Пищевая токсикоинфекция - история по инфекционным болезням

Подробности

Клинический диагноз:

Основное заболевание: Пищевая токсикоинфекция неуточненной этиологии, средней степени тяжести, гастроэнтеритическая форма. Хронический бронхит, обострение. Двусторонняя полисегментарная пневмония неуточненной этиологии, стадия разрешения. Острый левосторонний катаральный средний отит.

Осложнения основного заболевания: Афтозный стоматит.

Сопутствующие заболевания: Хронический пиелонефрит, ремиссия.

I. Паспортная часть

Фамилия, имя, отчество: ---

Пол: женский

Дата рождения: 22.04.1953 (57 лет)

Постоянное место жительства: г. Москва

Профессия: бухгалтер

Дата поступления: 25.12.10 в 17:30

II. Жалобы на момент курации на:

Периодический интенсивный приступообразный кашель с небольшим количеством трудноотделяемой мокроты, возникающий преимущественно в утренние часы и стихающий самостоятельно; болезненность и высыпания на слизистой рта; дискомфорт в области левого слухового прохода; общую слабость.

III. История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

Считает себя больной с октября 2010г., когда после переохлаждения появился приступообразный сухой кашель по утрам, слабость. С этого времени отмечает постоянное повышение температуры до субфебрильных цифр (37,2-37,4 С). В конце октября обратилась в поликлинику по месту жительства, 29.10.10 проведена рентгенография органов грудной клетки (картина бронхита), по данным общего анализа крови – повышение СОЭ до 32 мм/ч. Лечилась амбулаторно, принимала аугментин, эриспал, с незначительным эффектом. Через неделю после выхода на работу отметила возобновление симптомов, ломоту в суставах. Повторно обратилась в поликлинику, 22.11.10 проведена рентгенография органов грудной клетки (участок воспалительной инфильтрации справа), СОЭ повышено до 54 мм/ч. Поставлен диагноз ОРЗ, лечилась амбулаторно, принимала амиксин, эриспал, полиоксидоний, без эффекта. Сохранялась хроническая субфебрильная лихорадка постоянного характера, в связи с чем самостоятельно применяла парацетамол 1 раз в день. Приступы кашля стали более частыми и интенсивными, появилось незначительное количестве трудноотделяемой белой слизистой мокроты. 24.12.10 после употребления в пищу рыбы и креветок, через несколько часов (ночью) возникли тошнота, троекратная рвота съеденной пищей, диарея (стул темно-коричневого цвета, с примесью слизи, зловонный, 3-4 раза за ночь), дискомфорт в животе (болей не было), озноб; температура тела повысилась до 38,6 С. В это же время возникла острая стреляющая боль в области левого слухового прохода. Принимала регидрон, без эффекта. В течение суток сохранялась тошнота (рвоты не было), диарея (стул 3-4 раза в день, скудный), резкая слабость, температура снизилась до 37,2 С; боли в ухе стали менее интенсивными. 25.12.10 вызвала скорую помощь, госпитализирована экстренно по эпидпоказаниям в инфекционное отделение ЦКБ. Начата регидратационная и симптоматическая терапия, а так же терапия ципрофлоксацином. На фоне лечения температура снизилась до 36,6 С, уменьшилась интенсивность диареи, однако сохраняется слабость, дискомфорт в области левого слухового прохода, вновь возник кашель с трудноотделяемой мокротой. На рентгенограмме грудной клетки от 27.12.10 картина левосторонней пневмонии. С 27.12.10 на фоне перорального приема ципрофлоксацина возникли болезненные высыпания на слизистой рта.

Эпидемиологический анамнез:

Работает бухгалтером, профессиональные вредности отрицает. Проживает в г. Москве, жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Выездов за пределы места проживания, в том числе в страны с тропическим климатом, за последние 2 года не было. Контакты с людьми и животными, страдающими инфекционными заболеваниями, отрицает. Парентеральных манипуляций медицинского и немедицинского характера за последние 6 месяцев не было. 24.12.10 посещала предприятие общественного питания, ела рыбу, креветки. Других заболевших, употреблявших эти продукты, нет.

IV. История жизни (Anamnesis vitae)

Рост и развитие соответственно возрасту. Наследственность не отягощена.

Перенесенные заболевания: детские инфекции – ветрянка, корь, скарлатина; частые ангины. В детстве перенесла левосторонний гнойный отит. С 30 лет страдает хроническим пиелонефритом. ОРЗ 2-3 раза в год, преимущественно в осеннее-зимний период. Длительное время страдает хроническим бронхитом, около 10 лет назад перенесла 2-3 пневмонии в течение полугода.

