История болезни - инфекционные болезни - иерсиниоз
- Подробности
Клинический диагноз: Иерсиниоз, генерализованная форма, гастроэнтероколитический вариант, средняя тяжесть.
1. Паспортная часть
1) Фамилия, имя, отчество – ---
2) Пол - Женский
3) Возраст- 62 года
4) Постоянное место жительства - Москва.
5) Профессия – пенсионер.
6) Дата поступления – 20.11.2007.
7) Дата курации - 23.11.2007
2. Жалобы на момент курации
На общую слабость, ощущение дискомфорта в животе, периодические схваткообразные боли в животе.
3. История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)
Заболела остро 12.11.07, утром появился озноб и поднялась t тела до 39,8, начали беспокоить боли в горле при глотании. В течение дня на коже туловища, конечностей появились крупные яркие пятна с ощущением жжения. К вечеру присоединились летучие боли в коленных суставах с их покраснением, t тела сохранилась на уровне 39,8.
В течение последующих дней сохранилась высокая лихорадка до 40 с приступами болей в коленных суставах и пятнистой сыпью.
С 15 ноября проводился курс антибиотикотерапии в сочетании с антигистаминными препаратами. Боли в горле исчезли, пятнистая сыпь побледнела, боли в коленных суставах уменьшились.
По настоящее время сохраняется фибрильная лихорадка с ознобами, сыпь из пятнистой трансформировалась в пятнисто-папулезную.
Во течении лихорадка больная принимала парацетамол с временных жаропонижающим эффектом.
С 20.11.07 госпитализирована в инфекционное отделение ЦКБ.
Эпидемиологический анамнез:
Профессия – менеджер. Живет в благоустроенной квартире в Москве, бытовые условия удовлетворительные. Обедает на работе.
Парентеральные манипуляции, контакты с больными людьми и животными отрицает.
4. История жизни (Anamnesis vitae)
Краткие биографические данные: Родилась вторым по счету ребенком в 1965 году в Москве. Росла и развивалась нормально. Образование высшее.
Семейно-половой анамнез: замужем. Бытовые условия удовлетворительные.
Питание регулярное, полноценное. Вредные привычки отрицает.
Перенесенные заболевания: свинка, ветряная оспа. Аллергологический анамнез без особенностей. Аллергию на лекарства отрицает.
Наследственность не отягощена.
5. Настоящее состояние (status praesens)
Общий осмотр
Общее состояние больной средней тяжести. Сознание ясное. Телосложение нормостеническое. Рост 170 см, вес 81 кг.
Температура тела 37.2 Выражение лица спокойное.
Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски. Очагов пигментации, депигментации, кровоизлияний, сосудистых звездочек, других высыпаний, видимых опухолей нет. Тургор кожи сохранен. Оволосение по женскому типу.
Форма ногтей не изменена, симптом часовых стекол отсутствует, ногтевые пластинки розового цвета. Исчерченности, повышенной ломкости ногтей не наблюдается.
Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Болезненности при пальпации подкожной жировой клетчатки нет. Отеков нет.
Лимфатические узлы не пальпируются.
Кости: Видимых деформаций нет. Симптом барабанных палочек концевых фаланг пальцев рук и ног отсутствует.
Суставы не деформированы, при пальпации безболезненны, гиперемии кожи и отечности над суставами нет. Движения в суставах не ограничены.
Система органов дыхания.
Жалоб нет.
Осмотр: Форма носа не изменена, дыхание через нос свободное. В области гортани деформации и припухлости нет.
Грудная клетка цилиндрической формы, видны под- и надключичные ямки, эпигастральный угол прямой, переднезадний размер меньше бокового. Грудная клетка симметрична, искривления позвоночника нет.
Дыхание: дыхательные движения симметричны, брюшной тип дыхания, вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует. Число дыхательных движений 16 в минуту в покое. Дыхание ритмичное, поверхностное.
Пальпация: Грудная клетка эластична, безболезненна. Голосовое дрожание проводится одинаково на симметричные участки грудной клетки.
Перкуссия: Над всеми участками легких определяется ясный легочный звук. Экскурсия нижнего края легких по средней подмышечной линии слева и справа - 3 см.
Аускультация: Основные дыхательные шумы: в проекции обоих лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы: хрипов, крепитации и шума трения плевры нет.
Бронхофония одинакова с обеих сторон на симметричных участках грудной клетки.
Система органов кровообращения
Жалоб нет.
