youtube1

 

Бесплатная школа YouTube 3.0

Внутренние болезни - история болезни - гломерулонефрит

Клинический диагноз основного заболевания:

Хронический гломерулонефрит, нефротитического типа, леченный глюкокортикостероидами и цитостатиками, в том числе и в сверхвысоких дозах.

Диагноз осложнений основного заболевания:

Артериальная гипертензия II степени

Паспортная часть

1. Больная Г.

2. Пол женский

3. Год рождения 1958, возраст 52 года

4. Постоянное место жительства г.Шатура МО

5. Профессия железнодорожный рабочий

6. Дата поступления 02.02.11

Жалобы

На незначительные отеки на нижних конечностях.

Anamnesis morbi

В 15 лет впервые появились боли в поясничной области. Учитывая системные признаки воспаления (лихорадка, озноб, потливость), диагностирован острый пиелонефрит. Проведен эффективный курс лечения антибиотиками (названия препаратов назвать затрудняется), а также санаторно-курортное лечение в г. Трускавце. В это же время отмечен эпизод почечной колики с отхождением камней и поставлен диагноз мочекаменной болезни.

С 2001 года начали беспокоить периодические боли ноющего характера в левой поясничной области. При УЗИ обнаружена крупная киста левой почки (6,3*5,7 см). Проведено чрезкожное пункционное дренирование кисты левой почки с введением склерозата.

В декабре 2008 года впервые отмечает появление значительных отеков нижних конечностей и лица. Амбулаторно проводилось лечение фуросемидом, ципрофлоксацином без эффекта, вследствие чего была госпитализирована в центральную больницу г.Шатура. Выявлен выраженный нефротический синдром (суточная протеинурия 44 г/сут). Поставлен диагноз: хронический гломерулонефрит, нефротическая форма, в стадии обострения, ХПН 0 стадии. Проведено лечение преднизолоном (60 мг/сут), гепарином, верошпироном, цефтриаксоном. На фоне проведенного лечения улучшились лабораторные показатели (суточная протеинурия достигла 7г/сут). Однако, стали появляться миалгии, судороги в скелетных мышц, поэтому самостоятельно снизила дозу преднизолона до полной отмены через 1,5 месяца после назначения. Через неделю резко наросли отеки.

В начале марта 2009г. впервые госпитализирована в Клинику им. Е.М. Тареева с выраженным нефротическим синдромом (СПУ 19,2 г/л, общий белок 44 г/л, альбумин 23 г/л, повышен уровень холестерина), функция почек сохранена. Проводилась биопсия слизистой кишечника - амилоид не выявлен. Биопсия почек не проводилась в связи с наличием кист обеих почек.

Очередное ухудшение состояния в мае 2009 г – наросли отеки на ногах, уменьшился диурез. Госпитализирована в клинику в июне. Данные лабораторных исследований – общий белок 39 г/л, альбумин 18 г/л, диурез снижен до 300 мл в стуки. Назначена иммунносупрессивная терапия метипредом (24 мг/сут), сочетанных пульсов преднизолона и циклофосфамида. Терапия клексоном (60мг/сут) с последующей заменой на тромбо асс (100 мг/сут)

В январе 2010 отмечает повышение артериального давления до 130-140/90 мм рт. ст. Принимала моноприл 2,5 мг вечером.

В конце февраля 2010 г госпитализация в клинику (общий белок 44,5-42,4, альбумин 13,1-24,3, креатинин 0,49). Впервые выявлен ревматоидный фактор более 20 МЕ/мл, положительные криоглобулины. В марте состояние осложнилось внутрибольничной левосторонней плевропневмонией. Пульс терапия не проводилась. Продолжена терапия метипредом (12 мг/сут с последующим снижением до 8 мг/сут), моноприлом 5 мг/сут, антикоагулянтная терапия гепарином (20 тыс ЕД/сут с последующим снижением до полной отмены), а с конца марта варфарином 2,5 мг/сут с последующей заменой на тромбоасс (100 мг в день через день).

В июле нарастают отеки нижних конечностей. Лабораторные данные – СПУ 12,2-6,21 г/сут, общий белок 45,8 г/л, альбумин 24,5 г/л, креатинин 0,48 мг/дл. На фоне длительной терапии ГКС, в том числе и сверхвысоких дозах, существенной положительной динамики течения нефрита не отмечено, поэтому добавлена иммунносупрессивная терапия сандиммуном (циклоспорином), начиная с дозы 100 мг/сут, с последующим увеличением до 250 мг/сут. Через 2 недели терапии комбинацией метипреда и сандиммуна отмечает снижение выраженности отеков и уменьшение слабости. Через 3 месяца приема сандиммуна отмечает повышение АД до 160/110 мм рт.ст., гипертензия купировалавсь фозикардом. Концентрация циклоспорина в крови не контролировалась.

В ноябре 2010 г плановая госпитализация в клинику. Лабораторные данные (СОЭ 35 мм/час, СПУ 6-7 г/сут, общий белок 45,6 г/л, альбумин 25,4 г/л, гиперхолестеринемия, креатинин 0,49 мг/дл) свидельствуют о сохранении нефротического синдрома несмотря на иммунносупрессивную терапию. Учитывая удовлетворительную переносимость циклоспорина и низкую его концентрацию в крови (56 нг/мл), доза сандиммуна увеличена до 300 мг/сут под контролем общего анализа крови и мочи, СПУ, биохимических показателей крови, концентрации циклоспорина в сыворотке крови 1 раз в месяц.

В декабре 2010 при плановом контроле анализов – СПУ 3 г/сут, концентрация циклоспорина 398 нг/мл. В январе появляется рвота, диарея, боли в эпигастральной области в течение одной недели. После устранения этих симптомов увеличилась концентрация циклоспорина до 409 нг/мл, общий белок 53 г/л, альбумин 29 г/л. в разовом анализе мочи протеинурия 15 г/л.

Настоящая госпитализация для динамического обследования и коррекции терапии.

Anamnesis vitae

Краткие биографические данные: родилась в Московской области в 1958г. Замужем, двое детей.

Трудовой анамнез: трудовая деятельность с 22 лет. В настоящее время не работает. Является инвалидом II группы. Работала дежурной по станции на железной дороге. Отмечает профессиональные вредности. В течение 10 месяцев работала на складе ГСМ. В это время отмечает аллергические реакции - ринит, конъюнктивит, сухой кашель. Гинекологический анамнез: менархе в14 лет, далее менструации проходили регулярно, без осложнений. Менопауза в 50 лет (считает, что на фоне приема ГКС)

Беременности=4

Роды=2

Аборты=2

Выкидыши=0

Бытовой анамнез: удовлетворительный

Питание: удовлетворительное

Вредные привычки: курение, употребление алкоголя, наркотиков отрицает

Перенесенные заболевания:

В 7 лет аденоидэктомия

В раннем школьном возрасте перенесла гепатит А

В 8 классе пневмония

В 18 лет аппендэктомия

1985г. – удаление кисты левого яичника.

1999г - ампутация матки с правыми придатками по поводу аденомиоза эндометрия

Эпидемиологический анамнез: контакт с больными острым вирусным гепатитом, туберкулезом, переливание крови и ее компонентов отрицает.

Аллегрологический анамнез отягощен. Аллергия на лекарственные препараты - новокаин (потеря сознания, обмороки), диклофенак (жжение пищевода, сухость во рту).

На горюче-смазочные материалы (слезотечение, ринит, конъюнктивит, сухой кашель)

Наследственность

Мать 71 год. Рак матки. Опухоль удалена хирургическим путем, проведен курс химиотерапии.

Настоящее состояние (Status praesens)

Общий осмотр

Общее состояние больной: удовлетворительное

Сознание ясное

Положение активное.

Телосложение: нормостенический конституциональный тип, рост 168 см, масса тела 81 кг, ИМТ=27. За последние 2 года масса тела увеличилась на 15 кг на фоне приема ГКС. Осанка прямая.

Температура тела: 36,6ºС.

Кожа и видимые слизистые, розовые чистые сухие, тургор снижен, оволосение по женскому типу. На коже живота имеются растяжки. А также послеоперационные рубцы – в правой подвздошной области после аппендэктомии, а также два параллельных рубца в лобковой области. Ногти нормальной формы и цвета

Развитие подкожно-жирового слоя чрезмерное по абдоминальному типу.

Отеки незначительные на голенях

Лимфатические узлы: не пальпируются

Икроножные мышцы при пальпации безболезненны.

Кости при поколачивании безболезненны, суставы не изменены.

Система органов дыхания

Форма носа не изменена, дыхание через нос свободное, отделяемых их носа нет.

Голос ясный.

Грудная клетка нормостеническая, симметричная, межреберные промежутки выражены умеренно.

ЧДД 17 в мин. Тип дыхания смешанный.

При пальпации: болезненности не отмечается, голосовое дрожание одинаково на симметричных участках грудной клетки.

Эластичность грудной клетки нормальная.

При сравнительной перкуссии – над симметричными участками легких определяется ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия:

Нижняя граница легких

Окологрудинная линия

VI ребро

Срединно-ключичная линия

VI ребро

Передняя подмышечная линия

VIII ребро

VIII ребро

Средняя подмышечная линия

IX ребро

IX ребро

Задняя подмышечная линия

X ребро

X ребро

Лопаточная линия

XI ребро

XI ребро

Околопозвоночная линия

Остистый отросток XII грудного позвонка

Остистый отросток XII

грудного позвонка

Дыхательная экскурсия нижнего края легких по правой и левой лопаточным линиям 6 см.

Аускультация– основной дыхательный шум – везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет

Сердечно-сосудистая система

Осмотр: шейные вены не изменены, повышенной пульсации сонных артерий не выявлено. Верхушечный толчок, сердечный толчок, эпигастральная пульсация визуально не определяются.

Пальпация: Верхушечный толчок пальпируется в IV межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии, не усилен, не разлитой.

Сердечный толчок, эпигастральная пульсация, дрожание в области сердца не определяются.

Болезненности и зон гиперэстезии не выявлено.

Перкуссия: Границы относительной сердечной тупости:

правая — IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины

левая — IV межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии,

верхняя — III межреберье,

Аускультация сердца: тоны сердца ритмичные.

В 1 точке аускультации 1 тон нормальной громкости, относительная громкость не изменена, не усилен, не расщеплен, дополнительных тонов и шумов нет

В 2 точке аускультации 2 тон нормальной громкости, относительная громкость не изменена, не расщеплен, дополнительных тонов, шумов нет.

В 3 точке аускультации 2 тон нормальной громкости, относительная громкость не изменена, не расщеплен, дополнительных тонов, шумов нет.

Акцента 2 тона нет.

В 4 точке аускультации 1 тон нормальной громкости, относительная громкость не изменена, не усилен, не расщеплен, дополнительных тонов и шумов нет.

Ритм правильный, 75 уд/мин, пульс нормального наполнения и напряжения,

АД 110/70 мм рт.ст.

Пищеварительная система

Аппетит нормальный. Язык влажный, не обложен. Зубы санированы. Акт глотания не нарушен.

Живот правильной формы, увеличен за счет подкожной жировой клетчатки, при пальпации безболезненный, участвует в акте дыхания. При осмотре втяжения, видимая перистальтика и пульсация отсутствуют.

Перкуссия: тимпанический перкуторный звук над всей поверхностью живота.

При поверхностной пальпации живот безболезненный, мышцы передней брюшной стенки не напряжены, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Данные глубокой пальпации по Образцову-Стражеско: глубокая пальпация затруднена из-за чрезмерного развития подкожно-жировой клетчатки.

Топографическая перкуссия печени: нижний край печени по правой срединно-ключичной линии располагается на уровне реберной дуги, по передней срединной линии на границе верхней и средней трети расстояния от мечевидного отростка до пупка, по левой реберной дуге на уровне левой парастернальной линии.

Печень пальпируется, при пальпации мягкая, безболезненная, нижний край печени не выступает из-под реберной дуги, мягкий, ровный, с гладкой поверхностью.

Размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии 12см, по передней срединной линии 9 см, по левой реберной дуге 8 см.

Симптомов раздражения брюшины нет.

Селезенка не пальпируется. Асцита нет.

Стул: регулярный, в норме.

Мочевыделительная система

Дизурических расстройств нет. Гиперемии, припухлости, болезненности в поясничной области при пальпации нет. Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого, симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное.

Нервно-психическое состояние и органы чувств

Сознание ясное. Контактен. Слух, зрение сохранены. Параличи отсутствуют.

Эндокринная система

Щитовидная железа не увеличена.

Предварительный диагноз:

Диагноз основного заболевания:

Хронический гломерулонефрит, нефротического типа, леченный глюкокортикостероидами и цитостатиками, в том числе в сверхвысоких дозах.

Диагноз осложнений основного заболевания:

Артериальная гипертензия II степени

План обследования:

1. Общий анализ крови

2. Биохимический анализ крови и мочи

3. Общий анализ мочи

4. Анализ мочи на белок

5. Проба Реберга

6. коагулограмма

7. ревмопробы

8. комплемент

9. иммуноглобулины A,M,G

10. ЭКГ

11. УЗИ брюшной полости

12. ЭГДС

Данные лабораторных, инструментальных методов исследования и консультации специалистов

1. Ревмопробы 4/02/11

Показатель

Значение

Единицы измерения

Норма

РФ (кач)

отр.

МЕ/мл

отр.

СРБ

отр.

мг/дл

отр.

Антистрептолизин-0

0

МЕ/мл

0-125

2. Комплемент 4/02/11

Показатель

Значение

Единицы измерения

Норма

Комплемент

34,9

гем.ед

20-40

3. Иммуноглобулины A,M,G 4/02/11

Показатель

Значение

Единицы измерения

Норма

Иммуноглобулин A

410

мг/дл

50-300

Иммуноглобулин M

197

мг/дл

40-200

Иммуноглобулин G

850

мг/дл

600-2000

4. Коагулограмма 4/02/11

Показатель

Значение

Единицы измерения

Норма

АЧТВ (нормализованное отношение)

0,83

 

0,75-1,25

Протромбиновый индекс

107

%

85-110

Фибриноген

5,97

г/л

1,8-4,0

5. Биохимический анализ крови и мочи 4/02/11

Показатель

Значение

Единицы измерения

Норма

Кальций

2.30

ммоль/л

2.08-2,65

Щел. фосфатаза

46

ед/л

32-92

Гамма-ГТ

32

ед/л

5-61

АСТ

11

ед/л

0-40

АЛТ

13

ед/л

0-40

Общий белок

50,0

г/л

57-82

Альбумин

28,3

г/л

32-48

Креатинин

0,55

мг/дл

0,5-1,2

Глюкоза

5,3

ммоль/л

4,1-5,9

Азот мочевины

7,6

ммоль/л

3,2-8,2

Мочевая кислота

279

мкмоль/л

148,75-416,5

Общий билирубин

4,2

мкмоль/л

5,0-21,0

Na+

144

мэкв/л

132-149

К+

4,6

мэкв/л

3,5-5,5

Р креат.крови

0,55

мг/дл

0,5-1,2

п E креат.мочи

102,1

мг/дл

 

р Б конц.индекс

185,6

   

о Е сут.диурез

1000

мл

 

б Р мин.диурез

0,69

мл/мин

 

а Г фильтрация

129

мл/мин

80-120

А реабсорбция

99,5

 

98-99

Экскр.мочевины

17,4

г/сут

15,2-34,8

Экскр. моч. к-ты

3,53

ммоль/сут

1,48-4,43

Клир. моч. к-ты

8,78

мл/мин

7-12

Экскр.натрия

2,85

г/сут

3-6

Экскр.калия

2,20

г/сут

1-3

Экскр. кальция

4,1

ммоль/сут

2,5-7,5

Экскрю фосфора

13,74

ммоль/сут

12,9-42

Общ.холестерин

6,39

ммоль/л

3,88-6,47

Триглицериды

4,79

ммоль/л

0,57-2,28

ЛПОНП-хс

0.96

ммоль/л

0,114-0,342

ЛПВП-хс

не осад.

ммоль/л

0.7-2.3

Белк. фрк. альб

49,1

%

54,8-66,8

Альфа-1

5,2

%

3,1-5,9

Альфа-2

22,0

%

6,8-11,4

Бета

13,5

%

8,5-13,1

Гамма

10,2

%

11,8-17,8

6. Общий анализ крови 04/02/10

Показатель

Значение

Норма

Единицы измерения

Лейкоциты

7,18

4.0-9.0

103/мкл

Эритроциты

4,225

4.0-5.6

106/мкл

Гемоглобин

13,68

13.0-16.0

г/дл

Гематокрит

38,95

40.0-48.0

%

Средний объем эритроцитов

92,2

80.0-98.0

фемтолитр

Тромбоциты

347,1

180-320

103/мкл

Средняя концентрация гемоглобина

35,11

31.0-36.0

г/дл

Среднее содержание гемоглобина

32,37

27.0-33.0

пг

Нейтрофилы

52,6

48-78

%

Моноциты

6,1

3.0-11.0

%

Лимфоциты

37,0

19.0-37.0

%

Базофилы

4,5

 

%

СОЭ

10

6 – 20

мм/ч

Цвет

0,96

   

7. Общий анализ мочи

Цвет-желтый

Прозрачная

Относительная плотность 1,020 кг/м3

РН - 5

Лейкоциты – отр

Нейтрофилы – отр

Кетоновые тела – отр

Белок – 9,2 г/л

8. Анализ мочи на белок от 4.02.11

Содержание белка- 9,2 г/л

Суточный диурез -1000 мл

СПУ – 9,2 г/л

9. ЭКГ от 04.02.11

Заключение: ритм синусовый, правильный, ЧСС – 84 уд/мин; ЭОС не отклонена. Незначительны изменения миокарда левого желудочка

10. УЗИ брюшной полости 10.02.11

Заключение – гепатомегалия, незначительные диффузные изменения печени, диффузные изменения поджелудочной железы, синусные кисты левой почки

11. ЭГДС 10.02.11

Заключение – Эзофагит, недостаточность кардии, хронический гастрит, дуоденит.

Заключительный диагноз:

Диагноз основного заболевания:

Хронический гломерулонефрит, нефротического типа, леченный глюкокортикостероидами и цитостатиками, в том числе в сверхвысоких дозах.

Диагноз осложнений основного заболевания:

Артериальная гипертензия II степени

Обоснование диагноза

Диагноз основного заболевания поставлен на основании:

Наличия нефротического синдрома в течение 2х лет, который проявляется отеками на ногах (в настоящее время) и лице (в анамнезе), а также изменениями в лабораторных анализах

Диагноз подтвержден результатами дополнительных методов исследования:

· Лабораторные анализы (во время данной госпитализации): протеинурия 9,2 г/сут; гипопротеинемия 50,0 г/л; гипоальбуминемия 28,3 г/л; гиперлипидемия (ТГ 4,79 ммоль/л; ЛПОНП-хс 0,96 ммоль/л); гиперфибриногенемия 5,97 г/л

Диагноз осложнений основного заболевания поставлен

На основании данных о периодических подъемах АД до 160/110 мм. рт.ст.

А также прием антигипертензивных препаратов

Лечение

Учитывая динамику течения заболевания а также данные дополнительных методов исследования целесообразно продолжать поддерживающую терапию гклюкокортикостероидами в сочетании с цитостатиками. Учитывая высокую концентрацию циклоспорина в крови, а также побочные эффекты со стороны ЖКТ, дозу циклоспорина рекомендовано снизить. А также продолжать антигипертензивную, антикоагулянтную, антиагрегационную, антигиперлипидемическую терапию

1. Метипред (метилпреднизолон) 8 мг в сутки. Синтетический ГКС. Оказывает противовоспалительное, противоаллергическое, иммунодепрессивное действие.

2. Сандиммун (циклоспорин) 200 мг/сут. Селективный иммунносупрессивный препарат, ингибитор кальцийневрина

3. Омепразол 10 мг 1 раз в сутки. Применяется для профилактики ульцерогенного действия ГКС. Ингибитор Н++-АТФазы (протонного насоса), угнетает секрецию хлористоводородной кислоты.

4. Моноприл 5 мг/сут – антигипертензивное.

5. Фраксипарин.

6. Тромбоасс 100 мг 1 раз в двое суток. Антиагрегантное средство

7. Симвастатин 20 мг/сут

Препарат из группы статинов. Применяется для коррекции нарушений липидного обмена при нефротическом синдроме.

Прогноз

Благоприятный в отношении стабилизации течения процесса. На данный момент лабораторные признаки нефротического синдрома достигают не очень больших значений относительно анамнестических данных.

youtube2

Авторский видеокурс по заработку на YouTube от 1000 долларов в месяц.
Гарантия результата.