Этика и деонтология в дерматологии

Подробности

Любой хронически протекающий дер­матоз может являться фактором, изменяющим личность больного человека, создается совершенно своеобразный «мир болез­ни», обеспечивающий определенную адаптацию боль­ного к окружающим его условиям. Любой патологический про­цесс влечет за собой психический «отклик», возникает сложная зависимость психического и соматиче­ского характера. Подобная ситуация особенно отчет­ливо прослеживается при невродерматозах, экземе и некоторых других поражениях кожи. В лечении дерматологического или венерического забо­левания важное место должно занимать психическое воздействие на пациента. Игнорирование этого, не­соблюдение врачами «асептики» слова отрицательно влияет на результативность лекарственной терапии, порождает ятрогенные состояния.

У значительной час­ти пациентов возникает гипостеническая форма не­врастении, проявляющаяся резким снижением работо­способности, активного и пассивного внимания, поло­вой потенции, замедлением мыслительных процессов, головными болями, подавленным настроением, ослаблением интересов, побуждений, желаний, пассивно-оборонительный тип реакций, при длинельном пребывании в медучреждении развивается синдром «госпитализма».

Учет возрастных особенностей имеет важное практическое значение при выборе наиболее эффек­тивных методов психотерапии.

У детей раннего возраста внешним проявлением страха является плач, а у подростков — отказ от процедур, резкость, грубость по отношению к медицинскому персоналу. Так же как и у взрослых, страх парализует волю подростка, способность логи­чески мыслить, адекватно реагировать на субъектив­ные ощущения. Он присматривается к медицинскому работнику, прислушивается к каждому его слову, интонации голоса. У подростка часто развивается ро­бость, сужение интеллектуальных интересов, неуве­ренность в своих возможностях учиться, приобретать профессию.

Врач — больной — родители образуют своеобраз­ный треугольник межличностных отношений. Душевную травму наносят родителям тяжелые либо неизлечимые заболевания детей (например, их­тиоз, синдром Лайелла, псориатический полиартрит и др.). Родители глубоко переживают, когда у детей возникает менее опасное для жизни и здоровья заболевание, но обусловливающее серьезные косме­тические дефекты (тотальная алопеция, распростраценный псориаз и т. д.). Особенно отрицательное влияние на психоэмо­циональную сферу пациентов, а также их ближайших родственников (пожалуй, даже в большей степени!) оказывает заболевание сифилисом и другими венери­ческими болезнями.

Важно создание в дерматологическом учреждении охрани­тельного режима в широком понимании этого слова. Он должен предусматривать применение различных методов психотерапии (суггестия, аутогенная трени­ровка, гипноз и др.), нормальный нравственно-психо­логический климат в коллективе, правильные взаимо­отношения с родственниками заболевших.

Важно рациональное устройство ин­терьеров, на стенах не следует размещать фотоснимки тяжелых недугов; нецелесообразно размещать там и шкафы с устрашающими муляжами, внушительными рентгенограммами, пугающими классификациями, а тем более патологоанатомическими макропрепара­тами.

«Лицом» диспансера является регистратура. Сотрудники регистратуры должны понимать специфи­ку общения с людьми, обращающимися с проявлени­ями или подозрениями на венерические заболевания — необходимость конфиденциального разговора, сохра­нения тайны.

В кабинете пациент должен убедиться в том, что все внимание врача и медицинской сестры обращено к нему, они приветливы, внимательны, не ведут посто­ронние разговоры, которые вызывают у пациента чув­ство недоверия. Назначая тот или иной лекарственный препарат (особенно новый или импортный), врач должен знать, есть ли он в аптеке и может ли больной его получить.

Если больной стремится продемонстрировать перед врачом свою «компетентность и эрудированность» в вопросах медицины, пытается навязать свой план ле­чения, настаивает на назначении тех или иных модных лекарственных средств, необходимо проявить сдержан­ность и логическое мышление. Полезно, например, на­помнить пациенту о его профессии, о том, что было бы, если бы врач или профессор вмешались в работу строителя, программиста, астронома.

Если в беседах со взрослыми, страдающими дер­матозами, врач стремится к тому, чтобы его речь была насыщена логическим содержанием, то подобный под­ход неприемлем при общении с детьми. Более важно в этих случаях проявить доброту, ласку. Если крик, плач ребенка раздражают врача (или другого медицинского работника), то следует подумать о перемене работы.

Особенно важно соблюдать принципы деонтологии при лечении подростков, так как при половом созре­вании у них происходит перестройка нейроэндокринной системы организма, развиваются психоневрозы, нару­шения функций щитовидной железы и другие патоло­гические состояния. Нередко наблюдающаяся у под­ростков мнительность требует особой деонтологической тактики дерматолога-педиатра.

Первая беседа врача с больным всегда имеет большое значение. Это способствует взаимному доверию, предрасполагает пациента к раскрытию своей интимной жизни. Естест­венно, что характер беседы, ее содержание опреде­ляются социальной и личностной характеристикой больного, особенностями его профессии, семейного положения, условиями жизни, наличием судимости, уровнем употребления алкоголя и т. д. Так, например, в беседе с женщиной, которую муж заразил сифили­сом, необходимо проявить максимальное сострадание, стремиться несколько «уменьшить» ее психоэмоцио­нальное напряжение, убедить в излечимости заболева­ния и, конечно, в том, что ее тайна не станет достоя­нием окружающих.

