youtube1

 

Бесплатная школа YouTube 3.0

История болезни по хирургии - опухолевый стеноз

Клинический диагноз:

Основное заболевание:

Опухолевый стеноз толстой кишки.

I. Паспортная часть

1. Фамилия, имя, отчество: ---

2. Пол: женский

3. Возраст: 71 год (12.09.1939г.)

4. Постоянное место жительства: город Москва

5. Профессия: пенсионерка

6. Дата поступления: 3 апреля 2011 года

II. Жалобы (при поступлении)

-схваткообразные боли внизу живота, длящиеся 1-5 мин, сопровождаются урчанием;

-тошнота;

-нарушения стула (запоры);

-общая слабость.

III. История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

Считает себя больной с осени 2009 года, когда начали беспокоить запоры, которые изредка сопровождались тянущей болью внизу живота. К врачу по этому поводу не обращалась, принимала Дюспаталин "по совету подруги". 31 марта 2011 года около двух часов ночи почувствовала острую схваткообразную боль внизу живота, которая, как отмечает больная, несколько облегчалась в "полусогнутом состоянии". Боль исчезла сама по прошествии 5 минут, со слов больной. На следующий день пациентка испытывала аналогичную по характеру боль 4 раза, боль сопровождалась сильным урчанием, запором. 2 апреля пациентка отмечает снижение аппетита, появление общей слабости и тошноты; схваткообразные боли внизу живота возникали 5 раз, со слов больной, их продолжительность увеличилась до 8-10 минут. 3 апреля пациентка отмечает периодически возникающие в течение дня схваткообразные боли внизу живота, сильные позывы к дефекации и невозможность опорожнить кишечник; тошноту, сильную общую слабость. Около 23 часов возникла острая схваткообразная боль, которую больная не смогла терпеть, в связи с чем и вызвала бригаду СМП, которой и была доставлена в ЦКБ Управления Делами Президента РФ.

IV. История жизни (Anamnesis vitae)

Краткие биографические данные:

Родилась в срок 12 сентября 1939 года в г. Москва, вторым ребенком по счету (возраст матери 21 год). Росла и развивалась соответственно возрасту. Образование – среднее техническое.

Семейно-половой анамнез: месячные с 14 лет, установились сразу, через 28 дней, по 4 дня, умеренные, безболезненные. В браке состоит с 22-х лет. Имела 3 беременности: двое срочных родов и аборт на ранних сроках беременности. Менопауза в 54 года. Климактерический период протекал без особенностей. В настоящий момент замужем, имеет двух дочерей (48 и 42 лет).

Трудовой анамнез с 2002 года на пенсии, ранее - служащая. Работа была связана с психоэмоциональным напряжением, повышенной концентрацией внимания. Профессиональные вредности не отмечает.

Бытовой анамнез: Живет с мужем в трехкомнатной квартире.

Питание: регулярное, трехразовое, калорийное, разнообразное.

Вредные привычки: не курит; алкоголь по 0,1-0,2 л водки 1-2 раза в месяц; другие – отрицает.

Перенесенные заболевания: О перенесенных в детстве заболеваниях больная не помнит.

В 12 лет ─ аппендицит, в 18 лет – перелом правого голеностопного сустава (закрытый перелом обеих лодыжек правого голеностопного сустава). В 69 лет – экстирпация матки с придатками (т.к. была обнаружена миома матки больших размеров: 13 недель беременности). В течение последних примерно 10 лет отмечается повышение АД с максимальными цифрами 115/80 мм рт. ст., адаптирована к 90/60 мм.рт.ст. Другие перенесенные заболевания (в том числе туберкулез, инфекционные заболевания, болезни печени, почек, сердца и др.), ранения отрицает.

Эпидемиологический анамнез: В контакте с лихорадящими и инфекционными больными, в эндемических и эпизоотических очагах не был. Переливания крови, ее компонентов и кровезаменителей не проводилось.

Аллергологический анамнез: Аллергия на цитрусовые (проявляется в виде сыпи по всему телу); непереносимость лекарств, вакцин и сывороток отрицает.

V. Наследственность

Мать умерла в возрасте 71 года от инсульта, отец умер в возрасте 70 лет. Бабушка по материнской линии умерла в возрасте 60 лет от рака печени.

