История болезни - пищевая токсикоинфекция, ПТИ

Подробности

Клинический диагноз:

Основное заболевание:

Пищевая токсикоинфекция неуточненной этиологии, гастроэнтеритическая форма, среднетяжелого течения.

Сопутствующие заболевания:

Хронический эрозивный гастрит, стадия обострения.

I. Паспортная часть

1. Фамилия, имя, отчество – С.

2. Пол – мужской

3. Возраст – 23 года

4. Постоянное место жительства – Москва

5. Профессия – менеджер

7. Дата курации – 20 декабря 2010 г.

6. Дата поступления – 16 декабря 2010 г.

II. Жалобы на момент курации

На ноющие боли в эпигастрии, задержку стула в течение трех дней.

III. История настоящего заболевания (аnamnesis morbi)

С 1997 года больной испытывает ноющие боли в эпигастрии после приема пряной, острой, кислой пищи, был поставлен диагноз хронический гастрит, проводилось лечение с эффектом.

9 декабря 2010 года, на следующий день после ужина в ресторане, стул у больного стал жидким и участился до 5 раз в сутки. Принимал Имодиум с незначительным эффектом. 16 декабря возникла в боль в эпигастрии, температура тела поднялась до 39 С⁰, выраженное общее недомогание. Больной вызвал бригаду СП и был госпитализирован в ЦКБ УД Президента РФ, где был поставлен диагноз пищевая токсикоинфекция, гастроэнтеритическая форма, проводилось лечение: в/в трисоль 1400 мл; внутрь: регидрон; энтеродез; эрсефурил; мезим форте. В результате общее состояние улучшилось, однако, в течение последующих трех дней у больного не было стула, сохранились боли в эпигастрии, постоянная субфебрильная лихорадка.

Эпидемиологический анамнез:

По профессии менеджер, работает в офисе. Проживает в г. Москве, жилищно-бытовые условия удовлетворительные.

Возникновение заболевания связывает с употреблением копченого тунца в ресторане вечером 8 декабря. Окружающие данное блюдо не употребляли, заболевших нет.

Выезды за пределы места проживания: с 9 по 14 декабря 2010 г. совершал деловую поездку в г. Прага, Чехия, питался в ресторанах.

Поездки в страны с тропическим климатом: с 25 июля по 12 августа 2009 г. был на отдыхе в республике Доминикана; с 10 по 20 августа 2010 г. отдыхал на Мальдивских островах.

Наличие парентеральных манипуляций медицинского и немедицинского характера за последние 6 месяцев отрицает.

IV. История жизни (аnamnesis vitae)

Рос и развивался нормально. Наследственность не отягощена.

Перенесенные болезни: в 1992 г. перенес черепно-мозговую травму, в 1994 г. – травма мениска, в 2003 г. – перелом кисти.

Условия труда и быта: профессиональных вредностей не испытывает, живет один в отдельной 2-х-комнатной квартире со всеми удобствами.

Вредные привычки: курит в течение 10 лет, по 0,5 пачки в день; принимает по 100 г виски примерно 2 раза в месяц.

Аллергологический анамнез: аллергическая реакция на шерсть животных по типу отека Квинке; на Тавегил - по типу крапивницы.

V. Настоящее состояние (status praesens)

ОБЩИЙ ОСМОТР

Общее состояние – средней тяжести. Температура тела - 36,3^ОС. Телосложение - нормостеническое, рост - 187 см, масса тела - 82 кг.

Кожные покровы чистые, розового цвета, влажные, тургор сохранен, оволосение по мужскому типу. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, отложение равномерное. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Костно-мышечная система: мышцы развиты удовлетворительно, симметрично; кости не деформированы, безболезненны при ощупывании и поколачивании; суставы не изменены, безболезненны.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Ж А Л О Б Ы

Жалоб нет.

