История по дерматологии - нейродермит
- Подробности
Диагноз: ограниченный нейродермит в стадии ремиссии.
I. Паспортная часть.
1. Фамилия, имя, отчество – ---
2. Пол женский
3. Возраст 20 лет
4. Место жительства – г. Москва
5. Профессия – студентка дневного отделения
6. Дата курации 19 декабря 2007 года
II. Жалобы на момент осмотра.
На высыпания на разгибательной поверхности лучезапястного сустава и тыльной поверхности кисти правой руки, а также на локтях, сопровождающиеся зудом, более интенсивным в утренние часы, на огрубение кожи этих участков.
III. Anamnesis morbi.
Считает себя больной с сентября 2005 года, когда впервые отметила высыпания на разгибательной поверхности лучезапястного сустава и тыльной поверхности кисти правой руки, а также на локтях и коленях, сопровождающиеся интенсивным зудом. В дальнейшем процесс приобрёл хронический рецидивирующий характер с обострениями, которые больная связывает с нервными потрясениями и переживаниями.
С начала заболевания к врачу не обращалась, лечилась самостоятельно кортикостероидной мазью (Дермозолон) с небольшим эффектом.
Последнее обострение началось 3 недели назад после сильного эмоционального переживания. В выше указанных местах на слегка гиперемированном фоне появились множественные милиарные высыпания, сопровождавшиеся интенсивным зудом, особенно в утренние часы, новые высыпания появлялись ежедневно. В этот период больная никакие лекарственные препараты не принимала. Спустя 2 недели наступил самостоятельный регресс заболевания: исчезла гиперемия, часть высыпаний регрессировала бесследно, новые высыпания перестали появляться, зуд уменьшился.
IV. Anamnesis vitae.
Родилась в 1987 году в полной семье первым ребёнком по счёту, росла и развивалась нормально. Образование высшее неполное (студентка 4 курса медицинского факультета МГУ). Условия труда удовлетворительные, труд связан с повышенными эмоциональными нагрузками и недосыпанием. Профессиональные вредности – контакт с больными.
Не замужем, детей нет.
Жилищные условия удовлетворительные.
Питание калорийное, неразнообразное (богатое углеводами, снижено потребление витаминов), нерегулярное, 2 раза в сутки.
Курение, употребление наркотиков отрицает. Употребляет алкоголь в небольших количествах.
Перенесённые заболевания: ветрянка, краснуха, коклюш, частые ОРЗ, ОРВИ. Операций, травм, переливаний крови и компонентов не было. ВИЧ-инфекцию, туберкулёз, сифилис отрицает.
Аллергологический анамнез: аллергический дерматит в ответ на контактное воздействие на кожу металлов (кроме золота). Непереносимость медикаментов, пищевых продуктов отрицает.
Наследственный анамнез: родители, брат практически здоровы, у бабушки по материнской линии – аллергический дерматит в ответ на контактное воздействие на кожу металлов (кроме золота).
V. Status praesens.
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.
Температура тела 36,6. Выражение лица спокойное.
Телосложение нормостеническое, рост 165, вес 57.
Кожа и видимые слизистые бледно-розового цвета; вне очагов поражения на коже имеются единичные невусы. Сосудистые изменения отсутствуют. Влажность кожи умеренная, тургор сохранён. Оволосение по женскому типу. Ногти не изменены.
Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, отёков, белезненности нет.
Поднижнечелюстные, подъязычные, затылочные, задние шейные, околоушные, передние шейные, надключичные и подключичные, подмышечные, локтевые, подколенные, паховые лимфатические узлы не пальпируются, кожа над ними не изменена. Болезненности нет.
Мышцы развиты удовлетворительно, тонус симметричен, сохранён. Болезненности и уплотнений при пальпации не отмечается.
Кости не деформированы, безболезненны при пальпации и поколачивании.
Суставы не деформированы, не отёчны, безболезненны при пальпации. Гиперемии и местной гипертермии кожи над суставами нет. Активные и пассивные движения безболезненны, объём соответствует норме.
Система органов дыхания. Жалоб нет. Дыхание через нос свободное. Голос чистый, звонкий. Дыхание ритмичное, ЧДД 16 в минуту. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Перкуторно – границы лёгких в пределах нормы, звук ясный лёгочный.
Система органов кровообращения. Жалоб нет. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца чёткие, ритмичные. Пульс ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, пульсация периферических артерий сохранена. ЧСС 75 в минуту. АД 100/60 мм рт.ст.
Система органов пищеварения. Жалоб нет. Живот, симметричный, при пальпации мягкий, безболезненный, над всей поверхностью – тимпанический перкуторный звук, перистальтика выслушивается. Печёночная тупость сохранена, границы печение в пределах нормы, при пальпации край печени гладкий ровный, мягкий, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется, безболезненный. Границы селезёнки в пределах нормы, не пальпируется.
Система органов мочеотделения. Жалоб нет. Мочевой пузырь не пальпируется, безболезненный. Бимануальная пальпация почек безболезненная, почки не пальпируются. Поясничная область симметричная. Поколачивание по поясничной области безболезненное.
Эндокринная система. Жалоб нет. Нарушений роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела, ожирения, акромегалии нет.
Нервная система и органы чувств. Жалоб нет. Грубой неврологической симптоматики: диплопии, асимметрии носогубных складок, расстройства глотания, девиации языка не выявляется. Менингеальных симптомов нет, в позе Ромберга устойчива, изменения тонуса и симметрии мышц нет. Чувствительность сохранена, экзофтальма нет.
VI. Status localis.
На коже разгибательной поверхности лучезапястного сустава и тыльной поверхности кисти правой руки располагаются множественные папулы воспалительного характера 1-3 мм в диаметре, платообразной формы, округлых очертаний, с нерезкими границами, розового цвета с ровной гладкой поверхностью, плотные на ощупь, группирующиеся, не сливаясь. Папулы располагаются на лихенифицированной коже (кожный рисунок усилен, увеличено количество складок). Имеются вторичные морфологические элементы: точечные экскориации и геморрагические корочки диаметром до 1мм, возникшие в результате расчёсов поражённой области.
На локтях и коленях располагаются симметричные высыпания, состоящие из единичных воспалительных плотных папул платообразной формы, округлых очертаний, диаметром до 3 мм, с нерезкими границами, розового цвета с ровной гладкой поверхностью, не сливающихся между собой. Кожа этих областей также лихенифицирована. Имеются экскориации и геморрагические корочки.
Специфические диагностические феномены отсутствуют, симптома «полированных ногтей» нет.
Регионарные лимфоузлы не увеличены, безболезненны при пальпации.
Кожа остальных областей не изменена.
Видимые слизистые (полости рта, носа, конъюктив, гениталий) не изменены.
Волосы волосистой части головы, в подмышечных областях и на лобке, пушковые волосы по всему кожному покрову не изменены.
Ногтевые пластины кистей и стоп не изменены (ровные, гладкие, без поперечной и продольной исчерченности, изменения цвета).
Беспокоит зуд кожи разгибательной поверхности лучезапястного сустава и тыльной поверхности кисти правой руки умеренной интенсивности, усиливающийся в утренние часы. Зуда в области поражения кожи локтей и коленей нет.
VII. Лабораторные и инструментальные исследования.
Клинический анализ крови от 20.12.2007
|
Норма |
Единицы СИ |
||
|
Общий гемоглобин |
127 |
120 – 160 |
г/л |
|
Эритроциты |
4,79 |
4 – 5 |
1012/л |
|
СОЭ |
12 |
2 – 10 |
мм/ч |
|
Тромбоциты |
171,6 |
150 – 360 |
109/л |
|
Лейкоциты |
9,73 |
4 – 9 |
109/л |
|
Нейтрофилы |
5,6 |
2 – 5,5 |
109/л |
|
Эозинофилы |
0,13 |
0,02 – 0,3 |
109/л |
|
Базофилы |
0,01 |
0 – 0,06 |
109/л |
|
Лимфоциты |
4,47 |
1,2 – 3 |
109/л |
|
Моноциты |
0,6 |
0,09 – 0,6 |
109/л |
Умеренный лейкоцитоз, нейтрофилия, лимфоцитоз, повышение СОЭ.
Общеклинический анализ мочи от 20.12.2007
|
Цвет |
жёлтый |
|
Прозрачность |
прозрачная |
|
Относит. плотность |
1025 (N 1018-1030) |
|
Реакция |
слабокислая |
|
Белок |
- |
|
Глюкоза |
- |
|
Кетоновые тела |
- |
|
Р-ия на кровь |
- |
|
Билирубин |
- |
|
Уробилиноиды |
N |
|
Плоский эпителий |
Единичн. |
|
Лейкоциты |
2 – 4 в поле зрения |
|
Эритроциты |
- |
|
Цилиндры |
- |
|
Слизь |
- |
|
Бактерии |
- |
|
Креатинин |
- |
Общий анализ мочи в норме.
Биохимический анализ крови от 20.12.2007
|
Норма |
Единицы |
||
|
Глюкоза |
4,88 |
3,33 – 5,5 |
ммоль/л |
|
Холестерин общий |
4,12 |
3,4 – 5,5 |
ммоль/л |
|
Белок общий |
72,1 |
66 - 87 |
г/л |
|
Альбумины |
37 |
34 – 48 |
г/л |
|
Глобулины |
23,0 |
22 - 27 |
г/л |
|
Мочевина |
1,97 |
1,7 – 8,3 |
ммоль/л |
|
Креатинин |
43 |
40 - 110 |
ммоль/л |
|
Билирубин общий |
7,85 |
3,4 – 18,8 |
мкмоль/л |
Биохимический анализ крови в норме.
Иммунограмма от 20.12.2007
|
Норма |
Единицы |
||
|
Комплемент |
29 |
20 – 40 |
гем.ед. |
|
Ig A |
90 |
50 – 300 |
мг/дл |
|
Ig M |
136 |
40 – 200 |
мг/дл |
|
Ig G |
1400 |
600 – 2000 |
мг/дл |
|
Ig E |
106,72 |
0 – 100 |
МЕ/мл |
Повышен уровень Ig E в сыворотке крови.
Реакция Вассермана отрицательная.
По данным микроскопии тканевой жидкости папул Tr.pallidum не обнаружено.
VIII. Диагноз: ограниченный нейродермит в стадии ремиссии.
Диагноз поставлен на основании:
- жалоб на высыпания на разгибательной поверхности лучезапястного сустава и тыльной поверхности кисти правой руки, а также на локтях, сопровождающиеся зудом, более интенсивным в утренние часы, на огрубение кожи этих участков;
- анамнеза болезни (патология носит хронический рецидивирующий характер с обострениями, которые больная связывает с нервными потрясениями и переживаниями и не связывает с аллергическими реакциями);
- анамнеза жизни (наличие предрасполагающих к развитию рецидивов факторов, таких как постоянное нервное напряжение, недостаток сна; неправильное питание; наличие родственников со сходной патологией);
- местного статуса (наличие папулёзных высыпаний, экскориаций и геморрагических корочек в характерных областях (на разгибательных поверхностях), лихенифицированной кожи в этих участках; наличие субъективных ощущений – зуда кожи указанных областей);
- данных лабораторных исследований (по данным общего анализа крови – воспалительные процессы, по данным иммунологического профиля – повышение уровня Ig E, что говорит о наличии аллергической реакции).
IX. Дифференциальный диагноз.
Проводится с вторичным сифилисом, токсидермией, истинной экземой.
У больной высыпания носят локализованный характер, располагаясь в отдельных областях кожи, в отличие от вторичного сифилиса, при котором папулёзные высыпания повсеместны. Цвет высыпаний (светло-розовый) отличается от синюшно-красного цвета папулёзных сифилид, форма высыпаний (платообразная) также отлична от полуконической формы милиарных папулёзных сифилид. Больную также беспокоит интенсивный зуд, отсутствуюший при сифилидах. Отсутствует характерный для вторичного сифилиса полиаденит (лиматические узлы не пальпируются). В ответ на местную терапию кортикостероидами высыпания регрессируют, чего не наблюдается при вторичном сифилисе. Реакция Вассермана отрицательная, Tr.pallidum в тканевой жидкости папул не обнаружено.
