Пищевая токсикоинфекция. История болезни по инфекционным болезням

Подробности

Основное заболевание: Пищевая токсикоинфекция неуточнённой этиологии, среднетяжёлого течения.

Сопутствующие заболевания: Нарушение менструального цикла по типу олигоопсоменореи. Гемангиома правой доли печени.

Паспортная часть.

Фамилия, имя, отчество , пол - женский

Возраст — 36 лет

Место проживания — Москва

Место работы — Сбербанк России

Дата поступления — 20.12.2010

Дата курации — 20.12.2010

Жалобы на момент курации.

Пациентка предъявляет жалобы на жидкий стул с примесью слизи и крови частотой 10 раз в сутки; головные боли давящего характера, преимущественно локализующиеся в лобных областях; урчание; тошноту; горечь во рту.

Anamnesis morbi

12.12.2010 года, во время нахождения в Таиланде, у больной появились первые симптомы заболевания: жидкий стул с примесью слизи до 15 раз в сутки. Связывает заболевание с употреблением в пищу креветок. К врачу не обращалась до 14.12.2010 года, когда в стуле появились примеси крови и присоединились головокружение и слабость. В этот день была госпитализирована в местную клинику. По словам пациентки, проводилось лечение метронидазолом, норфлоксацином, инфузионная терапия. Во время пребывания в клинике пациентка была обеспокоена её санитарно-гигиеническим состоянием, и потому 17.12.2010 была выписана по собственной настоятельной просьбе. 18.12.2010 вернулась в Москву. 20.12.2010, в связи с сохраняющейся диареей (10 раз в сутки), головокружением, слабостью, а также субфебрильной температурой тела (до 37,5⁰С; по характеру температурной кривой лихорадка постоянная), обратилась в поликлинику по месту работы. По эпидпоказаниям госпитализирована в 4 инфекционное отделение ЦКБ.

Эпидемиологический анамнез. С 1997 года работает в Сбербанке России. Имеет высшее экономическое образование. Проживает с матерью в двухкомнатной квартире в Москве. Выезды за пределы места проживания:

1. Июль 2007 года — Хорватия, продолжительность 2 недели, с туристической целью.

2. Январь 2008 года — Финляндия, продолжительность 1 неделя, с туристической целью.

3. Июнь 2008 года — Турция, продолжительность 3 недели, с туристической целью.

4. Март 2009 года — Чехия, продолжительность 1 неделя, с туристической целью.

5. Июль 2009 года — Турция, продолжительность 3 недели, с туристической целью.

6. Август 2010 года — Франция, продолжительность 1 неделя.

7. Декабрь 2010 года — Таиланд, с 9.12.2010 по 18.12.2010, с туристической целью (связана с настоящим заболеванием).

Парентеральные манипуляции за последние 6 месяцев: в сентябре 2010 года забор венозной крови с диагностической целью, в декабре 2010 года (во время нахождения в клинике в Таиланде) — инфузионная терапия.

Anamnesis vitae

Родилась 08.10.1974 года в Москве первым и единственным ребёнком в семье. На момент рождения матери было 26 лет, отцу 25. Раннее развитие, со слов пациентки, протекало без особенностей. В школу пошла в 7 лет. В 15 лет поступила в банковский лицей. По окончании лицея поступила в институт. Имеет высшее экономическое образование. С 1997 года работает в Сбербанке России. Не замужем, детей нет. Проживает в Москве в двухкомнатной квартире вместе с матерью.

Отец умер в возрасте 45 лет от острой печёночной недостаточности на фоне цирроза печени. Матери 63 года, здорова. Бабушка со стороны отца страдала сахарным диабетом II типа.

Вредные привычки отрицает.

Болела ОРВИ, краснухой, ветряной оспой. В течение 15 лет страдает нарушением менструального цикла по типу олигоопсоменореи, имеющем своей причиной гиперпролактинемию. Наблюдается у эндокринолога.

Аллергологический анамнез не отягощён.

Status praesens.

