Предоперационный период, задачи предоперационного периода.

Подробности

Предоперационный период совпадает обычно с моментом поступления больного в хирургический стационар и заканчивается подачей больного в операционную. В некоторых случаях (например, первая помощь на месте происшествия), он начинается намного раньше.
Цель предоперационного периода - снижение риска интра- и послеоперационных осложнений.

Предоперационный период делится на 2 этапа:
-диагностический
-подготовительный

Задачи, стоящие перед хирургом в предоперационном периоде:
1. Установить точный диагноз основного заболевания, определить показания к операции, определить срочность хирургического вмешательства.
2. Оценить состояние основных органов и систем.
3. Осуществить психологическую подготовку
4. Провести общесоматическую подготовку.
5. По показаниям выполнить специальную подготовку.
6. Непосредственно подготовить больного к операции.

Диагностический этап включает пункты 1,2.
Подготовительный этап включает пункты 3,4,5.
Непосредственная подготовка стоит особняком и проводится непосредственно перед операцией.

Диагностический этап

Задачи этого этапа - установление точного диагноза и выяснение состояния основных органов и систем.

Установление точного диагноза
Установление точного диагноза с указанием стадии процесса, его распространенности и особенностей позволяет выбрать оптимальный вид и объем хирургического вмешательства. Современные методы диагностики позволяют хирургам точно знать, с какими трудностями они могут столкнуться во время хирургического вмешательства, четко представить себе вид и особенность предстоящей операции.

Точная диагностика так де позволяет принят решение о срочности оперативного вмешательства, от которой будет зависеть продолжительность предоперационного периода. Основные показания к экстренной операции - кровотечение любой этиологии и острые заболевания воспалительного характера. В некоторых случая, например при сильных кровотечениях, следует и вовсе отказаться от предоперационного периода, а в некоторых, например при наличии гнойного процесса с тяжелой интоксикацией и гипотонией, следует провести кратковременную подготовку с целью стабилизации сердечно-сосудистой системы (инфузионная и специальная терапия).

Показания к операции делят на:
- абсолютные
- относительные

Абсолютные показания - заболевания и состояния, представляющие угрозу жизни больному, могут быть ликвидированы только хирургическим путем.
Абсолютные показания, по которым выполняются экстренные операции называются жизненными. К ним относят асфиксию, кровотечение любой этиологии, острые заболевания органов брюшной полости, острые гнойные хирургические заболевания.
Надо понимать, что в плановой хирургии показания к операции так же могут быть абсолютными. При этом выполняют срочные операции, не откладывая более чем на 1-2 недели.

Абсолютные показания к плановой операции:
- злокачественные новообразования
- стеноз пищевода, стеноз выходного отдела желудка
- механическая желтуха и др.

Относительные показания к операции делятся на две группы:
1. Заболевания, которые могут быть излечены только хирургическим методом, но не угрожающие непосредственно жизни больного (например, варикозное расширение вен, некоторые доброкачественные опухоли).
2. Заболевания, порой достаточно серьезные, лечение которых может осуществляться как хирургически, так и консервативно (ИБС, язвенная болезнь). В этом случае выбор делают на основании дополнительных данных с учетом возможной эффективности разных методов у конкретного больного.

Операции по относительным показаниям выполняются в плановом порядке.

Оценка состояния основных органов и систем
В оценке состояния основных, жизненно важных систем выделяют 3 этапа:
1. Предварительная оценка
Проводится лечащим врачом или анестезиологом на основании опроса и данных физикального обследования.
2. Проведение стандартного минимума обследования
Проводится вне зависимости от результатов первого этапа, включает:
- клинический анализ крови
- биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, трансаминазы, креатинин, сахар)
- время свертывания крови
- группа крови и Rh-фактор
- общий анализ мочи
- рентгенограмма грудной клетки (давность не более года)
- ЭКГ
- осмотр терапевта
- осмотр гинеколога (для женщин)
- заключение стоматолога о санации ротовой полости
При выявлении отклонений, выясняют их причину и после этого решают вопрос о возможности выполнения операции.

