История беременной - предлежание плаценты, двойня

Подробности

Диагноз: Беременность 21-22 недели прогрессирующая, бихориальная биамниотическая двойня. Предлежание плаценты I плода. Состояние после ЭКО+ПЭ. О.А.Г.А. Бесплодие II (3 года мужской фактор). Угроза прерывания беременности. Первые роды в 34 года.

Анамнестически сопутствующие заболевания: миопический астигматизм.

I. Паспортная часть

1. ФИО – Зубцова Елена Владимировна, группа крови 0(I), Rh+

2. Возраст – 34 года (23.09.76)

3. Профессия - менеджер

4. Дата и час поступления: 17.04.2011; 14:18.

5. Дата и час курации: 12.05.2011; 13:10.

6. Жалобы на момент поступления: на слабость, головную боль.

II. Анамнез

1. Наследственность не отягощена.

2. Анамнез жизни: в развитии от сверстников не отставала. Образование высшее. Трудовая деятельность с 22 лет. Бытовые условия и условия труда удовлетворительные. Питание регулярное. Профессиональные вредности и вредные привычки отрицает.

3. Перенесенные общие заболевания: в детстве - краснуха, эпидемический паротит; грыжа поясничного отдела позвоночника; язвенная болезнь желудка.

4. Менструальная функция: менструации начались в 13 лет, цикл установился через 8 лет, по 4 дня через 28 дней, умеренные, безболезненные, регулярные.

5. Половая жизнь с 19 лет. Брак первый, зарегистрирован.

Муж: 47 лет, здоров, группа крови 0 (I), Rh +.

6. Перенесенные гинекологические заболевания: 2009 – тубэктомия, кровопотеря по 2л, проводилась гемотрансфузия.

7. Детородная функция. I беременность – в 2009 году трубная беременность, II беременность – настоящая (ЭКО+ИКСИ).

8. Течение настоящей беременности (до момента курации):

· Последняя менструация - 22.11.10. Срок родов по последней менструации (+7 дней – 3 месяца): 15.08.11.

По УЗИ: 25.01.11 – 11 недель – роды 15.08.11

10.03.11 – 17-18 недель - роды 15.08.11.

· Течение первой половины беременности: без осложнений. Регулярно посещала женскую консультацию. Повышения артериального давления, протеинурии не отмечалось.

· Течение второй половины беременности. Впервые в женскую консультацию обратилась 24.01.11, посещала регулярно. С 20 недель отмечает повышение АД до 130/90, отеков нет; протеинурия отсутствует. Проводилась гипотензивная терапия (эуфиллин, дибазол). Реакция Вассермана отрицательная. Группа крови 0(I) Rh+, RhAb не обнаружены; HCV, HBV, RW, HIV, реакция на токсоплазмоз отрицательные на протяжении всей беременности. Общая прибавка в весе – 12 кг. Психопрофилактическая подготовка к родам проводилась.

· Течение беременности с момента поступления до момента курации: уменьшились отеки, давление поддерживается на уровне 120/80 мм рт. ст.

III. Объективное обследование

A. Общее исследование:

1. Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36,7. Телосложение нормостеническое. Рост 164 см. Вес 80 кг. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розового цвета. Пигментаций, расширений вен, отеков нет. Форма живота овоидная. Полосы беременности не выражены. Молочные железы нормальные, безболезненные при пальпации, отделяемого из сосков нет. Щитовидная железа не увеличена.

2. Органы дыхания. Дыхание везикулярное, побочных дыхательных шумов нет.

3. Органы кровообращения. Пульс 80 уд/мин, ритмичный удовлетворительного наполнения. АД 120/70. Тоны сердца ясные.

4. Органы пищеварения. Диспепсических явлений нет. Язык чистый влажный. Стул регулярный. Живот мягкий, не вздут, безболезненный. Печень не увеличена, безболезненна. Селезенка не пальпируется.

5. Органы мочевыделения. Дизурии нет. Мочеиспускание свободное, не учащенное, безболезненное. Симптом Пастернатского отрицательный с обеих сторон.

6. Нервная система и органы чувств. На момент курации жалоб нет.