О С М О Т Р

Грудная клетка нормостеническая, над- и подключичные ямки выполнены, ключицы и лопатки выступают умеренно, межреберные промежутки умеренной ширины, эпигастральный угол прямой, косонисходящий ход реберных дуг, межреберные промежутки умеренные, соотношение переднезаднего и бокового размеров - 1:2. Грудная клетка симметричная, искривления позвоночника нет.

Окружность грудной клетки при спокойном дыхании - 87 см, при глубоком вдохе - 85 см, при максимальном выдохе - 85 см.

Дыхание брюшного типа, отставания одной из половин грудной клетки при дыхании нет. Число дыханий – 16 в минуту в покое. Дыхание глубокое, ритмичное, вдох равен выдоху.

П А Л Ь П А Ц И Я

Грудная клетка безболезненна, эластична, голосовое дрожание проводится одинаково на симметричные участки грудной клетки.

П Е Р К У С С И Я

Сравнительная перкуссия: на симметричных участках грудной клетки определяется одинаковый ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия

Верхняя граница легких:	справа	слева
высота стояния верхушек спереди	на 3 см выше ключицы	на 3 см выше ключицы
высота стояния верхушек сзади	на уровне остистого отростка VII шейного позвонка	на уровне остистого отростка VII шейного позвонка
Ширина полей Кренига	6 см	6 см
Нижняя граница легких:
lin. parasternalis	YI межреберье	–
lin. mediaclavicularis	YI ребро	–
lin. axillaris ant.	YII ребро	YII ребро
lin. axillaris med.	VIII ребро	VIII ребро
lin. axillaris post.	IХ ребро	IХ ребро
lin. scapularis	X ребро	X ребро
lin. paravertebralis	остистый отросток XI грудного позвонка	остистый отросток XI грудного позвонка
Экскурсия нижнего края легких
lin. axillaris post.	6 см	6 см

А У С К У Л Ь Т А Ц И Я

Основные дыхательные шумы: на симметричных участках грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание.

Побочные дыхательные шумы: не выслушиваются.

Бронхофония определяется одинаковой с обеих сторон на симметричных участках грудной клетки.

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Ж А Л О Б Ы

Жалоб нет.

О С М О Т Р

Осмотр шеи: без особенностей.

Осмотр области сердца: сердечного горба нет, верхушечный толчок, сердечный толчок, эпигастральная пульсация визуально не определяются.

П А Л Ь П А Ц И Я

Верхушечный толчок определяется в V межреберье слева, на расстоянии 2 см от lin. mediaclavicularis, ширина - 2 см, сила и высота умеренные.

Сердечный толчок не определяется.

Эпигастральная пульсация определяется при пальпации под мечевидным отростком. Пульсации брюшной аорты пальпаторно не определяется.

Дрожания в области сердца на верхушке, на основании сердца не определяется. Пальпаторной болезненности в прекардиальной области нет.

П Е Р К У С С И Я

Относительная тупость сердца.

Границы относительной тупости сердца: правая – по правому краю грудины, левая - на 2 см влево от lin. mediaclavicularis, верхняя - на уровне III ребра.

Поперечник относительной тупости сердца - 12 см, ширина сосудистого пучка - 5 см, конфигурация сердца - нормальная.

Абсолютная тупость сердца.

Границы абсолютной тупости сердца: правая – по левому краю грудины, левая - на 1 см влево от lin. mediaclavicularis, верхняя - на уровне IV ребра.

А У С К У Л Ь Т А Ц И Я

Тоны сердца ритмичные, число сердечных сокращений – 78 в 1 минуту. I тон умеренный, раздвоения нет. Акцента II тона нет. Дополнительные тоны не выслушиваются.

Шумы не выслушиваются.

И С С Л Е Д О В А Н И Е С О С У Д О В

Исследование артерий. Пульсации аорты в яремной ямке не определяется.

Артериальный пульс на лучевых артериях одинаковый справа и слева, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, 74 в 1 минуту.

Артериальное давление - 120/80 мм рт ст.

Исследование вен. Вены на стопах и голенях расширены с обеих сторон.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ

Ж А Л О Б Ы

Жалоб нет.