Осмотр: Вены шеи не набухшие, пульсации вен и симптома «пляски каротид» нет.
Выпячивания в области сердца нет. Видимые пульсации (верхушечный толчок, сердечный толчок, эпигастральная пульсация, атипичная пульсация) не определяются.
Пальпация: Верхушечный толчок: локализуется в 4 межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, не усилен, не разлитой.
Сердечный толчок не пальпируется, эпигастральная пульсация не определяется.
Дрожание в области сердца на верхушке, на основании сердца не определяется.
Пальпаторной болезненности в прекардиальной области нет.
Перкуссия:
Границы относительной тупости сердца:
Правая - по правому краю грудины. Левая - 4 межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии. Верхняя - на уровне 3 ребра.
Поперечник относительной тупости сердца - 12 см. Ширина сосудистого пучка - 5см. Конфигурация сердца - нормальная.
Аускультация: Тоны сердца ритмичные. Число сердечных сокращений - 100 ударов в минуту. Тоны приглушенные, расщепления и раздвоения тонов нет.
Дополнительные тоны и шумы отсутствуют. Шум трения перикарда не выявляется.
Артериальный пульс на лучевых артериях 100 ударов в минуту, ритмичный, одинаковый на обеих руках, удовлетворительного наполнения, напряжения.
Артериальное давление на плечевых артериях 115/70 мм рт. ст.
Яремные вены не набухшие, видимой пульсации, наличия отрицательного и положительного венного пульса не определяется. Шум волчка на яремных венах не выслушивается. Уплотнения, расширения и болезненности вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей нет.
Система органов пищеварения
Желудочно-кишечный тракт.
Жалобы - на чувство дискомфорта в животе, жидкий стул (около 2 раз в сутки) без примесей крови и слизи.
Осмотр: Язык влажный, обложен белым налетом. Сосочковый слой не нарушен, трещин, язв нет.
Живот правильной формы, симметричный, мягкий, умеренно вздут, участвует в акте дыхания, видимой перистальтики и венозных коллатералей нет.
Перкуссия: Свободной и осумкованной жидкости в брюшной полости не обнаружено. На всей поверхности живота определяется тимпанический перкуторный звук.
Пальпация:
Поверхностная ориентировочная пальпация: живот мягкий, расхождения прямых мышц живота, напряжения мышц брюшной стенки, грыж и поверхностно расположенных опухолевых образований не обнаружено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско:
Сигмовидная кишка: гладкая, плотноватая, безболезненная, легко смещаемая. Слепая кишка: гладкая, эластичная, безболезненная. Поперечная ободочная кишка: мягкая, эластичная, безболезненная, легко смещаемая. Восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки: безболезненны, без урчания.
Аускультация:
На всей поверхности живота выслушивается живая перистальтика, 2 перистальтических шума в секунду. Шума трения брюшины, сосудистых шумов нет.
Печень и желчный пузырь.
Жалоб на боль нет.
Осмотр: Ограниченного выпячивания в области правого подреберья и ограничения этой области нет.
Перкуссия:
Границы печени по Курлову:
Верхняя граница относительной тупости печени - по правой срединно-ключичной линии на уровне VI ребра.
Нижняя граница относительной тупости печени
по правой срединно-ключичной линии - на уровне реберной дуги
по передней срединной линии - на границе средней и верхней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка
по левой реберной дуге - на уровне левой парастернальной линии
Поколачивание по правой реберной дуге: симптом Ортнера отрицательный.
Пальпация:
Край печени пальпируется по правой срединно-ключичной линии по краю реберной дуги, острый, плотный, безболезненный. Поверхность гладкая.
Размеры печени по Курлову:
По правой срединно-ключичной линии - 9 см.
По передней срединной линии - 7 см.
По левой реберной дуге - 6 см.
Аускультация:
Шум трения брюшины в области правого подреберья не выслушивается.
Селезенка.
Жалоб на боли в левом подреберье нет.
Осмотр: Ограниченного выпячивания в области левого подреберья и ограничения участия данной области в дыхании нет.
Перкуссия:
Продольный размер селезенки по ходу 10 ребра - 12 см. Поперечный размер - 7 см.
Пальпация: Селезенка не пальпируется.
Аускультация: Шум трения брюшины в области левого подреберья не выслушивается.
Поджелудочная железа.
Жалоб на боли в верхних отделах живота, в том числе опоясывающего характера нет.
Система органов мочеотделения
Жалоб нет.