Б. Специальное акушерское исследование:

1. Размеры таза:

Distantia spinarum (D.sp.) – расстояние между передневерхними остями подвздошных костей – 23см (N=25-26 см);

Distantia cristarum (D.cr.) – расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей – 26см (N=28-29 см);

Distantia trochanterica (D.tr.) – расстояние между большими вертелами бедренных костей – 31см (N=31-32 см);

2. Крестцовый ромб (ромб Михаэлиса) – площадка на задней поверхности крестца: верхний угол - углубление между остистым отростком V поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня; боковые углы соответствуют задним остям подвздошных костей, нижний – верхушке крестца. 11*11см.
3. Индекс Соловьева – окружность запястья в области лучезапястного сустава, определяет толщину костей – 14см.
4. Высота стояния дна матки над лоном 30см.
5. Окружность живота 105 см.
6. Предполагаемый вес плодов (ВСДМ*ОЖ): I - 620 г, II – 670 г.
7. Для определения положения, позиции и вида предлежания плода используют наружные приемы акушерского исследования (приемы Леопольда).

- Первый прием – определение высоты стояния дна матки и части плода, находящейся в ее дне. Ладонные поверхности обеих рук располагают на матке таким образом, чтобы они плотно охватывали ее дно с прилегающими областями углов матки, а пальцы обращены ногтевыми фалангами друг к другу. В дне матки определяется крупная тазовая часть плода, следовательно, плод находится в головном предлежании.

- Второй прием – определение позиции плода по месту нахождения спинки и мелких его частей. Руки спускают со дна матки на правую и левую ее стороны до уровня пупка и ниже. Аккуратно надавливая ладонями и пальцами обеих рук на боковые стенки матки, определяют в какую сторону обращены спинка и мелкие части плода. Спинка обращена влево и кпереди, следовательно плод располагается в 1 позиции, переднем виде.

- Третий прием – определение характера предлежащей части и ее отношения к малому тазу. Правой рукой охватывают предлежащую часть, далее осторожно производят движения этой рукой вправо и влево. Предлежащая часть - головка, находится над входом в малый таз.

- Четвертый прием - определить предлежащую часть, место ее нахождения (над входом в малый таз, во входе или глубже) и в каком положении находится головка (согнутом или разогнутом). Исследующий становится лицом к ногам беременной или роженицы и кладет руки плашмя по обе стороны нижнего отдела матки, пальцами проникает между предлежащей частью и боковыми отделами входа в таз и пальпирует доступные участки предлежащей части, определяет симптом баллотирования, степень вставления головки плода. Над входом в малый таз пальпируется баллотирующая головка в согнутом положении.

В результате, с помощью приемов Леопольда выявлено:

Сердцебиение плодов ясное, ритмичное, I - 140/мин, II – 144/мин, выслушивается на уровне пупка.

8. Наружные половые органы сформированы правильно, оволосение по женскому типу.
9. Влагалищное исследование: шейка матки отклонена кзади, длиной 2 см. Наружный зев закрыт. Плодный пузырь цел. Мыс не достигается. Экзостозов в малом тазу нет.

В. Лабораторные данные и заключения специалистов.

Общий анализ крови

Показатели	Значение	Норма	Единицы
Эритроциты (RBC)	4,07	3,9-4,7	1012/L
Гемоглобин (HGB)	120	120-160	gL
Гематокрит (HCT)	31,9	36-46	%
Тромбоциты (PLT)	240	140-440	109/L
Лейкоциты (WBC)	7,8	4-9	109/L
СОЭ	14	2-15	мм/ч
Время свертывания - начало	2,0		сек
Время свертывания - окончание	3,1		сек

Биохимический анализ крови

Показатели	Результат	Норма	Единицы
Общий белок	51	66 – 83	г/л
Мочевина	1,6	1,7-8,8	мМ/л
Креатинин	43	55-80	mМ/л
Общий билирубин	7,21	До 20,5	mМ/л
АСТ	16	10-31	ед/л
АЛТ	9	9-37	ед/л
Глюкоза	3,96	3,9-6,4	мМ/л

Общий анализ мочи

Показатели	Значение	Норма	Единицы
Цвет	солом. желт.
Прозрачность	прозрачная
Относительная плотность	1022,0	1018,00-1030,00
Реакция	5,5
Белок	abs		г/л
Глюкоза (моча)	abs		мМ/л
Кетоновые тела	резк. полож.
Эпителий плоский	умеренно
Лейкоциты	10-12
Реакция на кровь	сл. полож.
Эритроциты	15-20

Общий анализ мочи

Показатели	Значение	Норма	Единицы
Цвет	солом. желт.
Прозрачность	прозрачная
Относительная плотность	1019,0	1018,00-1030,00
Реакция	6,0
Белок	abs		г/л
Глюкоза (моча)	abs		мМ/л
Эпителий плоский	немного
Лейкоциты	2-3
Бактерии	немного

