Пропедевтика - органы пищеварения.

Подробности

Обследование органов пищеварения начинается с внешнего осмотра, затем проводится перкуссия и пальпация живота. Пальпация подразделяется на поверхностную и глубокую. После этого проводится пальпация и перкуссия печени, селезенки, желчного пузыря, а также почек.

Внешний осмотр.

Язык розового цвета, влажный. Сосочковый слой сохранен. Налета, трещин, изъязвлений нет. Зубы сохранены, санированы. Десны, мягкое и твердое небо и слизистые ротовой полости розовой окраски; налетов, геморрагий, язв нет. Живот правильной формы, симметричный, активно участвует в акте дыхания, видимой перистальтики желудка и кишечника не выявляется. Венозных коллатералей нет. Окружность живота на уровне пупка – 74 см.

Перкуссия живота.

Перкуссия снизу вверх слева направо.

Определение асцита.

1. Метод флюктуации (симптом волны, ребро ладони посередине).

2. Перкуссия от пупка до боковых отделов живота до притупления, потом поворот пациента на бок, выявление изменения звука в месте ранее бывшего притупления.

3. В положении сидя перкуссия по срединной линии сверху вниз до притупления. Контроль найденного места в положении лежа.

Над всей поверхностью живота определяется тимпанический перкуторный звук. Свободной или сумкованной жидкости не определяется.

Пальпация живота - поверхностная.

Поверхностная ориентировочная пальпация пальцами слева направо снизу вверх (надавливание пальцами по 2 раза). Определение болезненности, напряжения мышц, расхождения, образования грыж. Потом выше пупка по средин линии (ладонь вверх). По срединной линии (ладонь боком) до пупка и чуть ниже. Потом человек сгибается вперед – еще раз по срединной линии (ладонь боком) до пупка и чуть ниже (пальцы чуть расставлены). Симптом Щеткина-Блюмб справа в подвздошн2 раза спросить о болезненности – при надавливании, при резком отдергив руки.

Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Расхождения прямых мышц живота, грыжи белой линии, пупочной грыжи не выявляется. Симптом Щеткина-Блюмб отрицательный. Опухолевидных образований в животе не пальпируется.

Глубокая методическая пальпация по Образцову-Стражеско.

1. Пальпация сигмовидной кишки. Проекция органа, установка пальцев, взятие кожной складки в сторону пупка, на выдохе погружение, скольжение. При наличии напряжения мышц эти этапы выполняются с участием левой руки.

2. Пальпация поперечной ободочной кишки проводится с предварительным определением границы желудка.

- Перкуссия по средней линии снизу вверх (начинать ниже пупка).

- Аускультоперкуссия.

- Аускультоафрикцио.

- Шум плеска – прием 200 мл жидкости. Левая рука – повторить форму реберного угла, складку вниз, правая рука – ритмичные покачивания (надавливания) живота сверху вниз.

3. Пальпация поперечно-ободочной кишки (с уровня пупка – небольшая складка вверх – сходящиеся руки, погружение, скольжение вниз – расходящиеся руки).

4. Восходящий отдел толстой кишки. Установка пальцев, взятие складки в сторону пупка, на выдохе погружение, скольжение.

5. Нисходящий отдел толстой кишки.

6. Пальпация большой кривизны желудка. Погружение на выдохе, пальпация.

7. Пальпация привратника. Биссектрисса угла на 2 см выше пупка. Кожн складка – в сторону левого плеча, погруж на выдохе, скольжение.

Сигмовидная кишка пальпируется в виде мягкого эластичного цилиндра диаметром 2,5 см, безболезненная, подвижная, с ровной поверхностью, не урчит. Слепая кишка пальпируется в виде мягкого эластичного цилиндра диаметром 2 см, безболезненная, подвижная, с ровной поверхностью, урчит при пальпации. Поперечно-ободочная, восходящая, нисходящая, толстая кишка, большая кривизна желудка, привратник не пальпируются.

Перкуссия печени.

По Курлову. Верхн граница печени по срединно-ключ линии, нижней. По средин линии верхн граница = верхн граница по срединно-ключ линии; нижн гран – перкусс снизу. Граница полевой реберн дуге (по парастернальной линии). Размеры по 3 линиям – 9, 8, 7 см.

Верхняя граница печени по срединно-ключ линии определяется на уровне 6-горебра. Нижняя граница печени по срединно-ключ линии определяется по краю реберной дуги. Нижняя граница по срединной линии определяется в точке, разделяющей верхнюю и среднюю треть расстояния от мечевидного отростка до пупка. Граница печени полевой реберной дуге выявляется на уровне парастернальной линии. Размеры печени по Курлову по срединно-ключ линии – 9 см, по срединной линии – 8 см, по левой реберной дуге – 7 см.