Аппетит сохранен, отвращения к каким-либо продуктам нет.

Стул оформленный, коричневого цвета, нерегулярный с задержкой в течение трех суток.

О С М О Т Р

Полость рта санирована. Язык розового цвета, влажный, не обложен. Десны, мягкое, твердое небо чистые, розового цвета.

Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания; видимой перистальтики, венозных коллатералей нет. Окружность живота на уровне пупка – 85 см.

П Е Р К У С С И Я

Над всей поверхностью живота определяется тимпанический перкуторный звук.

П А Л Ь П А Ц И Я

Поверхностная ориентировочная пальпация: живот мягкий, болезненный в эпигастрии, расхождения прямых мышц, грыж нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде плотноватого цилиндра, диаметром 3 см с ровной поверхностью, безболезненно смещается, не урчит. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области, в виде мягкого эластического цилиндра, диметром 3 см, с ровной поверхностью, безболезненна, легко смещается, урчит при пальпации. Восходящая, нисходящая ободочная кишка, привратник не пальпируются.

А У С К У Л Ь Т А Ц И Я

На всей поверхности живота выслушивается живая перистальтика, 1-2 перистальтических шума в 1 сек.

ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ

Ж А Л О Б Ы

Жалоб нет

О С М О Т Р

Выбухания в правом подреберье, ограничения этой области в дыхании нет.

П Е Р К У С С И Я

Границы печени по Курлову:

Верхняя граница абсолютной тупости печени по правой срединно-ключичной линии - на уровне V межреберья.

Нижняя граница абсолютной тупости печени: по правой срединно-ключичной линии - на уровне реберной дуги,

по срединной линии - на середине расстояния от мечевидного отростка до пупка

по левой реберной дуге – на уровне левой парастернальной линии.

Симптом Ортнера отрицательный.

П А Л Ь П А Ц И Я

Край печени пальпируется по правой срединно-ключичной линии на уровне реберной дуги, закруглен, мягкий, безболезненный.

Пальпируемая часть передней поверхности печени гладкая.

Размеры печени по Курлову:

по правой срединно-ключичной линии - 10 см,

по передней срединной линии - 9 см,

по левой реберной дуге - 8 см

Желчный пузырь не пальпируется. Симпты Кера, Мюсси, Лепене - отрицательны.

А У С К У Л Ь Т А Ц И Я

Шума трения брюшины в области правого подреберья нет.

СЕЛЕЗЕНКА

Ж А Л О Б Ы

Жалоб нет.

О С М О Т Р

Выбухания в левом подреберье, ограничения этой области в дыхании нет.

П Е Р К У С С И Я

Продольный размер селезенки по ходу X ребра - 6 см,

поперечный размер селезенки - 4 см.

А У С К У Л Ь Т А Ц И Я

Шума трения брюшины в области левого подреберья нет.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

Ж А Л О Б Ы

Жалоб нет.

П А Л Ь П А Ц И Я

Поджелудочная железа не пальпируется.

СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

Ж А Л О Б Ы

Жалоб нет.

О С М О Т Р

Припухлости, выбухания, гиперемии кожи, асимметрии поясничной и надлобковой области нет.

П Е Р К У С С И Я

Поясничная область: симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

П А Л Ь П А Ц И Я

Почки: не пальпируются.

Мочевой пузырь: не пальпируется.

Болезненности при пальпации по ходу мочеточника и в реберно-позвоночной точке не определяются.

ГЛАЗА

Ж А Л О Б Ы

Жалоб нет.

О С М О Т Р

Кожа век не изменена. Конъюнктива век и переходных складок бледно-розового цвета, гладкая, блестящая. Положение глазного яблока в орбите правильное, размер обычный, форма шаровидная, движения в полном объеме, безболезненные. Конвергенция симметрична. Конъюнктива глазного яблока прозрачная, блестящая. Зрение бинокулярное.

ЛОР-ОРГАНЫ

Ж А Л О Б Ы

Жалоб нет.

