Ожоговая болезнь. Лечение ожоговой болезни. Ожоговые центры.

Подробности

Ожоговая болезнь - совокупоность клинических симптомов, общих реакция организма и нарушения функций внутренних органов при термическом поражении кожи и подлежащих тканей.

При поверхностных ожогах более 15-25% и глубоких более 10%. Основные факторы, определяющие тяжесть течения: S глубоких ожогов, возраст, локализация. Ведущую роль в патогенезе, по мнению Ковалева, играют нарушения координирующей и трофической функции ЦНС, вызванные сильнейшим болевым раздражением. Всасывание продуктов тканевого распада, бактериальных токсинов, потеря белка ведут к развитию инфекционно-токсического компонента болезни.
4 периода:
I - ожоговый шок (начинается сразу/через пару часов и длится 3 суток)
отличительные черты:
- отсутствие кровопотери
- плазмопотеря
- гемолиз
- своеобразие нарушения функции почек

Механизмы:
1 - чрезмерная болевая импульсация - возбуждение ЦНС, сменяющееся торможением коры и подкорокового слоя, раздражением центра симпатической нс, усилением деятельности эндокринных желез - повышение уровня АКТГ, АДГ, катехоламинов и кортикостероидов - спазм переферических сосудов - перераспределение крови и уменьшение ОЦК
2 - под действием медиаторов воспаления возникают местные и общие расстройства: плазмопотеря (накопление гистамина и серотонина и увеличение проницаемости капилляров) с уменьшением ОЦК, нарушение микроциркуляции (тк гиповолемия и гемоконцентрация), массивный гемолиз; изменение КОС (метаболический ацидоз), водно-электролитного равновесия и нарушение функции почек - тк эндотоксины, снижение ОЦК, спазм сосудов и изменение реалогии. Нарушение микроциркуляции усугубляет повреждения в месте ожога, способствует развитию нарушений в ЖКТ (эрозии и язвы), печени, почках, ранней пневмонии.

Гемолиз приводит к повышению К внекл., повреждение мембран, вход Na в клетку --- внутриклеточный отек.
1 степень - 15-20% у молодых и здоровых - ЧСС=90/мин, АД чуть повышено/норма. В первое время возбуждение. Если не проводить инфузионную терапию дольше 8 часов, будет олигурия и умеренная гемоконцентрация.
2 степень - 21-60% - быстрое нарастание заторможенности и адинамии при сохраненном сознании. ЧСС 100-120, снижение АД без инф терапии и кардиотоников, снижение Т, жажда, диспептические растройства, компенсированный метаболический ацидоз, олигурия. гематокрит до 65%
3 степень - >60%, крайне тяжелое состояние, через 3 часа - сопор, пульс нитевидный, АД<80, диспепсия иногда с рвотой цвета кофейной гущи. Почки - олигурия/анурия, микро-/макрогематурия. гематокрит>70%, увеличение К, декомпенсированный ацидоз, Т<36.

II - Острая ожоговая токсемия максимум на 3 день, длится 10-15 суток. Может развиться после шока и без него.
Всасывание токсинов:
- Гликопротеидов с антигенной специфичностью, которые угнетают АТФазу.
- Липоптотеиды «ожоговые токсины» приводят к потере гликогена клетками
- Токсические олигопептиды - ингибирующее влияние на фагоцитарную активность и нарушение тканевого дыхания.
Активация протеолитических ферментов.
Продукты гемолиза.
Бактериальный фактор
При глубоких распространенных ожогах сначала появляется волнообразная лихорадка с пиками до 39С. + бледность, тахикардия, слабость, снижение АД, тошнота.
Иногда: отек мозга (дезориентация, галлюцинации, глазодвигательные расстройства и асимметрия мимической мускулатуры), миокардит, сердечная недостаточность с дилатацией камер сердца. Если ожог>30% даже после выхода из шока сохраняется острая почечная недостаточность.
Лейкоцитоз со сдвигом влево, легкая анемия.

III - Септикотоксемия - обширные IIIа и глубокие, через 10-14 дней
1 фаза - начало отторжения струпа до полного очищения раны (2-3 недели)
- похожа на токсемию, идет воспаление
- тяжелое состояние, признаки гнойной интоксикации, нарастающая анемия, кровотечения, нарастает сдвиг в лево, эозинопения и лимфоцитопения (плохой признак), иногда токсический гепатит, пиелонефрит. Раздражительность и плаксивость, быстрая утомляемость.
2 фаза - существование гранулирущих ран до полного заживления
- снижение иммунитета, замедление регенерации, инфекции, гипопротеинемия
- осложнения: часто пневмония, язвы (Курлинга) в ЖКТ. Ожоговое истощение. Нет созревание грануляций и эпителизации. Возможен ожоговый сепсис и смерть.

IV - Реконвалесценция
Все нормализуется, но у некоторых пиелонефрит, амилоидоз почек и МКБ.
Лечение:
1) борьба с болью
- покой, повязки, вазелин
- наркотические анальгетики
- седативные , аналептики
2) лечение ожогового шока
последовательность действий:
1) обеспечение проходимости дыхательных путей
2) катетеризация центральной вены и инфузия
3) повязки
4) катетеризация мочевого пузыря
5) введения зонда в желудок
Поддержание гемодинамики:
плазма, альбумины
кровезамещающие растворы (декстран)

III степень - глюкокотрикоиды и допамин, иногда сердечные гликозиды
Улучшение перфузии органов и тканей:
аминофиллин и допамин улучшают органный и почечный кровоток; апротинин - улучшение микроциркуляции.

Реология:
декстран, гепарин, иногда дипиридамол
Компенсация плазмопотери:
препараты выбора - свежезамороженная плазма и альбумин. Белковые растворы начинают вводить через 12-16 часов после ожога.
Если нужно - кислород, интубация трахеи с ИВЛ, трахеостомия.
3) лечение острой токсемии
- инфузионная
1 сутки: 1мл * [масса тела в кг] * Sожогов (II-IV степени в %) + 2000мл. Половина этого переливается в первые 8 часов.
Кристаллоиды и коллоиды (2:1), белковые препараты, глюкоза, жировые имульсии.
- дезинтоксикационная
Кристаллоиды, альбумин, гемодез
Плазмаферез, гемосорбция
- лечение острой почечной недостаточности
Маннитол после восполнения ОЦК. При стабильной гемодинамики в дополнение вводят фуросемид.
- коррекция ацидоза
при декомпенсированном - 5%NaHCO3 и трометамол.
2) предупреждение и лечение инфекционных осложнений
- антибактериальная: выбор цефалоспорины II поколения - цефцроксим
- стимуляция иммунной системы - плазма и др препараты крови, стафилококковый анатоксин (7-10дней), Igy (5-7дней). Il2. Экстренная профилактика столбняка.
Ожоговые центры
Особый персонал, микроклимат в палатах, лекарства.
1) Местные и общие явления при электротравме. Лечение электротравмы.

патогенез:
Изменения обусловлены двумя основными факторами - тепловым действием и общебиологическим действием. Опасно напряжение более 36В и сила тока>0,1 А
Тепловое действие:
Закон Джоуля - кол-во выделяемого тепла зависит от силы тока и напряжения. Еще важно время и площадь контакта, сопротивление тканей. Кожа обладает большим сопротивлением, но на это влияет влажность. Максимальные изменения в местах выхода и входа тока - знаки тока.

Общебиологическое:
Изменение концентрации ионов и нарушение поляризации заряженных частиц в организме - возможна агрегация форменных элементов крови с развитием тромбозов и вторичных некрозов.
Петли тока: особенно опасно через руки или от руки к ногам. При этом в зону высокого напряжения попадают сердце и головной мозг. Изменяется проводимость и ритм, фибрилляция -> клиническая смерть. Повреждение нервной системы -> спазмы, парезы, параличи, нарушение зрения.
Клиническая картина:
Местные симптомы: знаки тока
- небольшие участки сухого некроза округлой или линейной формы. в центре втяжение, края приподняты
- почти нет гиперемии вокруг
- нет боли
- возможна металлизация пораженных участков
- почти всегда глубокое поражение
- знаки молнии - древовидные разветвления и полосы гиперемии на коже (паралич и стаз в пораженных сосудах кожи), которые исчезают за несколько дней.

Общие:
Сердце: брадикардия, глухие тоны, возможна аритмия. Возможна фибрилляция и смерть.
Дыхательная: возможна асфиксия из-за спазма мышц гортани и дыхательной мускулатуры
ЦНС: разбитость, головокружение, парезы, параличи, невриты,нарушение зрение. При сильном мышечном спазме - разрыв мышц, компрессионный перелом. Возможна потеря сознания.
Возможна почечная и печеночная недостаточность в позднем периоде
Мнимая смерть - отсутствует сознание, редкие и слабые сокращения сердца, дыхание поверхностное и редкое. Обратима.

Лечение:
Первая помощь:
1) прекратить воздействие тока
2) при клинической смерти реанимация до появления трупных пятен. Ведь это может быть состояние мнимой смерти, которое обратимо даже через длительный промежуток времени.
3) наложить сухие асептические повязки на области ожогов
4) в ожоговый центр на СМП

Местное лечение:
Струп отторгается долго, репарация медленная, так что метод выбора - ранняя некрэктомия. При обугливании конечности возможна ампутация. После некрэктомии повязки с протеолитическими ферментами и антисептиками.

Общее лечение:
При признаках развития шока показана противошоковая терапия - обезболевание, переливание кровезамещающих растворов и сердечные препараты. Лечение аналогично термическому ожогу.