С пациентами, морально неустойчивыми, индиф­ферентно или легкомысленно относящимися к своему недугу, но которые не могут быть причислены к группе асоциальных элементов, беседа должна быть откровен­ной, информация о тяжести заболевания правдивой. Необходимо обратить особое внимание, что полное излечение возможно только если больной сам проявит заботу о своем здоровье, будет настойчиво лечиться, соблюдать режим и выполнять все другие предписания врача (например, исследова­ние цереброспинальной жидкости при сифилисе и др.). Лишь при неудаче, когда настойчивая воспитательная работа не достигает цели, допустимо применение «устрашаю­щего» подхода, например демонстрация иллюстраций тяжелых осложнений болезни, напоминание о возмож­ности привлечения к уголовной ответственности по статьям УК РФ, присутствие заболев­ших на показательных судебных процессах, которые проводятся в венерологических стационарах.

Независимо от степени социальной адаптирован­ное больного его необходимо убедить, что обследова­ние источника заражения важно во многих отноше­ниях и отвечает его собственным интересам. Вот аргументы, которые необходимо привести: выявление источника важно для самого пострадавшего, потому что, во-первых, позволяет установить у него либо исключить предполагаемый диагноз, во-вторых, уточ­няет, заразился ли он только, например, гонореей или сифилисом, имеющим более продолжительный инкубационный период, в-третьих, дает возможность пресечь дальнейшее распространение заболевания, в-четвертых, оказать своевременную лечебную помощь первому заболевшему (источнику заражения). По­следнее приобретает особое значение в связи с тем, что на современном этапе сифилис или гонорея могут в течение длительного времени протекать мало- или бессимптомно. Не зная об этом, половой партнер не обращается за медицинской помощью, болезнь про­грессирует и может привести к тяжелым последствиям.

Проводя беседу, венеролог должен убедить боль­ного, что его тайна не будет разглашена, а если понадобится, источник заражения будет госпитализи­рован в другой стационар.

При сборе анамнеза о половой жизни больного сифилисом сле­дует применять принцип «оптимального компромисса», позволяющего щадить психику больного: вначале венеролог знакомится с его жалобами, проводит ос­мотр, необходимые лабораторные исследования и, лишь установив точный диагноз, интересуется поло­выми контактами пациента не вообще, а за определен­ный период времени. Следует лишь учесть, что в ряде случаев процесс выявления половых партнеров приходится ускорять. Имеются в виду случаи, когда диагностика возможна лишь при конфронтации. Так, например, при подозрении на первичный серонегативный сифилис, когда вследствие осложнения твердого шанкра вторичной инфекцией бледную тренонему невозможно обнаружить, регионарный аденит еще не развился, а серологические реакции остаются пока отрицательными, обследование предполагаемого источ­ника заражения имеет порой решающее значение в постановке либо исключении первоначального диаг­ноза сифилиса.

При необходимости нелишне напомнить об административной ответственности, которую несет бо­льной за умышленное сокрытие источника зараже­ния.

Опыт показывает, что больные редко отрицают наличие посторонних половых связей. В то же время они не всегда уже при первой беседе называют всех воловых партнеров (особенно, если их было два и более). Поэтому доверительный и настойчивый раз­говор врача с больным по выявлению контактных лиц должен проводиться (настойчиво, но не назойливо!) первоначально на поликлиническом приеме, а затем и в стационаре.

К беседе по выявлению контактных лиц, особенно у больных аморальных, упорно скрывающих интимные связи, привлекаются, если необходимо, заведующий отделением, врач обследовательского бюро, главный врач. В сложных случаях полезно прибегать и к по­мощи юриста.

Какие мотивы побуждают больных, страдающих венерическими заболеваниями, не называть источни­ков заражения, либо других лиц, с которыми они вступали в интимные отношения? Причины сокрытия могут быть разные: желание огра­дить знакомую (знакомого) от неприятностей, чувство стыдливости, опасение мести или уголовной ответст­венности (половая связь с несовершеннолетними, по­ловые извращения), гласности. На тайне больного следует остановиться особо.

Не только врачи, но и сред­ний, а также младший медицинский персонал кожно-венерологического учреждения обязаны знать, что разглашение тайны является преступлением.

Постановка диаг­ноза - весьма ответственный этап (тяжелый моральный урон, конфликтные ситуации в семье и др.). Важно мо­билизовать все волевые ресурсы пациента для того, чтобы он верил в благополучный исход при условии выполнения им всех назначений лечащего врача (ак­куратное лечение, соблюдение режима и др.). Лишь в отдельных случаях, когда врач имеет дело с асо­циальными элементами, безответственно относящими­ся к своему здоровью, можно сообщить диагноз и говорить о тяжелых последствиях несвое­временного лечения, неполноценного выполнения ре­комендаций лечебного учреждения.

Венеролог должен быть знаком не только с меди­цинскими аспектами проблемы, но и с основами пе­дагогики, психогигиены, социологии. Кроме того, ка­саясь интимных областей человеческих отношений, врач должен проявлять особый такт, умение тонко чувствовать, т. е. качества, без которых непозволи­тельно вторгаться во внутренний мир другого чело­века. Вопросы деонтологии должны включаться в программы преподавания дерматовенерологии студентам всех факультетов и врачам в ГИДУВах на факультет усовершенствования врачей.

Особое место занимает знание юридических норм, регулирующих деятель­ность дерматовенеролога.