Осмотр: Поясничная область: гиперемии кожи, припухлости, асимметрии нет. Надлобковая область: ограниченного выбухания в надлобковой области нет. Отеков нет.
Перкуссия: Поясничная область: поколачивание поясничной области безболезненно (симптом Пастернацкого отрицательный).
Пальпация: Почки: область почек не изменена, болезненности, увеличения не выявляется. Почки не пальпируются.
Мочевой пузырь: не пальпируется.
Болевые точки: болезненности при пальпации в реберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников нет.
Система половых органов
Жалоб нет. Болей внизу живота, в паху, в пояснице, крестце и в области наружных половых органов не отмечается.
Осмотр: Вторичные половые признаки: женский тип оволосения.
ЛОР-органы.
Носовое дыхание не затруднено. Слизистая стенок зева розовая без налета, миндалины не увеличены, обычных размеров, не спаяны друг с другом.
Глаза – воспалительных явлений нет.
Нервная система и органы чувств.
Жалобы на головную боль, слабость.
Осмотр: сознание ясное, ориентировка в месте, времени и ситуации адекватна, снижения интеллектуальных функций, памяти, внимания нет. Суетливость, двигательное беспокойство отсутствуют, апатии и раздражительности нет. Тревожных мыслей, эйфории, депрессий и суицидальных намерений нет.
Менингеальных симптомов не обнаружено.
Предварительный диагноз и его обоснование
Предварительный диагноз – пищевая токсикоинфекция – может быть поставлен на основании:
1) анамнеза заболевания – острое начало, короткий инкубационный период. Предположительная связь заболевания с употреблением в пищу подозрительного продукта.
2) жалоб больной на тошноту, повторяющуюся рвоту, жидкий стул, слабость, головную боль.
3) данных осмотра – язык обложен, живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены.
План обследования:
бактериологическое исследование кала, общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, исследование кала, ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости.
6. Данные лабораторных, инструментальных методов исследования и консультации специалистов
Общий анализ крови
|
Показатель |
Значение |
Норма |
Единицы измерения |
|
Лейкоциты |
7.5 |
4.0-9.0 |
103/мкл |
|
Эритроциты |
5.12 |
4.0-5.6 |
106/мкл |
|
Гемоглобин |
15.4 |
13.0-16.0 |
г/дл |
|
Гематокрит |
44 |
40.0-48.0 |
% |
|
Средний объем эритроцитов |
86.1 |
80.0-98.0 |
фемтолитр |
|
Тромбоциты |
193 |
180-320 |
103/мкл |
|
Средняя концентрация гемоглобина |
34.9 |
31.0-36.0 |
г/дл |
|
Среднее содержание гемоглобина |
30 |
27.0-33.0 |
пг |
|
Показатель анизоцитоза эритроцитов |
14.3 |
11.50-14.50 |
% |
|
Средний объем тромбоцита |
9.59 |
7.80-11.00 |
фемптолитр |
|
Нейтрофилы: |
65 |
% |
|
|
Палочкоядерные |
4 |
1.0-6.0 |
% |
|
Сегментоядерные |
61.1 |
47.0-72.0 |
% |
|
Моноциты |
9 |
3.0-11.0 |
% |
|
Лимфоциты |
26 |
19.0-37.0 |
% |
|
СОЭ |
4 |
6 – 20 |
мм/ч |
Общий анализ крови – без особенностей.