Условия труда и быта удовлетворительные. Вредные привычки: употребление алкоголя и наркотических веществ отрицает, не курит.

Аллергологический анамнез: непереносимости пищевых продуктов, лекарств, вакцин и сывороток нет.

V. Настоящее состояние (Status praesens)

Общее состояние средней степени тяжести. Температура тела 36.6^ОС.

Телосложение нормостеническое. Рост – 170 см. Масса тела – 68 кг. ИМТ – 23,5. Кожные покровы бледно-розового цвета, чистые, сухие. Тургор снижен. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Отеков нет. Подчелюстные и околоушные лимфоузлы с обеих сторон увеличены до 1-1,5 см, болезненные при пальпации. Затылочные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые лимфоузлы не увеличены, безболезненные при пальпации. Костно-мышечная система и суставы без видимых изменений.

Органы дыхания

Грудная клетка нормостеническая. Над- и подключичные ямки запавшие. Косонисходящий ход реберных дуг, межреберные промежутки не увеличены. Эпигастральный угол прямой. Лопатки и ключицы выступают умеренно. Соотношение переднезаднего и бокового размеров грудной клетки приблизительно 2:3. Грудная клетка симметрична. Искривлений позвоночника нет. Окружность грудной клетки 90 см. дыхательная экскурсия 4 см. Тип дыхания грудной. Дыхательные движения симметричны, вспомогательная мускулатура не задействована. Частота дыхательных движений – 18 в минуту в покое. Дыхание ритмичное, поверхностное, с одинаковой продолжительностью фазы вдоха и выдоха. Грудная клетка при пальпации безболезненна, ригидности не выявлено. Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки одинаково, не изменено. Над всей поверхностью грудной клетки определяется ясный легочный перкуторный звук с коробочным оттенком.

Верхняя граница легких:	Справа	Слева
высота стояния верхушек спереди	на 2 см выше ключицы	на 2 см выше ключицы
высота стояния верхушек сзади	на уровне остистого отростка VII шейного позвонка	на уровне остистого отростка VII шейного позвонка
Нижняя граница легких:
по окологрудинной линии	VI межреберье	не определяется
по среднеключичной линии	VI ребро	не определяется
по передней подмышечной линии	VII ребро	VII ребро
по средней подмышечной линии	VIII ребро	VIII ребро
по задней подмышечной линии	IX ребро	IX ребро
по лопаточной линии	X ребро	X ребро
по околопозвоночной линии	остистый отросток XI грудного позвонка	остистый отросток XI грудного позвонка
Экскурсия нижнего края легких по лопаточной линии	4+4=8 см	4+4=8 см

Над всей поверхностью грудной клетки выслушивается жесткое дыхание, ослабленное в нижних отделах. Выслушиваются единичные сухие хрипы, а так же влажные мелкопузырчатые хрипы слева. Бронхофония над симметричными участками грудной клетки одинакова, не изменена.

Органы кровообращения

Вены шеи не набухают. Симптомы положительного венного пульса и "пляски каротид" не выявляются. Сердечного горба нет, верхушечный толчок, сердечный толчок и эпигастральная пульсация, пульсация во II межреберье справа, слева, в яремной ямке визуально не определяются. Атипичной пульсации: парадоксальной, отрицательной пульсации нет. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии, ослабленный, ограниченный, низкоамплитудный, резистентный. Площадь около 1см². Сердечный толчок, эпигастральная пульсация пальпаторно не определяются. Дрожания в области сердца на верхушке, на основании сердца нет. Патологической пульсации во II межреберье справа, слева, в яремной ямке не определяется. Пальпаторной болезненности в прекардиальной области нет. Границы относительной тупости сердца: слева – на 1 см кнутри от среднеключичной линии (в V межреберье), сверху - на уровне III ребра, справа - на уровне правого края грудины. Поперечник относительной тупости сердца - 11 см, ширина сосудистого пучка - 5 см. Конфигурация сердца нормальная. Ритм правильный, число сердечных сокращений – 72 в 1 минуту. Верхушка сердца: выслушиваются два тона: I тон ослаблен, чуть громче II, расщепления, раздвоения нет. Дополнительных тонов не выслушивается. II межреберье справа и слева: выслушиваются два тона: II тон ослаблен, чуть громче I, одинаковый с обеих сторон. Расщепления, раздвоения нет. На основании мечевидного отростка тоны сердца ослаблены, равны по звучности. Во всех точках аускультации дополнительных тонов, ритма галопа не определяется. Шумы сердца не выслушиваются. Шума трения перикарда нет. Пульсация периферических артерий сохранена, ритмичная. Артерии эластичны, не извиты, артериальные стенки гладкие. Пульсации аорты в яремной ямке не определяется, шумы на сонных, бедренных артериях не выслушиваются. Артериальный пульс на лучевых артериях симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, 72/мин. Дефицита пульса нет. Артериальное давление на плечевых артериях – 125/70 мм рт.ст. Варикозного расширения подкожных вен ног, вен грудной клетки, брюшной стенки нет. Болезненности, уплотнений по ходу вен не выявляется. «Шум волчка» на ярёмных венах не выслушивается, их набухания, положительного венного пульса нет.