О С М О Т Р

Нос: форма носа не изменена, носовое дыхание свободное, отделяемого нет. Пальпация передних и нижних стенок лобных пазух, мест выхода I и II ветвей тройничного нерва, передней стенки верхнечелюстной пазухи безболезненна.

Ротоглотка: дёсны розового цвета, не кровоточат. Слизистые оболочки полости рта и глотки розового цвета, без высыпаний. Зев симметричен, миндалины не выступают из-под передних дужек

Гортань: в области гортани деформации нет. Голос - охриплости, афонии нет.

Слизистые ротоглотки чистые, влажные, розового цвета.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Ж А Л О Б Ы

Жалоб нет.

О С М О Т Р

Сознание не нарушено, ориентирован в окружающей обстановке, месте и времени. Интеллект сохранен.

Грубой неврологической симптоматики: диплопии, асимметрии носогубных складок, расстройства глотания, девиации языка не выявляется. Менингеальных симптомов нет, в позе Ромберга устойчив, изменения тонуса и симметрии мышц нет.

Чувствительность сохранена.

VI. Обоснование предварительного диагноза, дифференциальный диагноз

Предварительный диагноз:

Пищевая токсикоинфекция, гастроэнтеритическая форма.

Диагноз поставлен на основании:

- данных анамнеза заболевания: потребление пищи в месте общественного питания; внезапное начало болезни, предположительный инкубационный период около 8 часов; проявления в виде жидкого стула до 5 раз в сутки, болей в эпигастрии, лихорадки постоянного характера; купирование диарейного синдрома после проведения детоксикационной терапии;

- данных физического обследования: болезненность при пальпации в эпигастральной области.

Дифференциальный диагноз:

Необходимо проводить дифференциальный диагноз внутри группы острых кишечных инфекций и с неинфекционными заболеваниями желудочно-кишечного тракта.

От холеры заболевание отличает отсутствие признаков выраженного обезвоживания, урчания и переливания в животе, а также купирование диарейного синдрома после проведения детоксикационной терапии.

От гастроэнтеритической формы сальмонеллеза заболевание отличает характер стула (нет зеленоватого оттенка, зловонного запаха), его невысокое для данной инфекции учащение.

От острой дизентерии заболевание отличает отсутствие признаков преимущественного поражения дистальных отделов толстой кишки: болей внизу живота, болезненности, уплотнения при пальпации по ходу сигмовидной кишки; также заболевание отличает менее выраженная интоксикация.

От ботулизма заболевание отличает отсутствие назофарингеальных, офтальмоплегических и других неврологических расстройств, длительный диарейный синдром.

От ротавирусного гастроэнтерита заболевание отличает отсутствие поражения ротоглотки в виде в виде зернистости ее задней стенки и мягкого неба, отечности.

От энтеровирусной ОКИ заболевание отличает отсутствие внекишечных проявлений в виде кожной сыпи, лимфаденопатии, поражения нервной системы.

От брюшного тифа и паратифозных инфекций заболевание отличает отсутствие выраженной лихорадки, головной боли, бреда, увеличения печени и селезенки, кожной сыпи.

От пищевой интоксикации заболевание отличает наличие стойкого повышения температуры тела.

От манифестации хронических неспецифических заболеваний толстой кишки заболевание отличает купирование диарейного синдрома после проведения детоксикационной терапии.

План дополнительных лабораторных и инструментальных методов исследования, консультаций узких специалистов:

1. Клинический анализ крови.

2. Биохимический анализ крови.

3. Клинический анализ мочи.

4. Клинический анализ кала

5. ЭКГ

6. Бактериологический анализ кала на бактерии кишечной группы

7. Консультация гастроэнтеролога.

План дальнейшего лечения и его обоснование:

Больному проводилась коррекция водно-электролитного баланса и дезинтоксикационная терапия с эффектом. На данном этапе лечения необходимо обеспечить больному покой и создать условия для восстановления нормальной работы желудочно-кишечного тракта и баланса кишечной микрофлоры.

1. Режим полупостельный, полубокс.