Клинический анализ мочи
|
Анализ |
Результат |
Норма |
|
Химический анализ мочи |
||
|
Эритроциты |
Нет |
нет |
|
Лейкоциты |
Нет |
нет |
|
Бактерии |
Нет |
нет |
|
рН |
7 |
5 – 6 |
|
Белок |
Нет |
нет, мг/л |
|
Глюкоза |
Нет |
нет, ммоль/л |
|
Кетоны |
Нет |
нет, ммоль/л |
|
Уробилиноген |
135 |
нет |
|
Билирубин |
17 |
нет, мкмоль/л |
|
Плотность мочи |
1015 |
1018-1025 |
|
Микроскопия осадка |
||
|
Эритроциты |
Единичные |
единичные |
|
Лейкоциты |
1-2 в п/зр |
- |
|
Цилиндры |
Не найдены |
Нет |
|
Клетки почечного эпителия |
Не найдены |
нет |
|
Клетки переходного эпителия |
Скудное количество |
|
|
Бактерии |
Не найдены |
Нет |
|
Соли |
Не найдены |
Нет |
Экскременты
|
Показатель |
Значение |
|
Цвет |
зеленоватый |
|
Консистенция |
кашицеобразная |
|
Форма |
неоформленная |
|
Слизь |
нет |
|
рН |
щелочная |
|
Кровь |
- |
|
Желчь |
Билирубин в небольшом количестве |
|
Стеркобилин |
- |
|
Клетки цилиндрического эпителия |
нет |
|
Лейкоциты |
нет |
|
Эритроциты |
нет |
|
Нейрофилы |
нет |
|
Жиры |
нет |
|
Жирные кислоты |
нет |
|
Соли жирных кислот |
Скудное количество |
|
Непереваренные мышечные волокна |
нет |
|
Крахмалистые вещества |
Скудное количество |
|
Клетчатка перевариваемая |
нет |
|
Клетчатка неперевариваемая |
содержится |
|
Простейшие |
нет |
|
Глисты |
нет |
|
Соли трипельфосфатов |
нет |
Электрокардиографическое исследование
Электрическая ось сердца не изменена. Ритм нормальный, синусовый. ЧСС = 95 уд/мин. Нарушение деполяризации желудочков.
Посев кала на кишечную группу
Патогенные бактерии кишечной группы не обнаружены.
УЗИ органов брюшной полости
Печень – передне-задний размер правой доли 11.9 см, левой доли 6.8 см, контуры ровные, структура однородная, эхогенность незначительно повышена. Внутрипеченочные протоки не расширены.
Поджелудочная железа – головка – 2.2 см, тело 1.4 см, хвост 2.1 см. Контуры ровные, структура однородная, эхогенность обычная.
Желчный пузырь не увеличен, толщина стенки до 0.2-0.25 см, в шейке нестойкий перегиб, камней в просвете нет.
Селезенка – размеры 10.3 см - 4.2 см, контуры ровные, эхоструктура не изменена.
Почки – нормальных размеров, ровные, паренхима не изменена с обеих сторон, чашечно-лоханочная система не расширена.
Заключение: без эхоструктурной патологии.
Биохимический анализ крови
|
Показатель |
Значение |
Единицы измерения |
Норма |
|
Сахар |
5.5 |
ммоль/л |
3.90-6.10 |
|
Белок общий |
76 |
г/л |
65.00-85.00 |
|
Белковые фракции: альбумины |
47 |
г/л |
35.00-50.00 |
|
Глобулины |
29 |
г/л |
15.00-35.00 |
|
Мочевина |
4.7 |
ммоль/л |
1.70-8.30 |
|
Креатинин |
78 |
мкмоль/л |
40.0-130.0 |
|
Na+ |
145 |
ммоль/л |
135.00-152.00 |
|
K+ |
4.8 |
ммоль/л |
3.6-5.3 |
|
Билирубин общий |
20.8 |
мкмоль/л |
1.7-20.5 |
|
Билирубин прямой |
10.6 |
мкмоль/л |
0-5.10 |
|
Билирубин непрямой |
10.2 |
мкмоль/л |
0-17.10 |
|
АСТ |
40 |
Е/л |
1.6-37.0 |
|
АЛТ |
26 |
Е/л |
1.6-40.0 |
|
Щелочная фосфатаза |
66 |
Е/л |
45-132 |
|
Гамма-глутаминтрансфераза |
23 |
Е/л |
1.6 -- 42 |
|
Амилаза |
35 |
Е/л |
0-95 |
7. Проводимое лечение.
Рекомендации: постельный режим, щадящая диета, обильное питье.
Лекарственная терапия:
1)удаление из желудочно-кишечного тракта бактериальных токсинов - очистительная клизма с 800.0 мл 2% раствора соды. Промывание желудка в данном случае нецелесообразно, так как с момента попадания токсина в желудок и появления первых симптомов до госпитализации прошло достаточное количество времени.
2) дезинтоксикационная терапия и восполнение потери жидкости со стулом и рвотными массами:
внутривенно - солевые растворы (Sol. Trisoli 1200 ml в сутки),
внутрь – регидрол (1000мл в сутки).
3) для уменьшения выраженности диареи – смекта (3 пакетика в сутки).
при повышении температуры выше 38оС – антипиретические средства - парацетамол.
8. Клиническое наблюдение за больным.
21.11.06 Состояние средней тяжести. Жалобы на чувство дискомфорта в животе, частый жидкий стул, слабость, головную боль. Температура тела – 39.5оС.