Органы пищеварения

Язык влажный, с белым налетом, трещин, язв нет. Зубы санированы. Живот правильной формы, не вздут, симметричный, участвует в акте дыхания; видимой перистальтики, венозных коллатералей нет. Грыж белой линии и пупочного кольца, стрий на передней брюшной стенке нет. Пупок втянут. Окружность живота на уровне пупка – 73 см. Над всей поверхностью живота определяется тимпанический перкуторный звук; свободной жидкости в брюшной полости не определяется. При поверхностной пальпации живот мягкий, отмечается незначительная болезненность по ходу толстой кишки. Расхождения прямых мышц живота, грыж белой линии, пупочной грыжи, пальпируемых опухлевидных образований не определяется. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско: сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области, диаметром до 2 см, цилиндрической формы, гладкая, подвижная, плотноэластической консистенции, безболезненная, не урчит. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области, диаметром до 4,5 см, цилиндрической формы, гладкая, подвижная, плотноэластической консистенции, болезненная, урчит при пальпации. Поперечная, восходящая и нисходящая ободочная кишка не пальпируются, отмечается незначительная болезненность и урчание в местах пальпации. Большая кривизна желудка и привратник не пальпируются. На всей поверхности живота выслушивается живая перистальтика, 2-3 перистальтических шума в 1 сек. Шума трения брюшины, сосудистых шумов не выслушивается. Печень и желчный пузырь: выбухания в правом подреберье, ограничения этой области в дыхании нет. Границы печени по Курлову: верхняя граница абсолютной тупости печени по правой срединно-ключичной линии - на уровне VI ребра. Нижняя граница абсолютной тупости печени: по правой срединно-ключичной линии – на уровне края реберной дуги, по срединной линии - на границе верхней и средней третей расстояния от мечевидного отростка до пупка, по левой реберной дуге - по левой парастернальной линии. Размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии – 9 см, по передней срединной линии - 8 см, по левой реберной дуге - 7 см. Край печени не пальпируется, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется, болезненности нет. Симптом Ортнера, френикус-симптом - отрицательные. Шума трения брюшины в области правого подреберья нет. Селезенка: выбухания в левом подреберье, ограничения этой области в дыхании нет. При перкуссии продольный размер селезенки по ходу X ребра - 6 см, поперечный размер селезенки - 4 см. Селезенка не пальпируется. Шума трения брюшины в области левого подреберья нет. Поджелудочная железа: болезненности в области проекции на переднюю брюшную стенку, увеличения и уплотнения поджелудочной железы нет.

Органы выделения:

Дизурии нет. Припухлости, гиперемии кожи в области поясницы нет. Ограниченного выбухания в надлобковой области не выявляется. Поясничная область при поколачивании безболезненна справа и слева. Надлобковая область: над лоном определяется тимпанический перкуторный звук. Почки в положении стоя и лежа не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в реберно-позвоночной точке и по ходу мочеточника не определяется.

Эндокринная система

Без видимой патологии. Ожирения нет. Оволосение по женскому типу. При пальпации щитовидной железы перешеек щитовидной железы определяется в виде безболезненного подвижного эластичного тяжа шириной 0,5 см. Правая и левая доли не пальпируются.

ЛОР-органы

Форма носа не изменена, перегородка не искривлена, носовое дыхание свободное. Гиперемии слизистых, отделяемого из носа нет. Слизистые ротоглотки бледные, влажные. На слизистой щек, мягкого и твердого неба – болезненные энантемы (афты). Миндалины не выступают из-за передних дужек, отека, гиперемии, налета нет. Гортань не деформирована, не отечна. Голос громкий, чистый. Слух в норме.

Глаза

Воспалительных изменений нет, конъюнктива не гиперемирована.