Отягощенная наследственность: Наличие эндокринных и психических заболеваний, геморрагического диатеза, алкоголизма, туберкулеза, сифилиса у ближайших родственников отрицает.

VI. Настоящее состояние (Status praesens)

ОБЩИЙ ОСМОТР

Общее состояние - удовлетворительное, сознание - ясное, положение - активное, телосложение - нормостеническое, рост – 166 см, масса тела - 90 кг, осанка - правильная, походка - нормальная.

Температура тела - 37,2ОС, выражение лица - спокойное

Кожные покровы нормальной окраски, чистые. Оволосение по женскому типу. Видимые слизистые нормальной окраски. Ногти: форма правильная, цвет ногтей розовый, исчерченности нет. В правой подвздошной области шов длиной 7 см после аппендэктомии (1951 г.). Шов на передней брюшной стенке в результате поперечного надлобкового разреза при операции экстирпации матки с придатками (2009 г.). Флебит в области постановки катетера в левую кубитальную вену.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, с наибольшим отложением жира на животе. Отмечается небольшая симметричная пастозность на ногах. Болезненность и крепитация при пальпации подкожно-жировой клетчатки отсутствует.

Лимфатические узлы: Подчелюстные, затылочные, околоушные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые лимфоузлы не пальпируются.

Зев чистый, гиперемирован, миндалины не выступают из-под передних дужек, негиперемированные.

Язык нормального цвета, не обложен.

Мышцы развиты удовлетворительно, тонус сохранен, болезненности и уплотнений при пальпации нет.

Кости деформация правой большеберцовой кости в области голеностопного сустава в результате перелома. Остальные кости не деформированы, болезненности при поколачивании нет.

Суставы не деформированы, дефигурации нет, объем активных и пассивных движений в пределах физиологической нормы.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

О С М О Т Р

Нос: форма носа не изменена, дыхание через нос свободное, отделяемого, гиперемии видимых слизистых нет.

Гортань: в области гортани деформации и отечности нет. Охриплости, афонии нет.

Грудная клетка нормостеническая, над- и подключичные ямки нормально выражены, ключицы не выступают, лопатки плотно прилегают к грудной клетке, эпигастральный угол близок к прямому, реберные дуги идут горизонтально, межреберные промежутки узкие, переднезадний размер грудной клетки примерно равен боковому размеру. Грудная клетка симметричная, искривления позвоночника нет.

Окружность грудной клетки при спокойном дыхании - 94 см, при глубоком вдохе - 98 см, при максимальном выдохе – 89 см.

Дыхание смешанного типа, дыхательные движения грудной клетки симметричны, вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует. Число дыхательных движений – 20 в минуту в покое. Дыхание глубокое, ритмичное, несколько удлинен выдох.

П А Л Ь П А Ц И Я

Грудная клетка безболезненна, отмечается ригидность грудной клетки. Голосовое дрожание одинаково над симметричными участками грудной клетки.

П Е Р К У С С И Я

Сравнительная перкуссия: на симметричных участках грудной клетки определяется одинаковый ясный легочный перкуторный звук. Верхняя и нижняя границы лёгких и справа, и слева в пределах нормы.

А У С К У Л Ь Т А Ц И Я

Основные дыхательные шумы: жесткое дыхание на всей поверхности грудной клетки.

Побочные дыхательные шумы: сухие дискантовые хрипы на всей поверхности грудной клетки. Крепитации, шума трения плевры, плевроперикардиального шума не выслушивается.

Бронхофония: одинакова с обеих сторон, не изменена.

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

О С М О Т Р

Осмотр шеи: сосуды шеи без видимых изменений, набухания шейных вен, пульсации вен или артерий нет.

Осмотр области сердца: видимой пульсации в области сердца нет.

П А Л Ь П А Ц И Я

Верхушечный толчок определяется в V межреберье по срединно-ключичной линии, не услилен, не разлитой.

Сердечный толчок не пальпируется.

Эпигастральная пульсация не определяется

Дрожания в области сердца на верхушке, на основании сердца не определяется. Пальпаторной болезненности в прекардиальной области нет.