Общее состояние средней тяжести. Телосложение астеническое. Рост 165 см. Масса тела 52 кг. ИМТ 19,1 кг/м².

Кожные покровы бледные. Пигментаций, депигментаций, «сосудистых звёздочек», геморрагий, послеоперационных рубцов, видимых опухолей не выявлено. Кожа нормально увлажнена, тургор нормальный, оволосение по женскому типу. Ногти нормальной формы.

Подкожно-жировая клетчатка развита скудно, распределение её равномерное.

Затылочные, нижнечелюстные, подбородочные, шейные, надключичные, подмышечные, паховые лимфатические узлы не увеличены.

Кости не деформированы, безболезненны в покое и при пальпации.

Мышцы развиты удовлетворительно.

Суставы не изменены, болезненности, гиперемии кожи, отёчности над суставами нет. Активные, пассивные движения в суставах в пределах физиологической нормы.

Система органов дыхания.

Жалоб не предъявляет.

В области гортани деформации нет. Охриплость, афония отсутствуют.

Грудная клетка астеническая, над- и подключичные ямки выполнены, ключицы выступают, эпигастральный угол острый, вертикальный ход рёберных дуг, межрёберные промежутки широкие, переднезадний размер грудной клетки больше поперечного. Грудная клетка симметричная, искривления позвоночника нет.

Дыхание грудного типа, отставания одной из половин грудной клетки при дыхании нет. Число дыхательных движений — 16 в минуту.

При пальпации: грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание одинаково с обеих сторон, в норме.

Сравнительная перкуссия: ясный лёгочный звук над проекциями обоих лёгких.

Топографическая перкуссия

	Справа	Слева
Верхняя граница лёгких:
Высота стояния верхушек спереди	На 6 см выше ключицы	На 5 см выше ключицы
Высота стояния верхушек сзади	На уровне остистого отростка VII шейного позвонка	На уровне остистого отростка VII шейного позвонка
Нижняя граница лёгких:
Окологрудинная линия	VII ребро
Срединно-ключичная линия	VII ребро
Передняя подмышечная линия	VIII ребро	VIII ребро
Средняя подмышечная линия	IX ребро	IX ребро
Задняя подмышечная линия	X ребро	X ребро
Лопаточная линия	Остистый отросток XI грудного позвонка	Остистый отросток XI грудного позвонка

Аускультация: над симметричными участками лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет.

Система органов кровообращения.

Жалоб нет.

Вены шеи не набухшие. Положительного венного пульса, симптома «пляски каротид» нет.

Сердечного горба нет. Верхушечный толчок, сердечный толчок и эпигастральная пульсация визуально не определяются.

Пальпация. Верхушечный толчок, эпигастральная пульсация и пульсация брюшной аорты пальпаторно не определяются.

Сердечный толчок пальпируется, нормальной силы.

Дрожания в области сердца на верхушке, на основании сердца не определяется. Пальпаторной болезненности в перикардиальной области нет.

Перкуссия. Границы относительной тупости сердца: правая — на 3 см кнаружи от грудины, левая — на 1,5 см медиальнее срединно-ключичной линии, верхняя — на уровне III ребра.

Границы абсолютной тупости сердца: правая — по правому краю грудины, левая — на 1 см кнутри от левой границы относительной тупости, верхняя — на уровне IV ребра.

Аускультация. Тоны сердца ритмичные, число сердечных сокращений 70 в минуту, I и II тоны выслушиваются отчётливо, расщепления, раздвоения нет. Дополнительных тонов, ритма галопа не выслушивается.

Шумы не выслушиваются.

Исследование артерий. Пульсация сонных, височных, лучевых, подколенных артерий и артерий тыла стопы сохранена. Артериальный пульс на лучевых артериях одинаковый справа и слева, удовлетворительного наполнения и напряжения, 70 ударов в минуту.

Артериальное давление — 105 и 70 мм.рт.ст.

Система органов пищеварения.

Желудочно-кишечный тракт.

Жалобы на жидкий стул с примесями крови и слизи и частотой до 15 раз в сутки.