Нервная система и органы чувств

Сознание ясное, ориентирована в окружающей обстановке, месте и времени. Интеллект соответствует уровню развития. Больная уравновешена, общительна, спокойна. Нарушений речи нет. Нарушений сна, двигательных функций, дрожи, судорог нет. Признаков вегетативной лабильности: потливости, дерматографизма нет. Чувствительность сохранена. Грубой неврологической симптоматики: диплопии, птоза, асимметрии носогубных складок, расстройства глотания, девиации языка, дисфонии не выявляется. Менингеальных симптомов нет, в позе Ромберга устойчива, изменения тонуса и асимметрии мышц нет.

VI. Обоснование предварительного диагноза, дифференциальный диагноз

Предварительный диагноз:

Основное заболевание: Пищевая токсикоинфекция, гастроэнтеритическая форма. Хронический бронхит, левосторонняя очаговая пневмония предположительно бактериальной этиологии. Левосторонний отит.

Осложнения основного заболевания: Афтозный стоматит.

Сопутствующие заболевания: Хронический пиелонефрит, ремиссия.

Обоснование диагноза:

Диагноз пищевой токсикоинфекции, гастроэнтеритической формы поставлен на основании:

- данных анамнеза: острого начала ночью 24.12.10, через несколько часов после употребления рыбы, креветок: появление тошноты, рвоты съеденной пищей, диареи (стул темно-коричневого цвета, с примесью слизи, зловонный, 3-4 раза за ночь), повышения температуры до 38,6 С с ознобом; дискомфорта в животе, в дальнейшем снижения температуры до 37,2 С; а так же быстрого регресса симптоматики на фоне симптоматической терапии.

- данных осмотра: язык с белым налетом; болезненность и урчание по ходу толстой кишки при пальпации.

Диагноз хронического бронхита, левосторонней очаговой пневмонии бактериальной этиологии поставлен на основании:

- жалоб на периодический интенсивный приступообразный кашель с небольшим количеством трудноотделяемой мокроты (преимущественно утром); слабость.

- данных анамнеза: появление после переохлаждения в октябре 2010г сухого приступообразного кашля по утрам (в дальнейшем с нарастанием частоты и интенсивности, появлением трудноотделяемой мокроты), слабости, субфебрильной хронической лихорадки (37,2-37,4 С) постоянного типа; данных рентгенографии (29.10 - картина бронхита, 22.11 - участок воспалительной инфильтрации справа, 27.12 – левосторонняя пневмония), повышения СОЭ до 32-54 мм/ч; снижения температуры до нормы на фоне лечения ципрофлоксацином.

- данных анамнеза жизни: частые ОРЗ, длительное время хронический бронхит, около 10 лет назад 2-3 пневмонии в течение полугода.

- данных осмотра: ясный легочный перкуторный звук с коробочным оттенком; аускультативно – жесткое дыхание, ослабленное в нижних отделах, единичные сухие хрипы и влажные мелкопузырчатые хрипы слева.

Диагноз левостороннего отита поставлен на основании:

- жалоб на дискомфорт в области левого слухового прохода;

- данных анамнеза: появления 24.12.10 (одновременно с симптомами ПТИ) острой стреляющей боли в области левого слухового прохода;

- левосторонний гнойный отит в анамнезе.

Диагноз афтозного стоматита поставлен на основании:

- жалоб на болезненность и высыпания на слизистой рта;

- данных анамнеза: появление высыпаний на фоне перорального приема ципрофлоксацина с 27.12.10;

- данных осмотра: увеличение (1-1,5см) и болезненность подчелюстных и околоушных лимфоузлов с обеих сторон; наличия болезненных афт на слизистой щек, мягкого и твердого неба.

Дифференциальный диагноз:

- энтеровирусные инфекции, для которых характерно сочетание респираторной инфекции и диареи, поражение слизистой рта (герпангина), однако у больной поражение легких постепенно развившееся и хроническое, нет признаков поражения верхних дыхательных путей;

- коронавирусные инфекции, для которых характерно поражение дыхательной системы по типу сливных полисегментарных пневмоний, угнетение иммунитета, возможно проявление в форме энтерита; но пневмонии в этом случае развиваются более остро и протекают обычно тяжелее, чем у больной, также в данном случае хороший ответ на антибиотикотерапию позволяет предположить бактериальную природу заболевания.