П Е Р К У С С И Я

Границы относительной и абсолютной тупости сердца в пределах нормы.

Поперечник сердца - 12 см.

Ширина сосудистого пучка - 5 см.

Конфигурация сердца - нормальная.

А У С К У Л Ь Т А Ц И Я

Ритм сердечных сокращений правильный. Число сердечных сокращений – 64 в 1 минуту. тоны сердца не изменены. Дополнительных тонов нет.

Тоны сердца: первый тон: нормальной громкости, не расщеплен, не раздвоен.

Второй тон: нормальной громкости, не расщеплен, не раздвоен, акцента II тона над аортой либо легочной артерией не отмечается. Дополнительных тонов нет. Шумы не выслушиваются.

И С С Л Е Д О В А Н И Е С О С У Д О В

Исследование артерий. Пульсация височных, сонных, лучевых, подколенных артерий и артерий тыла стопы сохранена. Артерии эластичны, не извиты, артериальные стенки гладкие. Пульсации аорты в яремной ямке не определяется, двойного тона Траубе, двойного шума Виноградова-Дюрозье на бедренных артериях не выслушивается.

Артериальный пульс на лучевых артериях одинаковый справа и слева, удовлетворительного наполнения и напряжения, 64 в 1 минуту.

Артериальное давление (сидя) – слева 91/63 мм рт. ст., справа – 88/65 мм рт. ст.

Исследование вен. Расширения вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей нет. Болезненности, уплотнений по ходу вен не выявляется.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ

Аппетит снижен.

Стул нерегулярный, частые запоры.

Признаков кровотечения: рвоты кровью, кофейной гущей, черного дегтеобразного стула, примеси крови в кале нет.

О С М О Т Р

Полость рта: язык с красно-розового цвета, влажный, сосочковый слой сохранен, налетов, трещин, язв нет. Зубы санированы, сохранены. Десны, мягкое, твердое небо бледно-розового цвета, геморрагий, изъязвлений нет.

Живот обычной формы, симметричный, активно участвует в акте дыхания; видимой перистальтики, венозных коллатералей нет. Окружность живота на уровне пупка – 102 см. По белой линии живота наблюдается послеоперационная ушитая рана (при операции была выполнена нижнесрединная лапаротомия). Швы состоятельны, края немного отечны, не гиперемированы, при надавливании выделяется небольшое количество гнойного отделяемого. Повязка сухая чистая.

П Е Р К У С С И Я

Над всей поверхностью живота определяется тимпанический перкуторный звук; свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости не определяется.

П А Л Ь П А Ц И Я

Поверхностная ориентировочная пальпация: живот мягкий, безболезненный во всех отделах живота; расхождения прямых мышц, грыж, пальпируемых опухлевидных образований не определяется. Симптом Щеткина-Блюмберга, Менделя отрицательный.

Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско не проводилась в связи с перенесенной операцией.

А У С К У Л Ь Т А Ц И Я

На всей поверхности живота выслушивается живая перистальтика, 1-2 перистальтических шума в 1 сек. Шума трения брюшины, сосудистых шумов не выслушивается.

ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ

Ж А Л О Б Ы

Отмечает, что в правом подреберье после приёма жирной пищи часто возникает тяжесть и ноющая боль.

О С М О Т Р

Выбухания в правом подреберье, ограничения этой области в дыхании нет.

П Е Р К У С С И Я

Границы печени по Курлову:

Верхняя граница абсолютной тупости печени по правой срединно-ключичной линии - на уровне VI ребра.

Нижняя граница абсолютной тупости печени: по правой срединно-ключичной линии - на уровне края реберной дуги, по срединной линии – на первой трети расстояния от мечевидного отростка до пупка, по левой реберной дуге – на уровне окологрудинной линии.

Симптом Ортнера отрицательный.

П А Л Ь П А Ц И Я

Край печени пальпируется по правой срединно-ключичной линии уровне реберной дуги, по срединной линии - в точке, разделяющей верхнюю и среднюю трети расстояния от мечевидного отростка до пупка, заострен, мягкоэластический, гладкий, безболезненный.

