История болезни - инфекции - опоясывающий герпес
- Подробности
Клинический диагноз:
Основное заболевание – Опоясывающий герпес в зоне иннервации Th3-Th7 слева; распространенная ганглиокожная форма с присоединением вторичной инфекции.
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
1. ФИО – К.Х.М.
2. Пол – женский
3. Возраст – 67 года
4. Постоянное место жительства – Респ. Ингушетия, г. Карабулак
5. Профессия – пенсионер
6. Дата поступления – 19 декабря 2010 г.
7. Дата курации – 20 декабря 2010 г.
ЖАЛОБЫ (при поступлении) на: интенсивные жгучие боли в левой половине грудной клетки, кожные высыпания, общую слабость.
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis morbi)
Считает себя больной с 4 декабря 2010 года, когда, через 2 дня после переохлаждения, появилась тошнота, слабость, подъем температуры тела до 38оС утром, стабилизация до 36,6оС вечером, боли в левой половине грудной клетки, на следующий день на коже грудной клетки слева появились пузырьковые высыпания. Лечилась амбулаторно. Местно применяла растирания, хлоргексидин, тридерм, увлажняющий крем; внутрь – но-шпа, вольтарен, антибиотик (название не помнит) – без значимого эффекта, сохранились сильные боли в области высыпаний, появились мокнущие корки. Направлена на консультацию в врачу-инфекционисту, 19 декабря госпитализирована в инфекционное отделение ЦКБ УДП РФ для обследования и лечения.
Эпидемиологический анамнез:
Не работает, занимается домашним хозяйством. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Выезды за пределы места проживания (за последние 2 года), контакты с больными людьми и животными, парентеральные манипуляции (за последние 6 месяцев) отрицает.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae)
Родилась в 1943 году, росла и развивалась нормально.
Перенесенные заболевания: ветряная оспа в детстве, инфаркт миокарда в 1975 году после самопроизвольного аборта, стапедопластика по поводу отосклероза справа и слева (1995-97гг), хронический холецистит, хронический панкреатит.
Наследственность и семейный анамнез: отец умер в среднем возрасте, причина – заболевание сердца (нозологию не помнит), мать умерла в преклонном возрасте от сердечной недостаточности (этиологию не знает), родственники здоровы, пять беременностей, четверо детей, дети здоровы.
Характер питания: регулярное, полноценное, сбалансированный рацион.
Вредные привычки: курение, употребление алкоголя и наркотиков отрицает.
Аллергологический анамнез и лекарственную непереносимость: не отягощен.
НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ (Status praesens)
ОБЩИЙ ОСМОТР
Общее состояние:
при поступлении состояние средней тяжести, удовлетворительное на момент курации
Сознание: ясное
Состояние психики: не изменено
Положение больного: сидя, скованность в движениях левой руки и наклонах.
Телосложение: нормостенический тип, рост 165см, вес 55 кг (ИМТ=20,2), осанка сутулая, походка медленная.
Температура тела: 36,6 оС.
Выражение лица: спокойное.
Кожные покровы: смуглые; на коже левой половине грудной клетки в зоне иннервации Th3-Th7 на фоне гиперемии наблюдаются сливные мокнущие корки и эрозии со скудным гнойным отделяемым. Кожа сухая, тургор снижен.
Ногти: правильной формы (формы «часовых стекол» и койлонихий нет), розового цвета, исчерченность отсутствует.
Видимые слизистые: розовой окраски, влажные; склеры бледные; высыпаний и дефектов нет;
Тип оволосения: женский.
Подкожно-жировая клетчатка: умеренно развита, безболезненна при пальпации.
Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые и подколенные лимфатические узлы - не пальпируются.
Мышцы: развиты слабо. Тонус нормальный. Болезненности и уплотнений при пальпации нет.
Кости: деформаций и болезненности при пальпации, поколачивании нет.