Целесообразно провести дифференциальный диагноз пищевой токсикоинфекции с ОКИ:

- сальмонеллез, характеризующийся острым началом, гастроинтестинальным поражением, рвотой и зловонным зеленоватым стулом, однако для сальмонеллеза характерен более длительный инкубационный период;

- коли-инфекция (эшерихиоз), для которой характерен энтероколит, лихорадка, короткий инкубационный период (часы), но заболевание обычно более длительное (5-7 дней);

- кишечный иерсиниоз, с острым началом, фебрильной лихорадкой, тошнотой, жидким буро-зеленым стулом до 10 раз в сутки; но у больной не было характерных болей в животе, инкубационный период и продолжительность заболевания меньше таковой при иерсиниозе.

Пищевая токсикоинфекция может быть вызвана токсинами:

- стафилококка (маловероятно, т.к. для такого поражения характернее рвота, а не диарея);

- эшерихии (короткий инкубационный период (4-6 часов), острое начало, тошнота, водянистая диарея, что соответствует клинической картине у данной больной);

- протея (для этой этиологии более характерны режущие боли в животе, стул с кровью);

- стрептококка (у больной отсутствуют характерные для этой формы боли в горле (ангина), и боли в животе).

Дифференциальный диагноз пневмонии:

- коклюш с легким течением (что характерно для взрослого возраста), для которого свойственен приступообразный кашель, затяжное течение, однако при коклюше нет повышения температуры, также, со слов больной, была проведена вакцинация;

- респираторно-синцитиальная инфекция, при которой поражаются нижние отделы дыхательных путей (аускультативно – жесткое дыхание, сухие хрипы), субфебрильная температура, сухой приступообразный кашель; продолжительность более 3 недель свидетельствует о присоединении бактериальной инфекции (чем объясняется хороший ответ на антибиотикотерапию), но у больной не было катаральных явлений в начальном периоде заболевания;

- респираторный микоплазмоз, протекающий как ОРЗ (в т.ч. бронхит) и пневмония с затяжным течением (очаговая, сегментарная), однако они, как правило, нечувствительны к стандартной антибиотикотерапии.

Афтозный стоматит, вероятнее всего, вызван приемом ципрофлоксацина перорально.

Отит следует рассматривать как вторичную бактериальную инфекцию.

План обследования

1. Термометрия 2-3 раза в день

2. Анализ на сифилис, ВИЧ-инфекцию

3. Общий анализ крови (в динамике)

4. Биохимический анализ крови (в динамике)

5. Общий анализ мочи

6. Копрология

7. Посев кала на кишечную группу

8. Посев мокроты на палочку Борде-Жангу

9. Серологические исследования на пневмотропные хламидии, микоплазму

10. Рентгенография органов грудной клетки в 2х проекциях

11. ЭКГ

12. Консультация пульмонолога

13. Консультация отоларинголога

План лечения

Диета щадящая (стол №2). Обильное питье.

Режим полупостельный.

Лекарственная терапия:

1) Антибиотикотерапия

Sol. Ciprofloxacini 0,1% - 200 ml 2 раза в день в/в медленно в течение 7 дней (в связи с развитием афтозного стоматита при внутреннем применении)

2) Дезинтоксиционная терапия:

Sol.Trisoli 1400 ml в/в капельно (корректировать с учетом потерь)

3) Симптоматическая терапия:

При сохранении симптомов пищевой токсикоинфекции:

Rehydron внутрь раствор содержимого 1 пакетика в 1 л холодной кипяченой воды по 100-200 мл после каждой рвоты/дефекации

Paracetamoli 0,5 внутрь при t выше 38,5 С (не более 4 раз в сутки)

Acetylcysteini 200 mg внутрь 2-3 раза в день (при трудноотделяемой мокроте)

Sol. Furacilini spirituosae – 1:1500 турунды в левое ухо 2 р/д на 2 часа

Sol. Furacilini 0,02% полоскание рта 3-4 раза в день.

VII. Результаты анализов и обследований больного

Диагностика сифилиса (27.12.10):