Со слов больной, рецидивы заболевания вызваны нервным перенапряжением и не связаны с приёмом лекарственных средств, пищи. Для окончательного исключения диагноза необходимо провести аллергические пробы с различными возможными аллергенами.
От истинной экземы процесс отличается отсутствием микровезикул, эрозий, мокнутия и шелушения.
Х. Для дальнейшего обследования показана консультация врача-стоматолога, ЛОР-врача для исключения или выявления и санации очагов хронической инфекции, что снижает риск рецидива заболевания.
Также показано проведение кожных аллергических диагностических проб для выявления возможного аллергена (перед обследованием необходимо в течение 5-7 дней воздержаться от приема антигистаминных и седативных средств).
Показано гистологическое исследование кожи в месте поражения.
ХI. Лечение.
Режим: в общей палате.
Водный режим: щадящее общее мытьё под душем или в ванной без использования мочалки и мыла (с использованием индифферентных гелей для душа), вытираться мягким полотенцем промокательными движениями.
Показан отказ от использования синтетического белья и шерстяных изделий (предпочтительно носить одежду из хлопчатобумажных тканей) и одежды с металлическими элементами, контактирующими с кожей.
Необходимо соблюдать режим дня, полноценный сон не менее 8 часов в сутки, исключение стрессорных воздействий.
Рекомендуется соблюдение гипоаллергенной диеты (исключить алкоголь, острые, копчёные блюда, специи, шоколад и другие сладости, морепродукты).
Общая медикаментозная терапия:
- антигистаминные препараты I поколения (дифенгидрамин, супрастин, тавегил, фенкарол), облегчают течение аллергических реакций, оказывают умеренное седативное и выраженное противозудное действие:
Супрастин, таблетки 0,025 г, по одной таблетке 3 раза в сутки, в течение 1 месяца.
- гипосенсибилизирующие средства (препараты кальция – кальция глюконат, кальция хлорид внутрь) оказывают умеренное противовоспалительное и противоаллергическое действие
Кальция глюконат, таблетки 0,5 г, внутрь, через 1 ч после приема пищи(запивая молоком), по 2 таблетки 2 раза в день.
- витамины А (нормализующее влияние на процессы ороговения кожи), группы В (нормализующее влияние на нервную систему и кожу), С (участие в образовании соединительной ткани, особенно коллагена, благоприятно влияет на регенеративные процессы), поливитамины.
Гептавит, таблетки, внутрь после еды по 1 таблетке 2 раза в день, в течение 20 дней, повторить курс через 30 дней.
Местная медикаментозная терапия:
- мази с веществами, оказывающими редуцирующее действие (серно-дегтярная мазь, ихтиоловая мазь, нафталановая мазь):
7% нафталановая мазь, наносить на поражённые участки тонким слоем 1 раз в сутки, в течение 20 дней.
- мази с глюкокортикоидами (противовоспалительное, противозудное действие):
Мазь Элоком 0,1%, наносить тонким слоем на поражённые участки кожи 1 раз в сутки, в течение 14 дней.
Физиотерапия: УФ-облучение (стимуляция восстановительных процессов, рассасывание инфильтрации), магнитотерапия местно (улучшение микроциркуляции, уменьшение зуда, ускорение реперативных процессов), рефлексотерапия (лазеро- и акупунктура) (улучшение микроциркуляции и нервной трофики кожи), индуктотермия надпочечников (стимуляция выработки эндогенных глюкокортикостероидов), 1 раз в сутки, в течение 10 дней.
Показано санитарно-курортное лечение с использованием сероводородных и радоновых ванн, сульфидных вод, гелиоталассотерапия.
XII. Прогноз для жизни – благоприятный, прогноз для выздоровления неблагоприятный, однако возможен длительный период ремиссии в случае соблюдения мер профилактики рецидива болезни - соблюдение диеты, устранение факторов, способствующих развитию нейродермита, особенно исключение стрессовых воздействий.