Суставы: конфигурация не изменена, при пальпации безболезненны. Отёчны стопы и голени; гиперемии нет. Движения безболезненные, их ограничений не наблюдается.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Нос: форма носа не изменена, дыхание через нос свободное.
Гортань: деформаций и отёчности в области гортани нет; голос тихий, чистый.
Грудная клетка: форма грудной клетки нормостеническая. Симметричная. Над- и подключичные ямки выражены. Ширина межрёберных промежутков умеренная. Эпигастральный угол 90о. Лопатки и ключицы выступают умеренно. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Деформации позвоночного столба нет.
Дыхание: грудного типа. Число дыхательных движений – 18 в минуту. Дыхание ритмичное, одинаковой глубины и продолжительности фазы вдоха и выдоха. Обе половины равномерно учавствуют в акте дыхания.
Пальпация: Безболезненная. Ригидная.
Голосовое дрожание на симметричные участки грудной клетки проводится одинаково.
Перкуссия лёгких: затруднена слева из-за выраженной болезненности в области поражения кожи.
При сравнительной перкуссии: выслушивается ясный лёгочный звук над симметричными участками легких.
Топографическая перкуссия:
Верхняя граница лёгких:
Правое лёгкое |
Левое лёгкое |
|
Высота стояния верхушек спереди |
1 см выше ключицы |
1 см выше ключицы |
Высота стояния верхушек сзади |
4 см |
4 см |
Ширина полей Кренига |
4 см |
4 см |
Нижняя граница лёгких:
Топографические линии |
Правое лёгкое |
Левое лёгкое |
Окологрудинная |
VI межреберье |
— |
Срединно-ключичная |
VI ребро |
— |
Передняя подмышечная |
VII ребро |
N/A |
Средняя подмышечная |
VIII ребро |
N/A |
Задняя подмышечная |
IX ребро |
N/A |
Лопаточная |
X ребро |
N/A |
Околопозвоночная |
Остистый отросток XI грудного позвонка |
Остистый отросток XI грудного позвонка |
Экскурсия нижнего края обоих легких по средней аксилярной линии: 4 см.
Аускультация.
Основные дыхательные шумы: везикулярное дыхание над всеми точками аускультации легких. Ослаблено в нижних отделах.
Побочные дыхательные шумы: хрипы не выслушиваются. Шума трения плевры нет. Крепитация не выслушивается.
Бронхофония: одинакова со всех сторон.
СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Осмотр шеи: Наружные яремные вены и сонные артерии без патологических изменений. Пляски каротид нет.
Осмотр области сердца: Эпигастральная пульсация отсутствует. Костных деформаций нет.
Пальпация: затруднена слева из-за выраженной болезненности в области поражения кожи.
Сердечный толчок: не пальпируется.
Эпигастральная пульсация: отсутствует
Перкуссия: затруднена слева из-за выраженной болезненности в области поражения кожи.
Относительная тупость сердца:
Границы |
|
Правая |
0,5 см от правого края грудины |
Левая |
N/A |
Верхняя |
III межреберье |
Ширина сосудистого пучка 4 см
Абсолютная тупость сердца
Границы |
|
Правая |
Левый край грудины |
Левая |
N/A |
Верхняя |
IV ребро |
Аускультация:
Тоны: Тоны сердца ритмичные; ритм правильный; ЧСС - 70 уд/мин.
Первый и второй тоны ясные; расщеплений или раздвоений нет.
Дополнительных тонов, ритма галопа, ритма «перепела», систолического галопа не выслушивается, шумов нет, шум трения перикарда отсутствует.
Шумов нет.
Шум трения перикарда отсутствует.
Исследование сосудов:
- височные, сонные, лучевые, бедренные, подколенные, заднеберцовые артерии эластичные, безболезненные. Пульсация аорты в яремной ямке отсутствует. Снижена пульсация артерий тыла стопы
Шумы над бедренными и сонными артериями не выслушиваются.
Артериальный пульс на обеих лучевых артериях одинаков, аритмичен, слабого наполнения и слабого напряжения = 119 уд.\ мин.