Размеры печени по Курлову:

по правой срединно-ключичной линии - 8 см,

по передней срединной линии - 7 см,

по левой реберной дуге - 6 см

Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера, Мерфи, Кера, Лепене, Мюсси - отрицательные.

А У С К У Л Ь Т А Ц И Я

Шума трения брюшины в области правого подреберья нет.

СЕЛЕЗЕНКА

О С М О Т Р

Выбухания в левом подреберье, ограничения этой области в дыхании нет.

П Е Р К У С С И Я

Продольный размер селезенки по ходу X ребра - 8 см,

поперечный размер селезенки - 6 см.

А У С К У Л Ь Т А Ц И Я

Шума трения брюшины в области левого подреберья нет.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

П А Л Ь П А Ц И Я

Поджелудочная железа не увеличена, болезненности в точках Дежардена, Губергрица и Мейо нет.

СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

О С М О Т Р

Припухлости, выбухания, гиперемии кожи, асимметрии поясничной и надлобковой области нет.

П Е Р К У С С И Я

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Над лобком тимпанический перкуторный звук.

П А Л Ь П А Ц И Я

Почки бимануально не пальпировались из-за перенесенной операции. Мочевой пузырь: не пальпируется.

Болезненности при пальпации по ходу мочеточника и в реберно-позвоночной точке не определяются.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

О С М О Т Р И П А Л Ь П А Ц И Я

Нарушения роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела отсутствуют.

Ожирение 1степени (ИМТ = 32,66 кг/м2), преимущественное отложение подкожно-жировой клетчатки по абдоминальному типу (ОТ/ОБ=102см/108см=0,94).

Кожные покровы сухие, истончения и огрубения нет. Отсутствуют: гиперпигментация, атипичное оволосение, лунообразное лицо, стрии.

Признаков акромегалии (увеличение языка, носа, ушных раковин, кистей рук и стоп) нет.

Щитовидная железа расположена в типичном месте, не увеличена, мягко-эластической консистенции, безболезненна, поверхность ее гладкая, узловатые образования не определяются.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ

О С М О Т Р

Больная в сознании, полностью ориентируется во времени и ситуации. Интеллект соответствует уровню развития и образования. Больная уравновешена, общительна. Менингеальных симптомов нет.

VII. Предварительный диагноз

Опухолевый стеноз сигмовидной кишки.

VIII. Обоснование диагноза

О наличии кишечной непроходимости говорят следующие данные:

а)болевой синдром

Боль возникает внезапно, вне зависимости от приёма пищи, в любое время суток, без предвестников; характер боли схваткообразный.

б)диспептический синдром

Метеоризм, борборигмы, запоры.

IX. Дифференциальный диагноз

-Различные заболевания периферической нервной системы, сопровождающиеся нарушениями функции толстой кишки (болезнь Гиршпрунга, идиопатический мегаколон)

-Опухолевые метастазы

-Перфорация полого органа

-Острый аппендицит

-Острый панкреатит

-Перитонит

-Пневмония (нижнедолевая)

-Ишемическая болезнь сердца (острый инфаркт миокарда, стенокардия)

X. План обследования больной

Лабораторные исследования:

1. Клинический анализ крови.

Назначаем для выявления признаков острого воспаления (лейкоцитоза), так как идет воспаление червеобразного отростка. Также нас интересует, нет ли заболеваний крови - это также может ухудшить прогноз лечения.

2. Биохимический анализ крови.

В нем нас интересуют показатели количества общего белка, белковых фракций, показатели белковых осадочных проб, активности аминотрансфераз, количества сахара, электролитов, для выявления сопутствующих заболеваний и предупреждения осложнений при общем обезболивании и в послеоперационном периоде.

3. Общий анализ мочи.

Назначаем для выявления сопутствующих заболеваний мочевыделительной системы и симптомов воспаления.

4. Группа крови, резус фактор.

Назначаем, так возможно интраоперационное переливание крови.

Инструментальные исследования:

1.Обзорная рентгенограмма органов брюшной полости

Назначаем с целью исключения спаечных процессов в брюшной полости, которые могли возникнуть после аппендэктомии и экстирпации матки с придатками. Также оцениваем наличие газа и уровень жидкости в петлях кишок.