2. Диета: стол №2, предусматривающий механическое и химическое щажение слизистой оболочки кишечника.

3. Для восстановления баланса кишечной микрофлоры назначается эубиотик: Аципол по 1 капс. 4 раза в сутки за 30 мин до приема пищи в течение 7 дней

VII. Результаты анализов и обследований больного

КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ (17.12.2010 г.)

Показатель	Результат исследования	Норма
СОЭ	3 мм/час	0-20 мм/час
Гематокрит	45,5 %	33-43,5 %
Гемоглобин	157 г/л	112 – 152 г/л
Эритроциты	4,86 × 1012/л	3.5-5.0 × 1012/л
Тромбоциты	324 × 109/л	150,0-400,0 × 109/л
Лейкоциты:	5,5 × 109/л	4,0-10,5 × 109/л
Нейтрофилы, %	40 %	47-72 %
Нейтрофилы, абс.	2,2 × 109/л	1.3–6.7 × 109/л
палочкоядерные, %	1 %	1-6 %
сегментоядерные,%	39 %	40-60 %
Эозинофилы	1 %	1-5 %
Эозинофилы, абс.	0,055 × 109/л	0.0–0.3 × 109/л
Базофилы	0 %	0-1 %
Моноциты	13 %	1-6 %
Моноциты, абс.	0,72 × 109/л	0-0,8 × 109/л
Лимфоциты	46 %	28-42%
Лимфоциты, абс.	2,53 × 109/л	2,1-2,8 × 109/л
MCV	93,6 фл	80-96 фл
RDW	13,8 %	12-15 %
MCHC	345 г/л	324-368 г/л

БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ (17.12.2010 г.)

Показатель	Результат исследования	Нормальные показатели
Глюкоза	4,44	3,9-5,5 ммоль/л
Общий белок	69,9	57-82 г/л
Мочевина	5,6	2,5-8,3 ммоль/л
Креатинин	99,9	55-115 мкмоль/л
Калий	4,67	3,5-5,0 ммоль/л
Натрий	140,1	135-145 ммоль/л
КФК	88,3	32-294 ед/л
МВ-КФК	35,4	0-24 ед/л
АСТ	38,5	0-40 МЕ
АЛТ	33,8	0-40 МЕ
Щел. фосфотаза	79,3	0-120 МЕ
Г-ГТ	98,6	0-50 МЕ
Амилаза	35,2	0-118 МЕ

КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ МОЧИ (17.12.2010 г.)

Показатель	Результат исследования	Норма
Относительная плотность	1025	1008-1025
pH	5	4,5-8,0
Белок	210 мг/л	нет
Глюкоза	нет	нет
Кровь	нет	нет
Билирубин	17 мкмоль/л	нет
Уробилин	норма
Кетоны	нет	нет
Нитриты	нет	нет
Лейкоциты	нет	нет
Микроскопически:
Эритроциты	единичны в препарате	до 0-1 в п/з
Лейкоциты	3-4 в п/з	до 3-5 в п/з
Цилиндры	не найдены	нет
Клетки почечного эпителия	не найдены	нет
Клетки переходного эпителия	единичны в препарате	единичны в препарате
Бактерии	не найдены	нет
Кристаллы солей	не найдены	нет

КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КАЛА (17.12.2010 г.)

Показатель	Результат исследования	Норма
Цвет	коричневый	коричневый – темно-коричневый
Консистенция	мягкий	плотный - мягкий
Форма	неоформленный	оформленный
Слизь	нет
Реакция	щелочная	нейтральная - слабо щелочная
Реакция на скрытую кровь	отриц.	отриц.
Микроскопически:
Слизь (микр.)	нет		нет
Клетки цилиндрического эпителия	нет		нет
Лейкоциты	нет		нет
Эритроциты	нет		нет
Нейтральные жиры	нет		нет
Жирные кислоты	нет		нет
Мыла жирных кислот	небольшое кол-во		скудное кол-во
Непереваренные мышечные волокна	нет		нет
Крахмал внутриклеточный	умеренное кол-во		нет – скудное количество
Крахмал внеклеточный	умеренное кол-во		нет – скудное количество
Клетчатка перевариваемая	небольшое кол-во		нет – скудное количество
Клетчатка неперевариваемая	есть		есть/нет
Кристаллы	нет		нет
Яйца гельминтов	нет		нет
Простейшие	нет		нет

АНАЛИЗ КАЛА НА КИШЕЧНУЮ ГРУППУ (17.12.2010 г.):

Рост патогенной флоры кишечной группы не выявлен.