Артериальное давление 130/80 мм. рт. ст.
Исследование вен: наружные яремные вены набухшие. Видимая пульсация, венный пульс отсутствует.
«Шум волчка» не выслушивается.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Диспепсические явления: не выявляются
Аппетит: хороший, отвращения к пище нет.
Стул: регулярный, оформленный.
Осмотр:
Полость рта: язык розовый, влажный, обложен жёлтым налётом. Дёсны, мягкое и твёрдое небо розовые, геморрагий и изъязвлений нет. Запах изо рта отсутствует.
Живот: Симметричный, участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики, венозной перистальтики нет. Мягкий, при пальпации безболезненный.
Перкуссия: Над всей поверхностью живота определяется тимпанический перкуторный звук; свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости не определяется.
Поверхностная ориентировочная пальпация: живот мягкий. Расхождения прямых мышц живота, грыж, пальпируемых опухолевидных образований не определяется. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, диаметром 2 см с ровной поверхностью, безболезненна, легко смещается, не урчит. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области, в виде мягкоэластического цилиндра, диметром 3 см, с ровной поверхностью, безболезненна, легко смещается, урчит при пальпации. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Нижняя граница желудка методом аускульто-перкуссии определяется на 3 см выше пупка. Восходящая, нисходящая ободочная кишка не пальпируются. Большая кривизна желудка, привратник не пальпируются.
Печень и желчный пузырь
Осмотр:
Выпячивания в области правого подреберья нет, ограничения этой области в дыхании нет.
Перкуссия:
Границы печени по Курлову:
Верхняя граница |
Нижняя граница |
|
Правая срединно-ключичная линия |
VI ребро |
На уровне рёберной дуги |
Передняя срединная линия |
— |
Средняя треть расстояния от пупка до мечевидного отростка |
Левая рёберная дуга |
— |
Левая парастернальная линия |
Пальпация:
Размеры печени по Курлову:
Правая срединно-ключичная линия - 10 см.
Передняя срединная линия – 9 см.
Левая реберная дуга – 9 см.
Нижний край печени на уровне рёберной дуги, при пальпации безболезненный, эластичной консистенции с закруглённым краем.
Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Керра и френикус-симптом отрицательны. Симптомы Ортнера – Василенко не выявляются.
Селезенка
Осмотр: выпячивания в области левого подреберья нет, ограничения этой области в дыхании нет.
Перкуссия:
Продольный размер 10 см
Поперечный размер 7 см
Пальпация: не пальпируется.
СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ
Моча светло-желтого цвета, прозрачная, примесей крови нет.
Осмотр:
В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Гиперемии, припухлости кожи нет.
Перкуссия:
Симптом поколачивания отрицателен.
Тупой перкуторный звук в надлобковой области.
Пальпация:
Почки и мочевой пузырь не пальпируется.
При пальпации в рёберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников болезненности нет.
ЛОР-ОРГАНЫ
Слизистая ротоглотки обычной окраски, без налета. Носовые дыхание не затруднено.
ГЛАЗА
Жалоб не предъявляет. Склеры чистые.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ
Жалобы: на плохой сон, связанный с болевым синдромом.
Головной боли, головокружения, нарушений двигательных функций, чувствительности нет.
Осмотр
Сознание не нарушено, ориентирована в окружающей обстановке, месте и времени. Интеллект сохранен. Очаговой и менингеальной симптоматики нет.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Диагноз: Опоясывающий герпес в зоне иннервации Th3-Th7 слева; распространенная ганглиокожная форма с присоединением вторичной инфекции.