2. УЗИ органов брюшной полости

Смотрим состояние печени, почек, забрюшинных лимфатических узлов, поджелудочной железы с целью исключения патологических процессов в них. Также смотрим расширение просвета кишки, утолщение стенки кишки.

3.Колоноскопия

Назначаем с целью определения причины кишечной непроходимости. Перед проведением процедуры необходимо назначить сифонную клизму.

4. Рентгеновская ирригоскопия

Назначаем с целью уточнения причины кишечной непроходимости. При сохранении проходимости кишки не отмечается депонирование бария, контрастная масса заполняет толстую кишку через 6 часов от начала исследования.

Показана консультация гастроэнтеролога, кардиолога, невропатолога.

XI. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования.

XII. План лечения

Отсутствие эффекта от консервативного лечения (15 % раствор магнезии 200-250 мл/cут дробно; миотропные спазмолитики; сифонные клизмы) диктует необходимость проведения операции по удалению стеноза толстой кишки.

XIII. Окончательный диагноз

Опухолевый стеноз проксимальной трети сигмовидной кишки.

Дневники

11.04.11г (6-е сутки после операции)

Предъявляет жалобы на умеренные тупые постоянные боли в области послеоперационной раны. Температура вечером 37,4°C; утром 36,8°C. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 17 в минуту. Тоны сердца ясные ритмичные. Частота сердечных сокращений 66 в минуту. Артериальное давление 91/63 мм рт ст. При поверхностной пальпации отмечается болезненность в области послеоперационной раны. Стул неоформленный, жидкий. Продолжается инфузионная терапия. Мочеиспускание свободное, безболезненное, диурез адекватен выпитой жидкости.

Перевязка: рана чистая, послеоперационные швы состоятельны, края немного отечны, слегка гиперемированы, при надавливании выделяется небольшое количество гнойного отделяемого.

Спиртовой раствор фурацилина, йод, асептическая повязка.

12.04.11г (7-е сутки после операции)

Тупые боли в области послеоперационной раны, но меньшей интенсивности, чем в предыдущие дни. Температура вечером 37,3°C, утром 36,5 °C. Частота дыхания 16 в минуту. Частота сердечных сокращений 68 в минуту. Артериальное давление 88/61 мм рт. ст. Стул оформлен. Инфузионная терапия прекращена, больной назначено лечебное питание (стол №4).

Перевязка: послеоперационные швы состоятельны, края немного отечны, слегка гиперемированы, при надавливании выделяется небольшое количество гнойного отделяемого.

Спиртовой раствор фурацилина, асептическая повязка.

13.04.11г (8-е сутки после операции)

Тупые боли в области послеоперационной раны. Температура вечером 37,1°C, утром 36,6 °C. Частота дыхания 16 в минуту. Частота сердечных сокращений 64 в минуту. Артериальное давление 89/64 мм рт. ст.

Перевязка: послеоперационные швы состоятельны, края немного отечны, слегка гиперемированы, при надавливании выделяется небольшое количество гнойного отделяемого.

Спиртовой раствор фурацилина, асептическая повязка.

Операция (06.04.2011г)

Лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, резекция сигмовидной кишки, санация и дренирование брюшной полости.

Под общим обезболиванием выполнена нижнее-срединная лапаротомия. Выпота нет. В проксимальной трети сигмовидной кишки имеется циркулярная опухоль диаметром около 3 см, прорастающая все слои кишечной стенки, полностью стенозирующая просвет. Регионарные и парааортальные узлы не прощупываются. В печени, желудке, петлях тонкой кишки патологических новообразований не обнаружено.

Интраоперационный диагноз: рак сигмовидной кишки, обтурационная кишечная непроходимость.

В ходе операции проведена резекция сигмовидной кишки, отступя от опухоли на 10 см проксимально и на 12 см дистально – опухоль удалена. Наложен десцендо-сигмоидный анастомоз конец в конец двухрядным швом. В полость малого таза установлен дренаж через нижний угол раны. Рана послойно ушита наглухо. Спирт на швы, асептическая повязка.

youtube2

Авторский видеокурс по заработку на YouTube от 1000 долларов в месяц.
Гарантия результата.