ЭКГ (17.12.2010 г.)

Ps 55 уд/мин

PR 183

QRS 82

QT 404

Axis: P 66; QRS 62; T 7.

Заключение: Синусовая брадикардия. Нарушение внутрижелудочковой проводимости.

КОНСУЛЬТАЦИЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГА (22.12.2010 г.):

Жалобы: на момент осмотра не предъявляет.

Данные физического обследования: живот мягкий, болезненный в эпигастрии.

Данные ЭГДС: в антральном отделе желудка множественные эрозии.

Диагноз: Хронический эрозивный гастрит, стадия обострения.

Рекомендации:

- диета щадящая;

- Париет по 0,02 г 2 раза/сут в течение 8 дней;

- Вентер по 1 г 4 раза/сут в течение 2 недель;

- Маалокс по 10 мл 3 раза/сут в течение 2 месяцев.

VIII. Проводимое лечение

1. Режим полупостельный, полубокс

2. Диета: стол №2

3. Аципол по 1 капс. 4 раза в сутки за 30 мин до приема пищи в течение 7 дней.

4. Париет по 0,02 г 2 раза/сут в течение 8 дней.

5. Вентер по 1 г 4 раза/сут в течение 2 недель.

6. Маалокс по 10 мл 3 раза/сут в течение 2 месяцев.

IX. Клиническое наблюдение за больным

21.12.2010: Состояние удовлетворительное. Жалобы на постоянные ноющие боли в эпигастрии. АД 120/80, пульс 75 в минуту, ритмичный, хорошего наполнения. Живот мягкий, болезненный в области эпигастрия. Стул оформленный, без примесей слизи и крови. Мочеиспускание в норме.

22.12.2010: Состояние удовлетворительное. Сохраняются жалобы на постоянные ноющие боли в эпигастрии. АД 120/80, пульс 76 в минуту, ритмичный, хорошего наполнения. Живот мягкий, болезненный в области эпигастрия. Стул оформленный, без примесей слизи и крови. Мочеиспускание в норме. Проводилась эзофагогастродуоленоскопия.

X. Заключительный диагноз:

Диагноз основного заболевания:

Пищевая токсикоинфекция неуточненной этиологии, гастроэнтерическая форма, среднетяжелого течения.

Диагноз сопутствующего заболевания:

Хронический эрозивный гастрит, стадия обострения.

Диагноз основного заболевания поставлен на основании:

- данных анамнеза заболевания: потребление пищи в месте общественного питания; внезапное начало болезни, предположительный инкубационный период около 8 часов; проявления в виде жидкого стула до 5 раз в сутки, болей в эпигастрии, лихорадки постоянного характера; купирование диарейного синдрома после проведения детоксикационной терапии;

- данных физического обследования: болезненность при пальпации в эпигастральной области;

- данных лабораторных исследований: повышенные гематокрит и концентрации гемоглобина в крови указывают на обезвоживание; наличие билирубина в моче, данные клинического анализа кала указывают на кишечную диспепсию; наличие белка в моче, что указывает на вовлечение почек в процесс;

- данных клинического наблюдения: наличие у больного субфебрильной лихорадки постоянного характера.

Сохранение болей в эпигастрии после купирования всех остальных симптомов заболевания позволяет заподозрить, что эти боли являются проявлением не инфекционного процесса, а обострения хронического гастрита, что подтвердил гастроэнтеролог после проведения ЭГДС.