Живот нормальных размеров, симметричный, участвует в акте дыхания; видимой перистальтики, венозных коллатералей нет.

Пальпация. Поверхностная ориентировочная пальпация: живот мягкий, слабо болезненный при пальпации в проекции сигмовидной кишки. Расхождения прямых мышц, грыж, пальпируемых опухолевидных образований не определяется. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный.

Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, диаметром 2 см с ровной поверхностью, не урчит, слабо болезненна при пальпации. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области, в виде мягкоэластического цилиндра, диаметром 2,5 см, с ровной поверхностью, безболезненна, легко смещается, урчит при пальпации. Поперечно-ободочная, восходящая, нисходящая ободочная кишка, привратник не пальпируются, нижняя граница желудка методом аускульто-перкуссии определяется на 3 см выше пупка.

Перкуссия. Над всей поверхностью живота определяется тимпанический перкуторный звук. Свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости не определяется.

Аускультация. Над всей поверхности живота выслушивается нормальная перистальтика, 2 перистальтических шума в секунду. Шума трения брюшины, сосудистых шумов не выслушивается.

Печень и желчный пузырь.

Жалоб нет.

Выбухания в правом подреберье, ограничения этой области в дыхании нет.

Пальпация. Край печени пальпируется по правой срединно-ключичной линии по краю рёберной дуги, по срединной линии — на 6 см ниже мечевидного отростка, закруглён, мягкий, слегка болезненный.

Пальпируемая часть передней поверхности печени гладкая.

Размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии 9 см, по передней срединной линии 10 см, по левой рёберной дуге 8 см.

Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Кера, Мерфи, правый френикус-симптом отрицательны.

Перкуссия. Границы печени по Курлову: верхняя граница по правой срединно-ключичной линии - на уровень VII ребра, нижняя граница по правой срединно-ключичной линии совпадает с краем рёберной дуги, нижняя граница по срединной линии - середина расстояния от мечевидного отростка до пупка, нижняя граница по левой рёберной дуге - левая передне-аксиллярная линия.

Симптом Ортнера отрицательный.

Аускультация. Шума трения брюшины в области правого подреберья.

Поджелудочная железа.

Жалобы на тошноту, сопровождающуюся горечью во рту.

Болезненности при пальпации в проекции поджелудочной железы нет.

Селезёнка.

Выбухания в левом подреберье, ограничения этой области при дыхании нет.

Перкуссия. Продольный размер селезёнки по ходу X ребра — 7 см, поперечный размер 4 см.

Аускультация. Шума трения брюшины в области левого подреберья нет.

Система органов мочеотделения.

Припухлости, выбухания, гиперемии кожи, асимметрии поясничной и надлобковой области нет.

Пальпация. В положении стоя и лёжа почки не пальпируются.

Мочевой пузырь не пальпируется.

Болезненности при пальпации по ходу мочеточников и в рёберно-позвоночной точке нет.

Перкуссия. Симптом Пастернацкого отрицательный.

Над лоном определяется тимпанический перкуторный звук.

ЛОР-органы.

Форма носа не изменена. Дыхание через нос свободное. Отделяемое из носа отсутствует. Видимые слизистые не гиперемированы.

Слизистые полости рта, язык бледно-розового цвета. Язык не обложен. Энантемы отсутствуют. Зев симметричный, не сужен. Миндалины не выступают из-под передних дужек.

Органы зрения.

Конъюнктивы бледно-розового цвета, энантемы отсутствуют. Зрение соответствует норме.

Нервная система.

Жалобы на головную боль, локализующуюся преимущественно в лобных областях.

Сознание не нарушено, ориентирована в окружающей обстановке, месте и времени. Больная беспокойна, озабочена своим состоянием. Интеллект сохранён. Память в норме.

Грубой неврологической симптоматики: диплопии, асимметрии носогубных складок, расстройства глотания, девиации языка не наблюдается. Менингеальных симптомов нет, в позе Ромберга устойчива, изменения тонуса и симметрии мышц нет.

Чувствительность сохранена, симптомов Грефе, Мебиуса, Штельвега нет.

Предварительный диагноз и его обоснование.

Основное заболевание: Пищевая токсикоинфекция.

Сопутствующее заболевание: нарушение менструального цикла по типу олигоопсоменореи.

Диагноз «Пищевая токсикоинфекция» поставлен на основании:

1. Симптомов энтерита: жидкий стул частотой до 15 раз в сутки с примесью крови и слизи.

2. Наличия синдрома интоксикации: субфебрильная температура тела, слабость, головокружение, головная боль, тошнота.

3. Данных anamnesis morbi: существует связь заболевания с приёмом продуктов (креветок), острое начало заболевания.

Дифференциальный диагноз.

Диагноз «Пищевая токсикоинфекция» необходимо дифференцировать с такими заболеваниями, как неспецифический язвенный колит, ротавирусный гастроэнтерит, холера.

Диагноз «Неспецифический язвенный колит» исключён на основании:

1. Острого и внезапного начала заболевания, не характерного для хронического заболевания, которым является неспецифический язвенный колит.

2. Отсутствия выраженного болевого синдрома, характерного для неспецифического язвенного колита: нет сильных болей в мезогастрии, связанных с приёмом пищи.

Диагноз «Ротавирусный гастроэнтерит» исключён на основании:

1. Наличия слизи и крови в кале, что не характерно для ротавирусного гастроэнтерита.

2. Отсутствия гиперемии слизистых ротоглотки и конъюнктив, характерной для ротавирусной инфекции.

3. Отсутствия катаральных изменений в верхних дыхательных путях.

Диагноз «Холера» исключён на основании:

1. Отсутствия характерных для холеры испражнений: водянистого стула, по внешнему виду напоминающего рисовый отвар.

2. Отсутствия рвоты вслед за жидким стулом, что весьма типично для холеры.

3. Отсутствия выраженного синдрома обезвоживания.

План обследования.

1. Клинический анализ крови.

2. Клинический анализ мочи.

3. Клинический анализ кала.

4. Анализ кала на кишечную группу бактерий.

5. Биохимический анализ крови.

6. Серодиагностика сифилиса.

7. ЭКГ.

8. УЗИ органов брюшной полости.

План лечения.

1. Стол №4.

2. Режим палатный.

3. Антибактериальная терапия.

4. Профилактика дисбиоза.

5. Дезинтоксикационная терапия.

Результаты анализов и обследований.

Клинический анализ крови от 21.12.2010

Показатель	Результат	Норма	Единицы измерения
Лейкоциты	5,12	4 – 8,8	*109/л
Нейтрофилы	65	48 - 78	%
Нейтрофилы (кол-во)	3,33	2,04 – 5,9	*109/л
Палочкоядерные	3	1 - 6	%
Сегментоядерные	62	47 - 72	%
Эозинофилы	3	0,5 - 5	%
Эозинофилы (кол-во)	0,154	0,02 – 0,3	*109/л
Базофилы	0	0 - 1	%
Базофилы (кол-во)	0	0 – 0,065	*109/л
Лимфоциты	28	19 - 37	%
Лимфоциты (кол-во)	1,43	1,2 - 3	*109/л
Моноциты	4	3 - 11	%
Моноциты (кол-во)	0,2	0,09 – 0,6	*109/л
Гемоглобин	151	120 - 150	г/л
Эритроциты	5,03	3,7 – 4,7	*1012/л
Средний объём эритроцита	87,2	80 – 100	Фл
Среднее содержание гемоглобина в эритроците	30	26 - 34	пг
Средняя концентрация гемоглобина в эритроците	345	300 - 380	г/л
Показатель анизоцитоза	13,3	11,5 – 14,5	%
Гематокрит	43,8	36 - 42	%
Тромбоциты	431	180 - 320	*109/л
СОЭ (по Вестергену)	10	6 – 20	Мм/ч

Клинический анализ мочи от 21.12.2010

Показатель	Значение	Норма	Единицы измерения
Относительная плотность	1025	1002 - 1030	мг/см3
рН	6	6,0 — 7,0	Ед
Белок	210	0 - 100	мг/л
Глюкоза	0	0 - 0	ммоль/л
Реакция на кровь	5,0 — 10,0	отрицательно	эр/мкл
Реакция на лейкоциты	10,0 — 25,0	отрицательно	лейк/мкл
Реакция на билирубин	отрицательно	отрицательно
Реакция на уробилин	норма
Реакция на кетоны	15	отрицательно	ммоль/л
Реакция на нитриты	положительно	отрицательно
Микроскопия осадка
Эритроциты	Единичные в препарате	Единичные в препарате
Лейкоциты	10 — 20 в поле зрения	<4 в поле зрения
Цилиндры	Не найдены	Не найдены
Клетки почечного эпителия	Не найдены	Не найдены
Клетки переходного эпителия	Единичные в препарате	Единичные в препарате
Бактерии	Найдены в небольшом количестве	Не найдены
Кристаллы солей	Не найдены	Не найдены
Клетки плоского эпителия	Большое количество	Не найдены
Слизь	Большое количество	Не найдена

Анализ кала от 21.12.2010.

Показатель	Значение	Норма
Цвет	коричневый	коричневый
Консистенция	мягкая
Форма	неоформленный
Слизь	Не найдена
рН	щелочная	слабощелочная
Реакция на кровь	отрицательно	отрицательно
Слизь (микр.)	Не найдена	Не найдена
Клетки цилиндрического эпителия	Не обнаружены	Не обнаружены
Лейкоциты	Не обнаружены	Не обнаружены
Эритроциты	Не обнаружены	Не обнаружены
Нейтральные жиры	Не обнаружены	Не обнаружены
Жирные кислоты	Не обнаружены
Мыла жирных кислот	Скудное количество	Скудное количество
Непереваренные мышечные волокна	Скудное количество	Не найдены
Крахмал внутриклеточный	Небольшое количество	Не содержится
Крахмал внеклеточный	Небольшое количество	Не содержится
Клетчатка перевариваемая	Скудное количество	Не обнаружена
Клетчатка неперевариваемая	содержится	содержится
Кристаллы	Не обнаружены	Не обнаружены
Простейшие	Не обнаружены	Не обнаружены
Яйца гельминтов	Не обнаружены	Не обнаружены

Анализ кала на кишечную группу бактерий от 21.12.2010

Патогенные бактерии не обнаружены.

Биохимический анализ крови от 21.12.2010

Показатель	Результат	Норма	Единицы измерения
Глюкоза	3,21	3,9 – 6,1	Ммоль/л
Холестерин общий	4,06	3,9 – 5,2	Ммоль/л
Белок общий	67,6	65 – 85	г/л
Мочевина	3,5	1,7 – 8,3	Ммоль/л
Креатинин крови	76,4	40 – 130	Мкмоль/л
К+	4,36	3,6 – 5,3	Ммоль/л
Na+	141,1	135 – 152	Ммоль/л
Билирубин общий	16	5 – 21	Мкмоль/л
КФК	37	1 – 195	МЕд/л
АСТ	58,4	1,6 – 37	МЕд/л
АЛТ	57,7	1,6 – 40	МЕд/л
ЩФ (общ.)	38,6	30 -120	МЕд/л
ГГТ	16	1,6 - 42	МЕд/л
Амилаза	49,2	0 - 95	МЕд/л
Альбумины	59,3	55,8 – 66,1	%
α1-глобулины	4,2	2,9 – 4,9	%
α2-глобулины	8,9	7,1 – 11,8	%
β-глобулины	10,5	7,9 – 13,7	%
γ-глобулины	17,1	11,1 – 18,8	%

Лабораторная диагностика сифилиса методом ИФА от 21.12.2010.

anti-T.pallidum антитела (IgG, IgM) не обнаружены.

ЭКГ от 21.12.2010

Ритм синусовый. ЧСС 81 уд/мин. Положение ЭОС вертикальное. Форма комплекса QRST без особенностей.