Коагулограмма:

Показатели	Значение	Норма для III трим.	Единицы
АЧТВ	25,2	24-30	сек
Протромбиновый индекс	70	92-131	%
Тромбиновое время	9,9	14,5- 16,3	сек
Фибриноген плазмы	4,0	4,2-6,9	г/л

УЗИ 17.03.11

Имеется два плода. Сердцебиение +. Бипариетальный размер головки 1-44мм, 2-45мм. Плацента прикреплена по задней стенке матки с переходом на переднюю 1,2 см выше внутреннего зева, 0 степени зрелости. ДШМ 41 мм. Вн. зев сомкнут. ИАЖ N/N. Амниотическая перегородка +. Допплерометрия в норме.

КТГ

Базальный ритм 140 уд./мин. Децелерации отсутствуют, спонтанные акцелерации. Частота мгновенных колебаний 8-10/мин., амплитуда 5-7 уд. 9 баллов по шкале оценки сердечной деятельности (норма).

Консультация офтальмолога

Заключение: миопический аститгматизм.

IV. Диагноз и его обоснование

Диагноз:

Обоснование:

Диагноз беременность поставлен на основании достоверных признаков:

1. пальпирующиеся части плода;
2. ясно слышимые сердечные тоны плода;
3. данные УЗИ.

Срок беременности (21-22 недели) определен по:

1. анамнестическим данным - дата последней менструации (22.11.10)
2. объективным данным - высота стояния дна матки 30 см; данные УЗИ (гестационный возраст 21-22 нед).

Продольное положение плода, головное предлежание, передний вид I позиции определены при помощи наружных приемов акушерского исследования (приемов Леопольда), данных УЗИ.

V. Этиология и патогенез

VI. План ведения

Принципы терапии гестозов заключаются в: 1) создании лечебно-охранительного режима;

2) восстановлении жизненно важных органов; 3) быстром и бережном родоразрешении.

Общие методы терапии гестозов:

1) Соблюдение режима:

- стол №7;

- bed rest;

- контроль: АД (2 р/д), массы тела, диуреза,

- контроль состояния плода: КТГ 2 р/д, УЗИ (оценка кровотока в системе мать-плацента-плод, оценка роста плода);

2) нормализация функций ЦНС:

- настойка пустырника, валерианы;

- реланиум (0,01 г 3р/д);

3) гипотензивная терапия (один или несколько из препаратов):

- эуфиллин (1,5 г 3р/д);

- папаверин (0,4 г 3 р/д);

- дибазол (0,02 г 3 р/д);

- адельфан (1таб. 3 р/д);

- допегит (2таб. 2 р/д) и др.

4) нормализация реологических свойств крови (один из препаратов):

- трентал (0,1 г 2 р/д);

- агапурин (0,1 г 3 р/д);

- курантил (0,02 г 3 р/д);

5) антиоксидантная терапия:

- токоферола ацетат (1 драже 3 р/д);

- глутаминовая кислота (0,1г 3 р/д);

6) регуляция вводно-солевого обмена:

- мочегонные фитосборы;

- триампур (0,05 мг 1 раз в 3 дня);

7) нормализация метаболизма:

- гендевит (1 драже 3 р/д);

- метионин (0,5 г 3 р/д);

- фолиевая кислота (0,02 г 3 р/д);

8) профилактика гипоксии плода:

- теоникол (0,15 г 3 р/д);

- гинипрал (0,5 мг 3 р/д);

- аскорбиновая кислота;

9) нормализация волемических показателей (при лёгкой нефропатии не проводится).

Для данной пациентки рекомендуется:

- стол №7

- контроль АД 2р/д, веса, диуреза

- контроль шевеления плода, КТГ

- настойка валерианы для нормализации функции ЦНС (снятие головной боли, беспокойства)

- допегит 2таб. 2 р/д для – гипотензивная тарапия (для снятия отеков, головной боли)

При повышении АД больше 130/90 мм.рт.ст. – растворы MgSO4 25%, NaCl 0,9% - в/в для предотвращения преэклампсии и эклампсии.

При неэффективности лечения в течении 2-х недель – родоразрешение путем экстренного кесарево сечения.

При эффективности лечения – родоразрешение путем планового кесарево сечения из-за сопутствующих заболеваний, а также изменений глазного дна.