Тоны сердца ритмичные, приглушены. Ps = 100 уд./мин., АД = 115/80 мм рт.ст.
Живот мягкий, не вздут, безболезненный при пальпации. Стул частый, жидкий, без примесей крови и слизи. Рвоты не было.
Диурез адекватный водной нагрузке, моча светлая, макроскопически не изменена.
22.11.06 Состояние средней тяжести. Жалобы на слабость, ощущение дискомфорта в животе. Максимальная температура тела за сутки – 39оС.
Тоны сердца ритмичные, приглушены. Ps = 90 уд./мин., АД = 110/70 мм рт.ст.
Живот мягкий, не вздут, безболезненный. Стул 3 раза, жидкий, без примесей крови и слизи.
Диурез адекватный водной нагрузке, моча светлая, макроскопически не изменена.
9. Заключительный диагноз.
Клинический диагноз - пищевая токсикоинфекция невыясненной этиологии, гастроэнтеритическая форма.
Диагноз поставлен на основании:
- жалоб больной на тошноту, рвоту, частый жидкий стул без примесей крови и слизи, головную боль и слабость;
- анамнеза заболевания – острое начало, короткий инкубационный период. Предположительная связь заболевания с употреблением в пищу подозрительного продукта;
- особенностей клинической картины и эволюции признаков болезни;
В клинической картине преобладают симптомы гастроэнтерита (тошнота, рвота, жидкий стул без примесей крови и слизи). Особенности лихорадки - подьем температуры до максимальных значений (39.5оС) наблюдался в первые часы болезни. Гипертермия непродолжительная, температура снизилась до нормальных значений в течение 3 дней после начала заболевания.
- данных обьективного обследования - язык обложен, живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены;
- данных лабораторного и инструментального исследования – на бактериологическом исследовании кала не выявлено патогенных бактерий кишечной группы.
Пищевую токсикоинфекцию необходимо дифференцировать с другими кишечными инфекциями, с отравлениями химическими веществами, острыми патологическими процессами в брюшной полости, абдоминальной формой инфаркта миокарда.
Многие бактериальные кишечные инфекции сопровождаются симптомом диареи.
Для холеры характерно урчание и переливание жидкости в кишечнике. Температура обычно остается нормальной, либо у части больных повышается до субфебрильных значений. Стул – водянистый, по мере развития болезни светлеет, напоминая по виду “рисовый отвар”. Рвота при холере появляется не одновременно с диареей, а намного позже.
При гастроинтестинальной форме сальмонеллеза наблюдается увеличение печени и селезенки.
Для дизентерии характерны симптомы преимущественного поражения толстой кишки – частый жидкий скудный стул с примесями крови и слизи, боли по ходу толстой кишки, особенно выраженные в области нисходящей ободочной и сигмовидной кишок.
Для кишечного иерсиниоза характерна гиперемия слизистой ротоглотки, конъюнктив, увеличение и болезненность периферических лимфоузлов, иногда встречается точечная сыпь. Язык в начале заболевания обложен белым налетом, но через 5-7 дней становится малиновым.
При ботулизме в клинической картине преобладают симптомы поражения нервной системы – мышечная слабость, сухость слизистых, нарушение зрения (“туман перед глазами”), птоз, дисфагия из-за пареза мягкого неба.
Кроме того, об отсутствии бактериальных кишечных инфекций позволяет говорить то, что при бактериологическом анализе кала не выявлено патогенных бактерий кишечной группы.
Гастроэнтериты вирусной этиологии сопровождаются поражением верхних дыхательных путей и наличием симптомов ринита, фарингита.
При инфаркте миокарда наблюдаются изменения на ЭКГ, не характерна диарея, повышение температуры.
Для отравлений химическими веществами не характерна лихорадка.
Для острых хирургических заболеваний органов брюшной полости (острого аппендицита, холецистита, панкреатита, язвы желудка) характерен болевой синдром, боль чаще всего локализуется в области пораженного органа, наблюдаются симптомы раздражения брюшины. Для острого аппендицита характерна болезненность сначала в эпигастральной области, вокруг пупка, потом в правой подвоздошной области, напряжение мышц брюшной стенки; диарея не характерна. При остром панкреатите бывают выраженные боли опоясывающего характера, в биохимическом анализе крови выявляется повышение уровня амилазы крови. При остром холецистите боли локализуются в области правого подреберья, при пальпации эта область болезенна, симптомы Ортнера, Мерфи, Кера положительные.