3. Дополнительное обследование

Проводится при выявлении сопутствующих заболеваний или отклонений на первых двух этапах. Целью имеет установление полного диагноза сопутствующих заболеваний, а так же контроль эффекта проводимой предоперационной подготовки. Любые по сложности и доступности методы.
Противопоказания к операции
Так же, как и показания, делятся на абсолютные и относительные:
- абсолютные
Состояние шока (кроме геморрагического - массивная кровопотеря), острый инфаркт миокарда или инсульт. Следует отметить, что выделение абсолютных противопоказаний в настоящее время условно (Петров, 1999), так как при соблюдении определенных условий возможно проведение операции и при вышеуказанных состояниях.
- относительные
o ССС
Гипертоническая болезнь, ИБС, сердечная недостаточность, аритмии и т.д.
o Система органов дыхания

Курение, астма, хронический бронхит, эмфизема, дыхательная недостаточность.
o Аналогично при воспалительных заболеваниях или недостаточности почек, печени, при анемиях, лейкозах, нарушениях свертывающей системы, ожирении, диабете.
Возможность проведения операции зависит от соотношения показаний и противопоказаний.
Подготовительный этап
- психологическая подготовка

Врач рассказывает больному о предстоящей операции, не вникая в детали, делая акцент на уверенности в благоприятном исходе. На этом этапе требуется получить информированное согласие больного. Возможно применение седативных средств для успокоения пациента.
- общесоматическая подготовка

Ее задача - добиться компенсации имеющихся нарушений органов и систем, возникших в результате основного или сопутствующих заболеваний, создание резерва в их функционировании. Гипертония - гипотензивная терапия, высокий риск тромбоэмболических осложнений - дезагреганты, антикоагулянты и т.д.
Важный момент - профилактика эндогенной инфекции. С этой целью проводится антибиотикопрофилактика.
- специальная подготовка
Назначение клизм при операциях на толстой кишке, удаление некротических тканей и бактерий из трофических язв при лечении варикозной болезни конечностей, подавление инфекции в бронхиальном дереве при гнойных заболеваниях легких и т.д.

Непосредственная подготовка больного к операции

1. Предварительная подготовка операционного поля
Вечером на кануне больной принимает душ (возможно применение антибактериального мыла), надевает чистое белье, осуществляется смена постельного белья. С утра медсестра сбривает волосы в области операции.

2. Пустой желудок
При введении больного в наркоз возможна регургитация пищи и ее аспирация в дыхательные пути, что может вызвать асфиксию или операционную пневмонию.
Больной должен не есть и не пить с ужина предыдущего дня. В случае экстренной операции, если больной ел менее, чем за 6 часов до операции, лучше промыть желудок с помощью толстого желудочного зонда.

3. Опорожнение кишечника
Перед плановой операцией ставится очистительная клизма, так как при введении в наркоз возможна непроизвольная дефекация. При экстренных вмешательствах клизмы не делают.

4. Опорожнение мочевого пузыря
Просто попросить больного помочиться накануне перед операцией. Катетеризация выполняется, если больной находится без сознания, а так же при операциях на органах малого таза.

5. Премедикация
Подготовка операционной бригады
Подобрать бригаду, подготовить аппаратуру, инструменты, шовный материал.

Степень риска операции и наркоза

Является обязательным этапом. Выполняется для оценки риска осложнений. На степень риска в анестезии и операции влияют многие факторы: возраст пациента, характер операции, квалификация врачей, способ обезболивания, уровень обеспечения хирургической и анестезиологической службы.
Классификаций степени риска много, вот одна из них. Оценивает состояние пациента, объем и характер оперативного вмешательства, вид анестезии.

Все действия врача должны быть зафиксированы в предоперационном эпикризе. Предоперационный эпикриз отражает степень готовности пациента к операции и качество проведенной предоперационной подготовки. Включает в себя следующие разделы:
- мотивационный диагноз
- показания к операции
- противопоказания к операции
- план операции
- вид обезболивания
- степень риска операции и наркоза
- группа крови и Rh-фактор
- информированное согласие больного
- информация о хирургической бригаде