставы в норме. Суставы безболезненны при пальпации, не гиперемированы, местная температура кожи не повышена. Мышцы развиты удовлетворительно, тонус и сила мышц снижены в левой руке. Кости не деформированы, правильной формы, безболезненны при пальпации и поколачивании.

Система органов дыхания: дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Дыхание жесткое, глубокое, тип дыхания смешанный. Хрипов нет. Дыхательные движения симметричны, 16 в минуту. Над всей поверхностью легких ясный легочный перкуторный звук.

Система органов кровообращения: сердечные сокращения ритмичны, 70 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичны, без патологических шумов. Границы абсолютной и относительной тупости не смещены. Артериальное давление 150/90 мм.рт.ст.

Система органов пищеварения: язык влажный, обложен белым налётом. Диспептических явлений нет. Живот мягкий, безболезненный, селезенка не пальпируется.

Эндокринная система: оволосение по мужскому типу, вторичные половые признаки развиты нормально, щитовидная железа не увеличена.

Система органов мочеотделения: дизурических явлений нет. Симптом Пастернацкого отрицательный.

Нервная система и органы чувств: память, внимание сохранены. Сон в норме. Эмоциональный фон стабилен. Судорог, тремора нет. Нарушена кожная и болевая чувствительность на боковой поверхности бедер и голеней, преимущественно слева. Зрение снижено, зрачки узкие, реакция на свет, конвергенцию и аккомодацию снижена, наблюдается расходящееся косоглазие. Слух снижен слева. Вкус и обоняние в норме.

2. Status localis

Кожный процесс воспалительного характера, хронического течения, ограниченный, располагается симметрично в области стоп, и представлен сливающимися между собой эритемами, чешуйками, трещинами, эрозиями, диффузным утолщением рогового слоя и усилением кожного рисунка (ложный, эволюционный полиморфизм).

Пятна 1-1,5 см в диаметре, плоские, овальной формы с нерезкими границами, розово-красного цвета с застойным синюшным оттенком, с шероховатой покрытой чешуйками поверхностью, не отличающиеся по плотности от окружающей кожи, исчезают при надавливании, расположены преимущественно в области свода стопы.

Чешуйки муковидные, белого цвета, чаще встречаются в области кожных борозд, не осыпаются, но легко отделяются при поскабливании.

Кроме того, имеются диффузные гиперкератотические образования по типу плоских округлых омозолелостей желтого цвета, с нерезкими границами и шероховатой поверхностью, деревянистой консистенции, преимущественно на пятках и в области плюсны.

Трещины поверхностные, главным образом в складке между III-IV пальцами справа и на подушечках пальцев ног в области контакта со свободным краем ногтей.

Справа, в складке между IV и V пальцами расположена округлая эрозия размером 1х1.5 см с резкими, ровными и пологими краями, бахромкой отслаивающегося эпидермиса беловато-желтого цвета по периферии, с бледной мокнущей мацерированной поверхностью, мягкой консистенции, покрытая чёрными частичками грязи, с неприятным запахом, безболезненная при пальпации.

Наряду с этим, наблюдается поражение всех ногтей (кистей и стоп), характеризующееся их помутнением, появлением в их латеральных отделах пятен и полос грязно-желтого цвета, неровностью свободного края, полным или частичным исчезновением эпонихия, однако блеск и их толщина остаются сохранными, а поверхность ногтей - гладкой.

Диагностических феноменов не выявлено.

Субъективно пациент не испытывает какого-либо беспокойства.

На остальной части кожного покрова имеется распространенный псориатический процесс в прогрессирующей стадии, с характерными для него элементами и субъективными ощущениями.

IV. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования

Общий анализ крови 02.06.2010 г.

ESR

WBC

NE%

RBC

HGB

HCT

HCV

MCH

MCHC

PLT

30 >

6.26 10*9/L

< 3.96 10*12/L

130 g/L

39 %

98.5 fL

32.8

333 g/l

239 10*9/L

Биохимический анализ крови 02.06.2010 г.

Общий белок	75.1	г/л
Общий биллирубин	14.3	мкмоль/л
Креатинин	111.8	мкмоль/л
Мочевина	6.3	ммоль/л
Мочевая кислота	409.6	мкмоль/л
Холестерин	5.01	ммоль/л
АСТ	29.2	ед/л
АЛТ	27.5	ед/л
ЛДГ	236.9	ед/л
Щелочная фосфатаза	79.3	ед/л
Амилаза	159.8 >	ед/л
Глюкоза	5.06	ммоль/л

Общеклинический анализ мочи 02.06.2010 г.