Диагноз поставлен на основании:
- жалоб при поступлении: на интенсивные жгучие боли в левой половине грудной клетки, кожные высыпания, общую слабость;
- данных анамнеза болезни: фактор переохлаждения, характерная цикличность проявления симптомов: инкубационный период 2 дня, появление пузырьковых высыпаний на следующий день после возникновения болевого синдрома, сопровождавшегося симптомами интоксикации и повышением температуры тела до 38оС;
- данных анамнеза жизни: переболела ветряной оспой в детстве;
- данных объективного исследования больного: на коже левой половине грудной клетки в зоне иннервации Th3-Th7 на фоне гиперемии наблюдаются сливные мокнущие корки и эрозии со скудным гнойным отделяемым.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Дифференциальный диагноз на стадии герпетических высыпаний проводится со следующими заболеваниями:
1) зостероформным простым герпесом:
· характерный болевой синдром;
· глубокое поражение кожных покровов;
2) рожей:
· слабо выраженный синдром интоксикации;
· отсутствие регионарного лимфаденита;
· характерный болевой синдром;
· одностороннее поражение кожи с нетипичной для рожи локализацией, соответствует определенным дерматомам;
3) истинной экземой:
· характерный болевой синдром;
· одностороннее поражение кожи, соответствующее определенным дерматомам.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Клинический анализ крови;
2. Общий анализ мочи;
3. Биохимический анализ крови;
4. ЭКГ;
5. Консультация дерматолога.
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ
1) Постельный режим;
2) водный режим: пораженные участки не мыть, исключить травматизацию кожи мочалкой, полотенцем;
3) противовирусная терапия – Ацикловир 400 мг по 1 таблетке 5 раз в сутки – для ингибирования репликации вируса Herpes zoster;
4) с учетом присоединения вторичной инфекции - антибиотикотерапия препаратом Цепорекс 500 мг по 1 таблетке 4 раза в сутки;
5) для борьбы с болевым синдромом – Найз 100 мг 1 раз в день,
Sol. Diclofenac -natrii 2,5% - 3 ml внутримышечно на ночь;
6) с целью улучшения репаративных процессов Sol. Actovegini 10 ml внутривенно капельно 1 раз в день;
7) местно обрабатывать область эрозий 1% раствором метиленового синего, обладающего дезинфицирующим и противовоспалительным действием;
8) физиолечение -лазеротерапия, иглорефлексотерапия – с целью регресса симптомов невралгии.
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ
Анализ крови (общий).
Показатель |
20.12.2010 |
Норма |
ед.изм. |
Лейкоциты: |
5.72 |
4-9 |
109/л |
Нейтрофилы |
69 |
% |
|
Базофилы |
0 |
0-1 |
% |
Лимфоциты |
22 |
19-37 |
% |
Моноциты |
9 |
3-11 |
% |
Эозинофилы |
< 0 |
0.5 – 5 |
% |
СОЭ |
20 |
2-15 |
мм/ч |
Эритроциты |
4.64 |
3.9-4.7 |
1012/л |
Гемоглобин |
< 118 |
120-160 |
г/л |
Гематокрит |
36.1 |
36-42 |
% |
Средний объем эр-та. (MCV) |
< 77.8 |
80-100 |
фл |
Среднее сод. Hb в эр. (MCH) |
< 25.5 |
26-34 |
пг |
Средняя конц. Hb в эр. (MCHC) |
32.8 |
30-38 |
г/дл |
Тромбоциты |
331 > |
180-320 |
109/л |
Общий анализ мочи
Относительная плотность 1015 мг\см3, рН – 7, белок – 0 мг\л, реакция на уробилин в норме. Глюкоза, кровь, лейкоциты, билирубин, кетоны, нитриты – отрицательные.
Микроскопия осадка: эритроциты и клетки переходного эпителия единичные в препарате, лейкоциты 1-2 в поле зрения, цилиндры, клетки почечного эпителия, бактерии не найдены. Кристаллы солей не найдены.
Биохимический анализ крови.