Anti-T.Pallidum (IgG, IgM), ИФА – не обнаружены

Общий анализ крови

*Показатели*	*Значение (25.12)*	*Значение (27.12)*	*Значение (29.12)*	*Норма*	*Разряд*
Лейкоциты	11,5	5,61	4,45	4-8,8	10⁹/л
Нейтрофилы	92	75	69	48-78	%
Нейтрофилы, кол-во	10,58	4,21	3,07	2,04-5,9	10⁹/л
Палочкоядерные	44	38	23	1-6	%
Сегментоядерные	48	35	46	47-72	%
Токсогенная зернистость	В части нейтрофилов	В части нейтрофилов
Эозинофилы	0	2	0	0,5-5	%
Эозинофилы, кол-во		0,112	0	0,02-0,3	10⁹/л
Базофилы	0	0	0	0-1	%
Базофилы, кол-во		0	0	0-0,065	10⁹/л
Лимфоциты	5	18	26	19-37	%
Лимфоциты, кол-во	0,575	1,01	1,16	1,2-3	10⁹/л
Моноциты	3	5	5	3-11	%
Моноциты, кол-во	0,345	0,28	0,22	0,09-0,6	10⁹/л
Гемоглобин	120	100	110	120-150	г/л
Эритроциты	4,08	3,58	3,95	3,7-4,7	10¹²/л
Средний объем э/ц	82,3	84,4	84,3	80-100	фл
Среднее сод-е Hb в э/ц	29,4	28	27,8	26-34	пг
Средняя концентр. Hb в э/ц	357	332	329	300-380	г/л
Показатель анизоцитоза э/ц	13,6	14,1	13,6	11,5-14,5	%
Гематокрит	33,6	30,2	33,3	36-42	%
Тромбоциты	302	317	401	180-320	10⁹/л
СОЭ (по Вестергрен)		70	65	6-20	мм/ч

Биохимический анализ крови

*Показатель*	*Значение (27.12)*	*Значение* *(10.01)*	*Норма*	*Разряд*
*Биохимия*
Общий белок	56	61	65-85	г/л
Мочевина	4,0	4,0	1,7-8,3	ммоль/л
Креатинин	90,2	94,3	40-130	мкмоль/л
Билирубин общий	5,3	5,5	5-21	мкмоль/л
Глюкоза	4,98	5,15	3,9-6,1	ммоль/л
Холестерин общий	5,36	5,20	3,9-5,2	ммоль/л
Изофермент МБ-КФК	12,6		0,1-25	МЕд/л
Щелочная фосфатаза	44,1	42,1	30-120	МЕд/л
Г-ГТ	19,9	20,6	1,6-42	МЕд/л
АЛТ	16,9	17,7	1,6-40	МЕд/л
АСТ	20,8	19,3	1,6-37	МЕд/л
ЛДГ	97,9	105,5	110-248	МЕд/л
Амилаза	48,9	42,8	0-95	МЕд/л
Na⁺	144,7		135-152	ммоль/л
K⁺	4,5		3,6-5,3	ммоль/л
Cl^-	105,3		98-110	ммоль/л
*Белковые фракции методом электрофореза*
Альбумины	52,5		55,8-66,1	%
Альфа-1-глобулины	8,2		2,9-4,9	%
Альфа-2-глобулины	14,7		7,1-11,8	%
Бета-глобулины	11,5		7,9-13,7	%
Гамма-глобулины	13,1		11,1-18,8	%

Общий анализ мочи

*Показатель*	*Значение (27.12)*	*Норма*	*Разряд*
*Химический анализ мочи*
Относительная плотность	1010	1002-1030	мг/см3
Реакция (рН)	7	6-7	Ед
Белок	220	0-100	мг/л
Глюкоза	0	0	ммоль/л
Реакция на кровь	Отрицательная	Отрицательная
Реакция на лейкоциты	Отрицательная	Отрицательная
Реакция на билирубин	Отрицательная	Отрицательная
Реакция на уробилин	В норме	В норме
Реакция на кетоны	Отрицательная	Отрицательная
Реакция на нитриты	Отрицательная	Отрицательная
*Микроскопия осадка*
Эритроциты	Единичные в препарате	Единичные в препарате
Лейкоциты	1-2	Менее 4	В поле зрения
Цилиндры	Не найдены	Не найдены
Клетки почечного эпителия	Не найдены	Не найдены
Клетки переходного эпителия	Единичные в препарате	Единичные в препарате
Бактерии	Не найдены	Не найдены
Кристаллы солей	Не найдены	Не найдены

Общий анализ кала

*Показатель*	*Значение (27.12)*	*Норма*
*Общие свойства*
Цвет	Коричневый	Коричневый
Консистенция	Мягкая
Форма	Неоформленный
Слизь	Скудное количество
Реакция среды	Щелочная	Слабощелочная, нейтральная
*Химический анализ*
Реакция на кровь	Отрицательная	Отрицательная
Реакция на билирубин	Отрицательная	Отрицательная
*Микроскопия кала*
Слизь (микроскопически)	Большое количество	Не найдена
Клетки цилиндрического эпителия	Скудное количество	Не обнаружены
Лейкоциты	Умеренное количество	Не обнаружены
Эритроциты	Не обнаружены	Не обнаружены
Нейтральные жиры	Скудное количество	Не обнаружены
Жирные кислоты	Не обнаружены	Не обнаружены
Мыла жирных кислот	Скудное количество	Скудное количество
Непереваренные мышечные волокна	Скудное количество	Не обнаружены
Клетчатка перевариваемая	Не обнаружена	Не обнаружена
Клетчатка неперевариваемая	Содержится	Содержится
Кристаллы	Не обнаружены	Не обнаружены
Простейшие	Не обнаружены	Не обнаружены
Яйца гельминтов	Не обнаружены	Не обнаружены

ЭКГ (27.12.10)

Заключение: Ритм синусовый, правильный. ЧСС=67/мин. Нормальное положение ЭОС. Нарушение проводимости в системе правой ножки пучка Гиса.