Цвет	Светло желтый
Прозрачность	Прозрачная
Относительная плотность	1020
Реакция	Кислая (pH 5)
Белок	Нет
Глюкоза	Нет
Кетоновые тела	Отриц.
Билирубин	Нет
Уробиллиноиды	Норм.
Эпителий плоский	Нет
Лейкоциты	0-1
Эритроциты	Един.

· Тест с гидроксидом калия - микроскопическое исследование ногтей на наличие грибов:

Обнаружены элементы грибов в ногтевых пластинках I пальца правой и левой стоп.

· Проведение серологических реакций:

Реакция Вассермана на сифилис отрицательна.

Ⅴ. Диагноз

1. Клинический диагноз

DS: Интертригинозная руброфития стоп. Нормотрофический онихомикоз кистей и стоп.

2. Обоснование диагноза

Диагноз поставлен на основании:

1) данных анамнеза - частое посещение сауны;

2) клинической картины, характера локального статуса:

· наличием на подошве стопы муковидных чешуек, белого цвета, особенно в области кожных борозд;

· поражение всех ногтей (кистей и стоп), характеризующееся их латеральным помутнением, неровностью свободного края, исчезновением эпонихия;

· наличие в типичном месте округлой мокнущей эрозии c ровными краями и характерной беловато-желтой бахромкой отслаивающегося эпидермиса по периферии;

3) данных инструментальных методов исследования:

· микроскопически обнаружены элементы грибов в ногтевых пластинках.

Наличие характерной клинической картины, даже в отсутствие выполненного культурального исследования, позволяет заподозрить у пациента руброфитию, вызываемую грибком Trichophyton rubrum.

3. Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводится со следующими заболеваниями:

1) Эпидермофития ногтей и стоп:

· на основании жалоб: отсутствие зуда, жжения, болезненности;

· по данным локального статуса: пятна в ногтях появляются не со свободного края, а с латерального; поражаются все ногти, а не только I и V на стопе.

2) Псориаз (псориатическое поражение ногтей по типу наперстка; пятнистая форма):

· по данным локального статуса: отсутсвует изменение поверхности по типу «наперстка»; пятна располагаются внутри ногтя, а не под ним, их цвет грязно-желтый, а не красноватый;

· по данным инструментальных методов исследования: в ногтевых пластинках микроскопически обнаружены элементы грибов.

3) Сифилис (эрозивные и роговые сифилиды) - по анамнезу: отрицает контакты с больными сифилисом; по лабораторным анализам: отрицательная реакция Вассермана.

Ⅵ. Лечение

Общий режим

Избегать потливости, возникающей, в частности при стрессовых ситуаций, чрезмерной физической нагрузке, пребывания в жарком влажном климате.

Рекомендуется пользоваться открытой обувью летом, а в холодный период – сменной обувью в помещениях, использовать индивидуальные носки и обувь и только из влагопроницаемых материалов.

Водный режим:

Соблюдать гигиену стоп, межпальцевых промежутков. В банях, душевых кабинах, бассейнах пользоваться индивидуальными резиновыми тапочками.

Соблюдать водный режим при обострениях псориаза (исключить травматизацию кожи мочалкой, полотенцем).

Диета: запрет употребления алкоголя (псориаз).

Медикаментозное лечение

1) Лечение псориаза: …

2) Лечение руброфитии:

Общее

· Прием антимикотического препарата Орунгал – по 1 капсуле (200 мг) 2 раза в день в течение 3 месяцев по схеме: 1 неделя приёма препарата на 3 недели перерыва.

Наружное

· Крем Ламизил наносить на пораженные участки кожи 2 раза в день, курс 10 дней:

Rp.: Ung. “ Lamisil” 1%-15,0
D.S. Крем для наружного примерения.

· Мазь Солкосерил наносить на пораженные участки 2 раза в день в течение 10 дней:

Rp.: Ung. “Solcoseryl ointment” 20,0

D.S. Мазь для наружного примерения.

1. Обоснование лечения

Орунгал – антимикотик, системно, обладает широким спектром действия, эффективен в отношении дерматофитов.

Ламизил – антимикотик, местно, эффективен в отношении дерматофитов.

Солкосерил – эпителизирующее средство, для заживления трещин и эрозий.

Ⅶ. Prognosis

Прогноз для выздоровления: благоприятный

Прогноз для жизни: благоприятный

Поиск по сайту: