История болезни дерматология - кератома
- Подробности
Клинический диагноз: Старческая кератома
I. Паспортная часть
1. Фамилия, имя, отчество – ---
2. Пол – мужской
3. Возраст – 81 год (17.10.1929)
4. Постоянное место жительства – Москва
5. Профессия – пенсионер
6. Дата поступления – 28 апреля 2011 года
7. Дата курации – 4 мая 2011 года
II. Жалобы
На выпуклые бляшки с бородавчатой поверхностью на коже правой щеки, изредка зудящие.
III. История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)
Считает себя больным примерно с 2006 года, когда впервые появились два округлых коричневатых пятна на коже правой щеки. Больной не может указать связи появления пятен с определенными причинами. Постепенно пятна превратились в выпуклые бляшки, поверхность стала бородавчатой. Больной обратился за медицинской помощью. В связи с подозрением на базилиому была проведена биопсия, по результатам которой поставлен диагноз дискератоз, проведена криодеструкция новообразований жидким азотом.
В 2006 году спустя полгода после криодеструкции случился рецидив появления бляшек в той же локализации. Была проведена электрокоагуляция. После этой процедуры рецидивы случались примерно раз в полгода, новообразования подвергались электрокоагуляции или криодеструкции. В настоящее время наблюдается очередной рецидив. Госпитализирована в ЦКБ№1 по поводу рожистого воспаления кожи правой ноги.
IV. История жизни (Anamnesis vitae)
· Биографические данные: родился 17 октября 1929 года в городе Донецк. В росте и развитии от сверстников не отставал. Образование высшее.
· Семейно-половой анамнез: вдовец, жена умерла в 75 лет от геморрагического инсульта. Двое детей: сын 49 лет, дочь 52 лет.
· Трудовой анамнез: работать начала со школы. С 1952 года работает в атомной отрасли, в том числе в научно-исследовательских лабораториях и на атомных электростанциях.
· Бытовой анамнез: жилищные и санитарно-гигиенические условия удовлетворительные.
· Питание: регулярное, высококалорийное, разнообразное.
· Вредные привычки: периодически начинал курить, но непостоянно, всегда не дольше месяца. В данный момент не курит. Алкоголь по праздникам. Употребление наркотиков отрицает.
· Перенесенные заболевания: В детстве перенес корь, ветрянку, краснуху, эпидемический паротит, ветряную оспу, скарлатину. Перенес два инфаркта. Проводилась операция АКШ с аутотрансплантацией малых подкожных вен с обеих ног, переливания крови. ВИЧ, туберкулез, сифилис, желтуху отрицает.
· Аллергологический анамнез: не отягощён.
· Наследственность: не отягощена.
V. Настоящее состояние (Status praesens)
1. Общий осмотр
Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36.7 oC.
Сознание ясное. Положение активное. Выражение лица спокойное.
Рост: 175 см, масса: 76 кг. ИМТ 24.8. Телосложение нормостеническое. Кожа вне очагов поражения бледная, теплая, тургор сохранен. Видимые здоровые участки слизистых бледно-розовой окраски, чистые. Ксантелазм, ксантелом нет. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, равномерно. Оволосение по мужскому типу. Отеков нет. Лимфатические узлы: не пальпируются. На груди и внутренних сторонах обеих голеней линейные рубцы после операции АКШ.
Костно-мышечная система: объем активных и пассивных движений в суставах сохранен. Суставы безболезненны при пальпации, не гиперемированы, местная температура кожи не повышена. Мышцы развиты удовлетворительно, тонус и сила мышц сохранены. Кости не деформированы, правильной формы, безболезненны при пальпации и поколачивании.
Система органов дыхания: дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Дыхание жесткое, глубокое, тип дыхания смешанный. Хрипов нет. Дыхательные движения симметричны, 17 в минуту. Над всей поверхностью легких ясный легочный звук.
Система органов кровообращения: сердечные сокращения ритмичны, 80 в минуту. Тоны сердца приглушены, аритмичны, экстарсистолия. Артериальное давление 130/80 мм.рт.ст.
Система органов пищеварения: язык влажный, обложен белым налётом. Диспептических явлений нет. Живот мягкий, безболезненный, селезенка не пальпируется.
Эндокринная система: оволосение по мужскому типу, вторичные половые признаки развиты нормально, щитовидная железа не увеличена.
Система органов мочеотделения: дизурических явлений нет. Симптом Пастернацкого отрицательный.
Нервная система и органы чувств: Со стороны нервной системы жалобы на периодические приступы спутанности сознания, усталость, слабость.
2. Status localis
Кожный процесс невоспалительного характера, рецидивирующего течения, ограниченный, располагается асимметрично в области кожи правой щеки, и представлен единичными выпуклыми кольцевидными бляшками коричневатого цвета, резко отграниченными от здоровой кожи, в количестве двух, диаметром 3 и 5 см с бородавчатой поверхностью, плотной консистенции, в центре которых располагается рубцовая ткань, образовавшаяся после предшествующих операций криодеструкции и электрокоагуляции.
Диагностических феноменов не выявлено.
Соседние участки кожи не изменены, бледно-розового цвета, тургор кожи сохранен.
Слизистые оболочки бледно-розовые, влажные.
Волосы и ногти без видимых изменений.
Субъективно изредка зуд.
VII. Лабораторные данные
Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови в пределах нормы.
МР и ИФА на сифилис отрицательны.
Биопсия: Локализация изменений — эпидермис. Патологические процессы — пролиферация кератиноцитов (с выраженным папилломатозным компонентом) и меланоцитов; формирование роговых кист. Заключение: старческая кератома.
VIII. Клинический диагноз и его обоснование
Диагноз старческой кератомы поставлен на основании:
- данных анамнеза: появление после 70 лет, течение несколько лет;
- жалоб на возникающий изредка зуд;
- физикального исследования: единичные выпуклые кольцевидные бляшки на правой щеке коричневатого цвета, резко отграниченные от здоровой кожи, в количестве двух, диаметром 3 и 5 см с бородавчатой поверхностью, плотной консистенции;
- лабораторных данных: отрицательные анализы на сифилис и характерная патоморфологическая картина на биопсии, патогномоничный симптом роговых кист.
IX. Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз проводят со старческим лентиго, распространяющимся пигментированным солнечным кератозом (даже на ранних стадиях старческая кератома отличается от этих заболеваний неровной поверхностью и наличием роговых кист), простыми бородавками; пигментированной формой базальноклеточного рака и меланомой (для дифференциального диагноза требуется биопсия). Также исключается бляшковидный папулёзный сифилид (относительно гладкая поверхность), вегетирующие папулы (или широкие кондиломы, располагаются в местах трения).
X. Лечение
Электрокоагуляция новообразований.
XI. Прогноз
Прогноз для жизни и выздоровления благоприятный.