УЗИ органов брюшной полости

Печень не увеличена, передне-задний размер правой доли 10,8 см (в норме до 12,5 см), левой доли 5,6 см (в норме до 7,0 см). Контуры ровные. В правой доле определяется образование повышенной эхогенности до 0,6 см (гемангиома). Структура остальной паренхимы однородная, эхогенность обычная.

Внутрипечёночные желчные протоки не расширены. Диаметр основного ствола воротной вены — 1,0 см. При УЗ-ангиографии кровоток в воротной и печёночной венах не изменён.

Поджелудочная железа: головка 2,0 см, тело 1,1 см, хвост 1,9 см, контуры ровные, структура однородная, эхогенность обычная.

Желчный пузырь: в размерах не увеличен, стенка толщиной до 0,2 — 0,25 см, в шейке перегиб, камней в просвете нет. Холедох 0,4 см, просвет свободный.

Селезёнка: не увеличена, размерами 8,0*4,1 см (в норме до 12,0*6,0 см). Контуры ровные, структура не изменена. Диаметр селезёночной вены в воротах селезёнки 0,5 см.

Заключение УЗИ: гемангиома правой доли печени. Функциональный перегиб желчного пузыря.

Консультация невролога от 21.12.2010 года.

Заключение: ВСД, астеническое состояние.

Рекомендовано: релиум 2,0 мл на ночь в/м, ревит 1 драже 3 раза в день в течение месяца, тенотен 2 таблетки 2 раза в день в течение двух недель, затем по 1 таблетке 3 раза в день в течение 3 недель.

Проводимое лечение.

1. Диета: стол №4.

2. Режим: палатный.

3. Антибактериальная терапия.

Эрсефурил 200 мг 4 раза в день

4. Эубиотики

Аципол 0,4 мг 4 раза в сутки за 30 минут до еды.

5. Дезинтоксикационная инфузионная терапия.

· Трисоль 1000 мл в/в 1 раз в сутки

· Раствор глюкозы 5% 500 мл 1 раз в сутки

6. Сорбенты с целью детоксикации.

Энтеродез раствор 5% 100мл 3 раза в сутки через час после еды

7. Снотворные средства.

Релиум 2 мл в/м на ночь.

Клинические наблюдения.

20.12.2010. Состояние средней тяжести. Температура тела вечером 36,8⁰С. Стул жидкий, с примесью слизи, 10 раз в сутки. Жалобы на головную боль преимущественно в лобных долях, тошноту, слабость, головокружение.

21.12.2010. Состояние средней тяжести. Температура тела утром 36,4⁰С, вечером 36,7⁰С. Стул 10 раз в сутки, без примесей, жидкий. Состояние ухудшилось: остались жалобы на слабость, головокружение; присоединились жалобы на онемение пальцев ног, боль в области кисти правой руки (установлен постоянный венозный катетер), плохой ночной сон. Больная беспокойна, излишне эмоциональна. Консультирована неврологом. Заключение: ВСД, астеническое состояние. В качестве снотворного средства назначен релиум 2,0 мл в/м на ночь.

24.12.2010. Состояние удовлетворительное. Самочувствие улучшилось: жалоб не предъявляет, ночной сон хороший, эмоциональное состояние стабилизировалось. Температура утром 36,3⁰С, вечером 36,7⁰С. Частота стула уменьшилась, его свойства изменились: стул 4 раза в сутки, кашицеобразный, без примесей.

26.12.2010. Состояние удовлетворительное. Самочувствие хорошее, жалоб не предъявляет. Температура тела утром 36,2⁰С. Стул 3 раза в сутки, кашицеобразный, без примесей. По настоятельной просьбе выписана домой.

Заключительный диагноз.

Основное заболевание: Пищевая токсикоинфекция неуточнённой этиологии, среднетяжёлого течения.

Сопутствующие заболевания: Нарушение менструального цикла по типу олигоопсоменореи. Гемангиома правой доли печени.