Пальпация печени, желчн пузыря.

1. Перкусс нижнего края печени для уточнен локализации установки пальцев.

2. Руки скрест на грудн клетке. Левая рука огранич движение левого подреберья.

3. По средин ключ линии. Пальпац. Складка вниз. Погружение на выдохе. Вдох – скользнуть по краю печени.

4. По средней линии – пальпир левую долю печени.

5. Точка желчного пузыря. Пальцы – как при пальпац печени. Точку Кера – большим пальцем. Выдох-погружение-вдох. При касании желчн пузыря – рефлекторн остановка вдоха.

6. Перкуссия реберн дуги ребром ладони (симптом Ортнера). (То же на высоте вдоха – симптом Василенко).

7. Перкуссия ниже и вдоль реберн дуги ребром ладони (симптом Ле Пене).

8. Симптом Мерфи: сидя, сзади пальцами – выдох – погружение.

Край печени острый, ровный, мягкий, безболезненный, легко подворачивается. Желчн пузырь не пальпируется.

Перкуссия селезенки.

1. Положение на прав боку, лев нога согнута, правая выпрямлена (поза отдыхающего).

2. Метод выявления локализации С Х.

3. Перкуссия длинника селезенки по ходу С Х. От спины вперед, спереди назад.

4. Перкуссия поперечника сверху вниз, снизу вверх.

Длинник селезенки по ходу 10-го ребра составляет 6 см, поперечник – 4 см.

Пальпация селезенки.

1. Пальпация в позе отдыхающего. Установка пальцев спереди под левый реберн край, погружение пальпирующей руки на выдохе. Вдох – пальпация.

2. Пальпация в положении лежа (при значительном увеличении селезенки). Погружение на выдохе – вдох – пальпация.

3. Пальпация в положении лежа + руки скрещены.

Не пальпируется.

Перкуссия почек.

1. Левая рука – ладонь ребром вверх. Правой рукой – поколачивать кулаком.

Поясничная область при перкуссии безболезненна справа и слева.

Пальпация почек.

1. Одна рука снизу поддерживает. Вторая – складка вниз, погружение вглубь на выдохе до задней стенки брюшной полости. На начале вдоха – пальпирование нижнего полюса почки (вглубь под ребра).

Специальные методы исследования.

На спине, руки вдоль туловища, ноги несколько разведены, без подушки.

Перкуссия – легкими поколачиваниями кончиков пальцев. В правой подвздошной области при остром аппендиците – повышенная чувствительность.

Симптомы в пропедевтике органов пищеварительной системы.

1. Симптом рубашки – натягивается. Разгибающими движениями пальцев – снизу вверх справа и слева. При остром аппендиците – болезненность в правой подвздошной области.
2. Отсутствие печеночной тупости = наличие газа в брюшной полости (при прободении полого органа – 12-ти перстн кишки, желудка или толстой кишки.
3. Симптом Ровзинга. Правой рукой прижать сигмовидную кишку к гребню подвздошной кости. Левой рукой – толчкообразные движения в сторону слепой кишки. При наличии острого аппендицита – болезненность в подвздошной области от воздушного толчка, который проходит внутри кишки.
4. Симптом Ситковского. Усиление болезненности на левом боку. При наличии спаек в области червеобразного отростка – в правой подвздошной области тянущая боль.
5. Симптом Бартомье-Михельсона. Положение на левом боку. Усиление болезненности при пальпации червеобразного отростка. Симптом Ситковского и Бартомье-Михельсона характерны для острого аппендицита.
6. Симптом Щеткина-Блюмберга характерен для флегмонозной формы острого аппендицита. Болезненность при резком отпускании передней брюшной стенки (при наличии напряжения передней брюшной стенки). Если то же, но при мягком животе – симптом Куулинкампфа = гонококковый перитонит или наличие крови в брюшной полости.
7. Симптом Коупа – положительный при тазовом положении червеобразного отростка. Лежа на спине – правую ногу согнуть в суставе + ротировать бедро кнаружи. Болезненность в области запирательной мышцы.
8. Симптом Образцова – для ретроцекального расположения червеобразного отростка. Правую ногу поднять вверх и медленно опустить вниз. Усиление болезненности в правой поясничной области.
9. Холецистит – симптом Ортнера. Поколачивание по правой реберной дуге – болезненность в области печени. Симптом Кера – болезненность в точке желчного пузыря.
10. Острый панкреатит – болезненная резистентность в области левого подреберья. Симптом Воскресенского – отсутствие пульсации брюшной аорты при ее пальпации.
11. Тромбоз глубоких вен голени – пальцы ноги на себя – усиление болезненности в икроножной мышце (прощупать).