Показатель |
20.12.2010 |
Норма |
Единицы |
Общ. Белок |
68.4 |
65 – 85 |
г/л |
Бел. фр. альбуминов |
37.1 |
35-50 |
г/л |
Бел. фр. глобулинов |
31.3 |
15 – 35 |
г/л |
Холестерин общий |
5.98 |
3.0 – 6.0 |
ммоль/л |
Глюкоза |
5,36 |
4,1 - 5,9 |
ммоль/л |
Мочевина |
2.7 |
1.7 – 8.3 |
ммоль/л |
Креатинин |
82.4 |
40 - 130 |
мкмоль/л |
Мочевая кислота |
< 137.7 |
140 – 416 |
мкмоль/л |
Общ билирубин |
9.2 |
5.0 – 21.0 |
мкмоль/л |
Na+ |
137.3 |
135 – 152 |
мэкв/л |
К+ |
4.16 |
3.5 – 5.5 |
мэкв/л |
КФК |
665.7 > |
1 – 195 |
MЕд/л |
МБ-КФК |
17 |
0.1 - 25 |
MЕд/л |
АЛТ |
16.3 |
1.6 - 40 |
MЕд/л |
АСТ |
28.3 |
1.6 - 37 |
MЕд/л |
Щел. Фосфатаза |
73 |
30 – 120 |
МЕд/л |
Амилаза |
23 |
0 - 95 |
МЕд/л |
ЭКГ от 20.12.2010
Заключение: ритм синусовый, 84/мин, нормальное положение ЭОС, умеренные изменения миокарда.
Консультация дерматолога 19.12.2010
Диагноз: Опоясывающий герпес в зоне иннервации Th3-Th7 слева; распространенная форма с присоединением вторичной инфекции.
КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА БОЛЬНЫМ
20.12.10
Состояние больной средней тяжести, жалобы на сильные боли в левой половине грудной клетки, общую слабость, плохой сон. На месте герпетических высыпаний корочки, эрозивные поверхности, со скудным гнойным отделяемым. ЧДД 17/мин, ЧСС 70/мин, АД 130/80.
23.12.10
Состояние средней степени тяжести, жалобы на сильные боли в левой половине грудной клетки, слабость, плохой аппетит. На месте герпетических высыпаний корочки, эрозивные поверхности, со скудным гнойным отделяемым. ЧДД 18/мин, ЧСС 80/мин, АД 135/80.
30.12.10
Состояние средней степени тяжести, жалобы на сильные боли в левой половине грудной клетки, плохое самочувствие. Со стороны местного процесса наблюдается положительная динамика: эпителизация эрозивной поверхности под левой молочной железой, на боковой поверхности грудной клетки, участки мокнутия сохраняются только на спине ближе к позвоночнику. ЧДД 16/мин, ЧСС 78/мин, АД 120/80.
ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Клинический диагноз: Опоясывающий герпес в зоне иннервации Th3-Th7 слева; распространенная ганглиокожная форма с присоединением вторичной инфекции.
Диагноз поставлен на основании:
- жалоб при поступлении: на интенсивные жгучие боли в левой половине грудной клетки, кожные высыпания, общую слабость;
- данных анамнеза болезни: фактор переохлаждения, характерная цикличность проявления симптомов: инкубационный период 2 дня, появление пузырьковых высыпаний на следующий день после возникновения болевого синдрома, сопровождавшегося симптомами интоксикации и повышением температуры тела до 38оС;
- данных анамнеза жизни: переболела ветряной оспой в детстве;
- данных объективного исследования больного: на коже левой половине грудной клетки в зоне иннервации Th3-Th7 на фоне гиперемии наблюдаются сливные мокнущие корки и эрозии со скудным гнойным отделяемым;
- данных лабораторных методов исследования: повышения уровня КФК до 665.7 МЕд/л свидетельствует о массивном цитолизе, при этом сердечная фракция МБ-КФК остается в пределах нормы; остальные изменения в клиническом и биохимическом анализе крови носят пороговый характер и связаны с длительной интоксикацией;
- консультации дерматолога, исключившей смежную патологию и подтвердившей диагноз опоясывающего герпеса;
- клинического наблюдения, выявившего постепенный регресс кожной симптоматики на фоне проводимой терапии.