Рентгенограмма органов грудной клетки в 2х проекциях (27.12.10):

Слева в язычковом сегменте верхней доли – участок понижения прозрачности воспалительной инфильтрацией. На остальном протяжении – легочные поля прозрачные, эмфизематозные. Корни легких структурные, не расширены. Легочный рисунок усилен с двух сторон в прикорневых и медио-базальных отделах бронхососудистым компонентом. Диафрагма расположена обычно, синусы свободные. Сердце в размерах не увеличено. Аорта без особенностей.

Заключение: левосторонняя пневмония в язычковом сегменте.

На представленных пациенткой архивных рентгенограммах органов грудной клетки отмечается следующее:

29.10.10 – паренхиматозной инфильтрации по легочным полям нет, имеются признаки бронхита: легочный рисунок избыточно выражен в медио-базальных отделах, структура корней легких несколько снижена, отмечается их тяжистость.

22.11.10 – участок воспалительной инфильтрации справа над диафрагмой (проекция С-9 нижней доли), в остальном – картина прежняя. Диафрагма расположена обычно, синусы свободные, жидкости в плевральных полостях не выявлено. Сердце и аорта без особенностей.

27.12.10 – инфильтративные изменения справа не визуализируются, слева – понижение прозрачности в язычковом сегменте верхней доли (см. выше). Границы сердца прежние.

Заключение: Разрешающаяся двухсторонняя полисегментарная пневмония.

Консультация пульмонолога (27.12.10)

Заключение: Пневмония в язычковом сегменте верхней доли левого легкого. Рекомендовано проведение анализа крови на IgM и микоплазму, контрольная рентгенография через 10-14 дней.

Консультация отоларинголога (27.12.10)

Нос, гортань, правое ухо – без изменений. Левое ухо: слуховой проход широкий, в области барабанной перепонки – фрагменты ушной серы, рубцовые изменения, инъецированная слизистая. Заключение: Острый левосторонний катаральный средний отит.

VIII. Проводимое лечение

Диета щадящая (стол №2). Дробное теплое питье.

Режим полупостельный.

Лекарственная терапия

Внутрь (с 25.12):

Ciprofloxacini 0,5 х 2 р/д (с 27.12 – 1 х 2 р/д)

Mezym-forte 1т х 3 р/д

Smecta 1п х 3 р/д

Acipoli 1т х 3 р/д

Paracetamoli 0,5 внутрь при t выше 38,5 С

В/в капельно:

Sol.Trisoli 1400 ml в/в капельно

Местно (с 27.12)

Sol. Furacilini spirituosae – 1:1500 турунды в левое ухо 2 р/д на 2 часа

IX. Клиническое наблюдение за больным

Дневники:

28.12.10 Состояние средней степени тяжести. Беспокоит слабость, приступообразный кашель с трудноотделяемой мокротой, дискомфорт в левом ухе. На слизистой полости рта – болезненные афты, язык обложен белым налетом. Живот мягкий, чувствителен по ходу толстой кишки, урчит при пальпации. В легких дыхание жесткое, с единичными сухими и влажными хрипами. Тоны сердца умеренно приглушены. Температура тела 36,6 С. АД 125/70 мм.рт.ст., ЧСС 72 уд./мин, Р 72 уд./мин. Стул 1 раз, умеренного количества, неоформленный, коричневый, со слов больной - без патологических примесей.

29.12.10 Состояние средней степени тяжести. Отмечает уменьшение слабости и кашля, дискомфорта в левом ухе, однако увеличилась болезненность слизистой рта, количество афт. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. В легких дыхание везикулярное с жестким оттенком, с единичными сухими хрипами. Тоны сердца умеренно приглушены. Температура тела 36,8 С. АД 120/70 мм.рт.ст., ЧСС 72 уд./мин, Р 72 уд./мин. Стула не было.

25 26 27 28 29

2 3 4 5 6

Декабрь 2010

X. Заключительный диагноз

Осложнения основного заболевания: Афтозный стоматит.

Сопутствующие заболевания: Хронический пиелонефрит, ремиссия.

Обоснование диагноза:

Диагноз пищевой токсикоинфекции неуточненной этиологии, средней степени тяжести, гастроэнтеритической формы, поставлен на основании:

- данных анамнеза: острого начала ночью 24.12.10 через несколько часов после употребления рыбы, креветок: появление тошноты, рвоты съеденной пищей, диареи (стул темно-коричневого цвета, с примесью слизи, зловонный, 3-4 раза за ночь), повышения температуры до 38,6 С с ознобом; дискомфорта в животе, в дальнейшем снижения температуры до 37,2 С; а так же быстрого регресса симптоматики на фоне симптоматической терапии.

- данных осмотра: язык с белым налетом; болезненность и урчание по ходу толстой кишки при пальпации;

- лабораторных данных:

- анализ кала от 27.12.10: щелочная реакция кала, при микроскопии: много слизи, присутствуют лейкоциты, нейтральные жиры, непереваренные мышечные волокна, что является следствием нарушения функции ЖКТ при ОКИ;

- анализ крови: лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, увеличение количества палочкоядерных нейтрофилов, повышение СОЭ; а также увеличение фракции альфа-глобулинов ( альфа-1 8,2%, альфа-2 14,7%), предположительно за счет белков острой фазы; данные изменения отчасти могут быть обусловлены воспалительными изменениями в кишечнике.

Диагноз хронического бронхита, обострения; двусторонней полисегментарной пневмонии неуточненной этиологии, стадии разрешения, поставлен на основании:

- жалоб на периодический интенсивный приступообразный кашель с небольшим количеством трудноотделяемой мокроты, 7-8 раз в день (преимущественно утром); слабость.

- данных анамнеза: появление после переохлаждения в октябре 2010г сухого приступообразного кашля по утрам (в дальнейшем с нарастанием частоты и интенсивности, появлением трудноотделяемой мокроты), слабости, субфебрильной хронической лихорадки (37,2-37,4 С) постоянного типа; повышения СОЭ до 32-54 мм/ч; снижения температуры до нормы на фоне лечения ципрофлоксацином.

- лабораторных данных: в общем анализе крови лейкоцитоз (11,5 х 10⁹/л 25.12.10 с последующим снижением до нормы на фоне антибиотикотерапии) с нейтрофилезом (до 92%) и повышением уровня палочкоядерных нейтрофилов (44-23%), лимфопения (5% 25.12.10 с последующим повышением до нормы), повышение СОЭ до 65-70 мм/ч, что свидетельствует в пользу бактериальной инфекции (данные изменения сходны с таковыми при респираторной микоплазменной инфекции, однако нет данных бактериологического исследования); анемия (Hb 100-110 г/л, гематокрит 30,2-33,6%), анэозинофилия и токсигенная зернистость в части нейтрофилов могут указывать на степень тяжести и длительность воспалительного процесса; гипопротеинемия в биохимическом анализе крови может быть следствием длительного течения пневмонии;

- заключения пульмонолога от 27.12.10 (пневмония в язычковом сегменте верхней доли левого легкого);

- результатов анализа рентгенограмм органов грудной клетки в динамике (29.10.10 - картина бронхита, 22.11.10 - участок воспалительной инфильтрации справа, 27.12.10 – левосторонняя пневмония в язычковом сегменте, эмфизематозные изменения).

Диагноз острого левостороннего катарального среднего отита поставлен на основании:

- жалоб на дискомфорт в области левого слухового прохода;

- левосторонний гнойный отит в анамнезе;

- заключения отоларинголога от 27.12.10 (в области барабанной перепонки рубцовые изменения, инъецированная слизистая – острый левосторонний катаральный средний отит).

Диагноз афтозного стоматита поставлен на основании:

- жалоб на болезненность и высыпания на слизистой рта;

- данных анамнеза: появление высыпаний на фоне перорального приема ципрофлоксацина с 27.12.10; ухудшение при продолжении приема препарата внутрь;

Диагноз хронического пиелонефрита, ремиссии поставлен на основании:

- данных анамнеза (страдает хроническим пиелонефритом с 30 лет),

- отсутствия на момент курации жалоб, свидетельствующих об обострении процесса;

- лабораторных данных: протеинурия (220 мг/л по данным ОАМ от 27.12.10), возможно, обуславливающая также гипопротеинемию (56 г/л по данным биохимического анализа крови от 27.12.10) и гипоальбуминемию (52,5%).

Поиск по сайту: